jest to pierwsze badanie oceniające wpływ programu kodeiny up na Dental opioid prescribing in Australia. Nastąpił znaczny wzrost dozowanego stosowania opioidów dentystycznych po up-scheduling kodeiny przy stosunkowo mniejszym wzroście populacji i liczby klinicystów. Zgodnie z oczekiwaniami było to znaczące dla kodeiny i kodeiny z paracetamolem, ale także oczywiste dla oksykodonu i tramadolu. Wzrost ten wystąpił pomimo Australijskich wytycznych terapeutycznych wskazujących, że opioidy nie powinny być stosowane w pierwszej linii w leczeniu bólu zęba17, a tramadol również nie jest zalecany17.
liczne badania potwierdziły, że NLPZ w monoterapii lub w skojarzeniu z paracetamolem są skuteczniejsze niż połączenia opioidów w leczeniu bólu zęba27 i jako takie opioidy nie są leczeniem pierwszego rzutu w aktualnych wytycznych Australijskich 17. Ponadto przeciwbólowe dawki kodeiny nie zapewniają dodatkowego uśmierzenia bólu w chirurgicznej ekstrakcji trzecich zębów trzonowych w porównaniu z paracetamolem i samym ibuprofenem28. Ponadto u pacjentów poddawanych ekstrakcji trzeciego zęba molowego, którzy otrzymywali opioidowe produkty złożone, stwierdzono znacznie więcej działań niepożądanych w porównaniu z pacjentami otrzymującymi nlpz27. Biorąc pod uwagę ograniczoną rolę opioidów w bólu zębów oraz fakt, że zdecydowana większość schorzeń stomatologicznych wymaga jedynie aktywnego leczenia, w przypadku gdy leki byłyby jedynie wspomagające17, teoretycznie przepisywanie opioidów w stomatologii nie powinno wzrastać w tempie większym niż zmiana populacji. Wcześniejsze badania podłużne dotyczące przepisywania opioidów dentystycznych w Australii wykazały wzrost stosowania opioidów11, ale nie wyjaśnia to znaczącego wzrostu po zwiększeniu dawki kodeiny. Około jeden na czterech dentystów w Australii (16-27%) preferuje stosowanie wyłącznie leków przeciwbólowych (paracetamol, paracetamol / kodeina, tramadol lub oksykodon)zamiast NSAIDs29. Australijscy dentyści zalecają tramadol, jeśli ich pacjent jest uczulony lub uważa kodeinę za nieskuteczną30, mimo że oba leki wymagają transformacji przez cytochrom P450 2D6 do aktywnych metabolitów. Farmakogenomiczna zmienność cytochromu P450 2D6 jest dobrze ustalona i dlatego pacjenci, którzy odziedziczyli dwa niefunkcjonalne allele tego enzymu, prawdopodobnie uznają oba leki za nieskuteczne. Ponadto Australijscy dentyści zidentyfikowali inne czynniki niekliniczne, takie jak presja pacjenta, strach przed procesem sądowym i pragnienie, aby pacjenci czuli się dobrze zarządzania30.
chociaż wzrost stosowania paracetamolu / kodeiny może być częściowo spowodowany zwiększonym harmonogramem kodeiny,duży wzrost sugeruje, że dentyści mogą również niewłaściwie przepisywać opioidy lub niektórzy ludzie mogą nabywać opioidy od dentystów za niewłaściwe używanie31. Analiza serii przypadków osób, które szukały pomocy w leczeniu uzależnienia od opioidów, wykazała, że wiele osób zainicjowało kodeinę w leczeniu bólów głowy i zębów.8 Poprzednie badanie przeprowadzone w Bostonie w USA wykazało, że jedna na osiem (12%) osób, które zgłosiły się do oddziału ratunkowego z bólem pleców, bólem zębów lub bólem głowy, starała się nabyć opioidowy narkotyk31. Wstępnie wypełniona recepta na opioidy, podawana przed ekstrakcją zębów mądrości, jest niezależnym czynnikiem ryzyka długotrwałego stosowania opioidów32. Dentystyczne recepty opioidowe mogą być związane z późniejszym nadużywaniem opioidów u młodzieży i młodych dorosłych33.
dentystyczne przepisywanie opioidów różni się znacznie w poszczególnych krajach. Podkreślając wyniki tej analizy dentystycznych wskaźników przepisywania opioidów, ostatnie badanie Suda et al. w 2016 r. porównano przepisywanie opioidów między USA a angielskimi dentystami34. Australijscy dentyści przepisują około cztery razy mniej niż w Stanach Zjednoczonych (35,4 recept na opiaty/1000 populacji USA w porównaniu do 8,6 recept na opiaty/1000 populacji Australii) i prawie pięć razy mniej niż w Stanach Zjednoczonych, gdy dostosowują się klinicystowie (58,2 recept na opiaty/Amerykański dentysta w porównaniu do 12.1 opioid prescriptions/Australian dentist) 34. Ponadto amerykańscy dentyści przepisują większy zakres opioidów i długo działających opioidów niż Australijscy dentyści34. Niezależnie od tej istotnej różnicy w stosunku do amerykańskich dentystów, Australijscy dentyści przepisują 21 razy więcej opioidów niż angielscy dentyści po dostosowaniu do populacji (0,5 recepty/1000 populacji angielskiej)i około dziesięć razy więcej w przypadku dostosowania przez klinicystów34. Ta ogromna różnica w wskaźnikach przepisywania leku występuje pomimo tego, że wszystkie trzy kraje wykazują podobny poziom zdrowia jamy ustnej, mierzony przez takie wskaźniki jak zbutwiałe, brakujące i wypełnione zęby oraz poziom edentulousness35. Suda et al. zauważono, że jedną z głównych różnic między praktykami przepisywania jest to, że angielscy dentyści są ograniczeni do przepisywania z receptorów leków; mogą przepisywać dihydrokodeinę tylko na NHS34. Niemniej jednak należy kwestionować tak uderzający kontrast, czy wynika to z samych praktyk przepisywania leków, czy też z zachowań związanych z poszukiwaniem opiatów w tych różnych krajach. Co więcej, może się okazać, że w Anglii istnieją znacznie wyższe poziomy stosowania opioidów, ponieważ leki te są łatwo dostępne bez recepty, a zatem ich stosowanie nie jest mierzalne.
ograniczenia tego badania polegają na tym, że australijskie dane PBS przechwytują tylko recepty na PBS i nie obejmują recept finansowanych ze środków prywatnych. Co więcej, nie będzie generowana recepta, gdy dentysta zarówno przepisał, jak i dostarczał lek bezpośrednio pacjentom. Oczekuje się, że te źródła recept będą stosunkowo niskie; dozowanie stomatologiczne jest rzadkie w Australii. Szczegółowe informacje na temat recept, takie jak dawka, częstotliwość i czas trwania leczenia, nie były dostępne, dlatego nie można było ocenić stosowności recept. Dane te nie są powiązane z danymi dotyczącymi zachorowalności lub śmiertelności, więc nie jest możliwe ustalenie związku między przepisywaniem opioidów dentystycznych a ich niewłaściwym stosowaniem. Niemniej jednak dane te pozwoliły na dokonanie porównań międzynarodowych i wykazały tendencje w zakresie przepisywania leku u większości populacji.
to badanie ma istotne konsekwencje dla zdrowia publicznego. Powinna ona zainicjować wezwanie do działania dla lekarzy dentystów dotyczące ich roli w odpowiedzialnym przepisywaniu opioidów, a także ponownej oceny zaleceń dotyczących opioidów w praktyce dentystycznej. Biorąc pod uwagę stwierdzone nadużywanie opioidów farmaceutycznych w Australii5 i innych krajach oraz związane z tym obciążenie dla zdrowia publicznego, dentyści powinni przepisywać opioidy tylko wtedy, gdy NLPZ i paracetamol nie są skuteczne lub nie mogą być tolerowane; powinni zapewnić istnienie prawdziwej potrzeby terapeutycznej. Dalsze wysiłki w zakresie edukacji mogą być ukierunkowane na właściwe stosowanie i ograniczenia opioidów w ogólnej praktyce stomatologicznej, a przyszłe badania mają na celu opracowanie strategii poprawy przepisywania opioidów dentystom na poziomie indywidualnym.
można wdrożyć strategie wczesnej identyfikacji osób, które są bardziej narażone na uzależnienie od opiatów. Osoby uzależnione od opioidów mają tendencję do współistnienia wcześniej istniejącego przewlekłego bólu i zaburzeń psychicznych8. W prospektywnym badaniu przeprowadzonym przez Krajowy Koronny System Informacyjny9 odnotowano wysokie wskaźniki współistniejącego wcześniej zdrowia psychicznego, zażywania substancji i przewlekłego bólu w przypadku tych zgonów z powodu toksyczności kodeiny. Biorąc pod uwagę, że głównym źródłem narkotyków do niewłaściwego stosowania są głównie pigułki pochodzące z legalnych recept, pozyskiwane za pośrednictwem sieci społecznych4, producenci mogliby rozważyć formułowanie opioidów w mniejszych opakowaniach, aby zmniejszyć liczbę pigułek pochodzących z recept.
innym środkiem wspomagającym przepisywanie leków podatnych na niewłaściwe użycie jest program Safe Script program36, który jest obowiązkowy w Australijskich Stanach Wiktoria i Tasmania od kwietnia 2020 r. Inicjatywa ta umożliwia lekarzom dostęp do monitorowania recept w czasie rzeczywistym dla wszystkich pacjentów, którzy nabywają leki podatne na niewłaściwe użycie od każdego lekarza i farmaceuty, aby pomóc w „zakupach u lekarza” i zapobiec zwiększonemu nabywaniu tych leków od wielu klinicystów. Inicjatywa jest wdrażana tylko w dwóch stanach Australii i obejmuje tylko lekarzy, pielęgniarki i farmaceutów. Biorąc pod uwagę znaczny wzrost stosowania kodeiny od czasu zmiany harmonogramu, w tym dentyści w programie pomogą im w podejmowaniu bardziej świadomych decyzji przy przepisywaniu leków uzależnionych osobom, które szukają opioidów do użytku pozamedycznego.