definicje zakażenia i choroby wirusem cytomegalii u biorców przeszczepu

Streszczenie

zakażenie i choroba wirusem cytomegalii (CMV) są ważnymi przyczynami zachorowalności i śmiertelności wśród biorców przeszczepu. W celu opracowania spójnego zgłaszania CMV w badaniach klinicznych opracowano i opublikowano definicje zakażenia i choroby CMV. Badanie to ma na celu aktualizację definicji CMV na podstawie najnowszych osiągnięć w dziedzinie technik diagnostycznych, a także dodanie do tych definicji pojęcia skutków pośrednich wywołanych przez CMV.

w ciągu ostatniej dekady osiągnięto znaczne postępy w leczeniu zakażenia i choroby wirusem cytomegalii (CMV). Postępy te były możliwe dzięki opracowaniu nowych technik diagnostycznych wykrywania wirusa oraz dzięki przeprowadzaniu prospektywnych badań klinicznych leków przeciwwirusowych. Na wczesnym etapie rozwoju tych osiągnięć było oczywiste, że warto byłoby użyć podobnych definicji ważnych pojęć w tych badaniach, aby umożliwić porównanie wyników z różnych badań. Dlatego też pierwszy zestaw definicji CMV został opracowany i opublikowany w ramach obrad IV Międzynarodowej Konferencji CMV w Paryżu w 1993 roku . Definicje te zostały zaktualizowane podczas V Międzynarodowej Konferencji CMV w Sztokholmie w 1995 r.i od tego czasu są wykorzystywane w wielu opublikowanych badaniach.

jednak od 1995 r. nastąpiło wiele nowych osiągnięć w dziedzinie technologii diagnostycznych i rozpoznano nowe koncepcje, takie jak pośrednie skutki CMV. W związku z tym celem niniejszego raportu jest aktualizacja i rozszerzenie opublikowanych definicji CMV, z uwzględnieniem aktualnej wiedzy. Definicje zostały opracowane przede wszystkim w celu zastosowania do biorców przeszczepu, ale mogą być również stosowane do innych osób z obniżoną odpornością. Zdajemy sobie sprawę, że definicje te są po części nieodpowiednie do stosowania w odniesieniu do pacjentów zakażonych HIV.

skutki bezpośrednie

zakażenie CMV

„zakażenie CMV” definiuje się jako izolację wirusa CMV lub wykrycie białek wirusowych lub kwasu nukleinowego w jakimkolwiek płynie ustrojowym lub próbce tkanki. Zaleca się dokładne opisanie zarówno źródła badanych próbek (np. osocza, surowicy, krwi pełnej, leukocytów krwi obwodowej, płynu mózgowo-rdzeniowego, moczu lub tkanki), jak i zastosowanej metody diagnostycznej.

wykrywanie CMV we krwi

zaleca się kilka szczegółowych definicji wykrywania CMV we krwi.

wiremia. „Viremia” jest definiowana jako izolacja CMV przez hodowlę, która polega na zastosowaniu technik standardowych lub powłokowych.

Antygenemia. „Antygenemię” definiuje się jako wykrywanie CMV pp65 w leukocytach.

DNAemia. „DNAemia” jest definiowana jako wykrywanie DNA w próbkach osocza, krwi pełnej i izolowanych leukocytów krwi obwodowej lub w próbkach krwi białawej. Istnieje kilka technik dostępnych do wykrywania DNAemia, w tym technik opartych na PCR, przechwytywania hybrydowego i analizy DNA o rozgałęzionych łańcuchach. Testy mogą być jakościowe lub ilościowe. W przypadku badań ilościowych należy określić technikę stosowaną do oznaczania ilościowego. Zaleca się stosowanie prawdziwych technik ilościowych, a nie semiquantitative do pomiaru obciążenia wirusem.

RNAemia. „RNAemia” jest definiowana jako wykrywanie RNA (np. poprzez amplifikację sekwencji kwasu nukleinowego lub niekomercyjną odwrotną transkryptazę—PCR) w próbkach osocza, krwi pełnej lub izolowanych leukocytów krwi obwodowej lub w próbkach otoczki.

pierwotne zakażenie CMV

„pierwotne zakażenie CMV” definiuje się jako wykrycie zakażenia CMV u osoby, u której stwierdzono wcześniej seronegatywność CMV. Pojawienie się swoistych przeciwciał de novo u seronegatywnego pacjenta może być również dopuszczalne w diagnostyce CMV, pod warunkiem że można wykluczyć bierne przenoszenie przeciwciał przez immunoglobulinę lub produkty krwiopochodne.

nawracające zakażenie

„nawracające zakażenie” definiuje się jako nowe wykrycie zakażenia CMV u pacjenta, u którego wcześniej udokumentowano zakażenie i u którego nie wykryto wirusa przez co najmniej 4 tygodnie podczas aktywnego nadzoru. Nawracające zakażenie może wynikać z reaktywacji wirusa utajonego (endogennego) lub reinfekcji (egzogennego).

„Reinfekcja” jest definiowana jako wykrycie szczepu CMV, który różni się od szczepu, który był przyczyną pierwotnego zakażenia pacjenta. W przypadkach, w których zakażenie może być wykazane przy dwóch różnych okazjach, reinfekcja może być udokumentowana przez sekwencjonowanie określonych regionów genomu wirusa lub przez zastosowanie różnych technik molekularnych, które badają geny znane jako polimorficzne. Reinfekcja jest diagnozowana, jeśli 2 szczepy są różne. Reinfekcji można również wywnioskować, jeśli pacjent rozwija nowe odpowiedzi immunologiczne na epitopy znane jako polimorficzne; należy jednak wykluczyć interferencję biernego przeciwciała.

Reaktywacja. Reaktywacja zakłada się, jeśli 2 szczepy okaże się nie do odróżnienia albo przez sekwencjonowanie określonych regionów genomu wirusa lub przy użyciu różnych technik molekularnych, które badają geny znane jako polimorficzne.

CMV End-Organ Disease

Ogólny problem polega na tym, jak zgłaszać copathogens razem z CMV. Względne znaczenie każdego patogenu jest często trudne do oceny, dlatego ważne jest, aby obecność kopatogenów była wyraźnie opisana.

„Zapalenie płuc wywołane przez CMV” jest definiowane przez obecność przedmiotowych i (lub) objawów choroby płuc w połączeniu z wykrywaniem CMV w płynie płuczącym oskrzelowo-płucnym lub próbkach tkanki płucnej. Wykrywanie CMV powinno być wykonywane poprzez izolację wirusa, badanie histopatologiczne, analizę immunohistochemiczną lub hybrydyzację in situ. Wykrywanie CMV przez samą PCR może być zbyt wrażliwe do rozpoznania zapalenia płuc wywołanego przez CMV i dlatego jest niewystarczające do tego celu. Obecność kopatogenów grzybiczych, takich jak gatunki Aspergillus, wraz z objawami radiologicznymi typowymi dla Aspergillus pneumonia (np., znak halo lub znak półksiężyca) wskazuje na grzybicze zapalenie płuc, a nie CMV zapalenie płuc.

choroby przewodu pokarmowego. „Choroba żołądkowo-jelitowa CMV” jest definiowana przez identyfikację kombinacji objawów klinicznych z górnego lub dolnego przewodu pokarmowego, wyniki makroskopowych zmian na błonach śluzowych w endoskopii i wykazanie zakażenia CMV (poprzez posiew, badanie histopatologiczne, analizę immunohistochemiczną lub hybrydyzację in situ) w próbce biopsji przewodu pokarmowego. Wykrywanie CMV przez samą PCR jest niewystarczające do rozpoznania choroby przewodu pokarmowego wywołanej przez CMV. U pacjentów z chorobą CMV, która obejmuje przewód pokarmowy, zwykle występują nieprawidłowości błony śluzowej, które mogą być widoczne przez endoskopistę, ale pojawienie się niektórych z tych zmian jest subtelne. Spektrum zmian endoskopowych jest zmienne i waha się od niejednorodnego rumienia, wysięków i mikroerozyjonów do rozproszonej obrzękowej błony śluzowej, do wielu nadżerek śluzowych, do głębokich owrzodzeń i rzekomych. Wydajność diagnostyczna CMV jest wyższa, gdy nieprawidłowości błony śluzowej są ukierunkowane na badania. Jeśli CMV zostanie wykryty w normalnej błonie śluzowej w pobliżu zmiany zgodnej z tymi typowymi dla zakażenia CMV, może to zostać uznane za chorobę przewodu pokarmowego CMV.

„Wirusowe zapalenie wątroby typu CMV” definiuje się na podstawie stwierdzeń podwyższonego stężenia bilirubiny i (lub) enzymów podczas badań czynnościowych wątroby, braku jakiejkolwiek innej udokumentowanej przyczyny zapalenia wątroby oraz wykrycia zakażenia CMV (poprzez posiew, badania psychopatologiczne, analizę immunohistochemiczną lub hybrydyzację in situ) w próbce biopsji wątroby. Wykrywanie CMV przez samą PCR jest niewystarczające do rozpoznania wirusowego zapalenia wątroby typu CMV, ponieważ może oznaczać obecność przejściowej wiremii. Konieczne jest udokumentowanie CMV (tj. poprzez analizę immunohistochemiczną) w tkance wątroby. Inne patogeny, takie jak wirus zapalenia wątroby typu C, mogą być obecne bez wykluczania rozpoznania zapalenia wątroby typu CMV.

choroba OUN. „Choroba OUN” jest definiowana przez identyfikację objawów OUN wraz z wykrywaniem CMV w próbkach płynu mózgowo-rdzeniowego, przez hodowlę lub PCR, lub w próbkach biopsji mózgu, przez hodowlę, badania histopatologiczne, analizę immunohistochemiczną lub hybrydyzację in situ.

Zmiany typowe dla zapalenia siatkówki CMV muszą zostać potwierdzone przez okulistę.

zapalenie nerek. „CMV nephritis” można zdefiniować poprzez wykrycie zakażenia CMV (poprzez posiew, analizę immunohistochemiczną lub hybrydyzację in situ) wraz z identyfikacją cech histologicznych zakażenia CMV w materiale biopsyjnym nerki uzyskanym od pacjenta z dysfunkcją nerek. Wykrywanie CMV przez samą PCR jest niewystarczające do rozpoznania CMV zapalenia nerek. Ponadto wykrywanie CMV w moczu pacjenta z zaburzeniami czynności nerek nie spełnia definicji CMV zapalenia nerek.

zapalenie pęcherza moczowego. „CMV zapalenie pęcherza moczowego” definiuje się poprzez wykrycie zakażenia CMV (poprzez hodowlę, analizę immunohistochemiczną lub hybrydyzację in situ) wraz z identyfikacją konwencjonalnych cech histologicznych zakażenia CMV w próbce biopsji pęcherza moczowego uzyskanej od pacjenta z zapaleniem pęcherza moczowego. Wykrycie CMV przez PCR jest niewystarczające do rozpoznania CMV zapalenia pęcherza moczowego. Ponadto wykrywanie CMV w moczu w połączeniu z identyfikacją objawów nie spełnia definicji CMV zapalenia pęcherza moczowego.

„CMV myocarditis” jest zdefiniowany przez wykrycie zakażenia CMV (przez kulturę, analizę immunohistochemiczną lub hybrydyzację in situ) wraz z identyfikacją konwencjonalnych cech histologicznych zakażenia CMV w próbce biopsji serca uzyskanej od pacjenta z zapaleniem mięśnia sercowego. Wykrycie CMV przez PCR jest niewystarczające do rozpoznania CMV zapalenia mięśnia sercowego.

Definicja CMV zapalenia trzustki wymaga wykrycia zakażenia CMV (poprzez hodowlę, analizę immunohistochemiczną lub hybrydyzację in situ) wraz z identyfikacją konwencjonalnych cech histologicznych zakażenia CMV w próbce pobranej z biopsji trzustki od pacjenta z zapaleniem trzustki. Wykrywanie CMV przez samą PCR jest niewystarczające do rozpoznania CMV zapalenia trzustki.

Pozostałe kategorie chorób. CMV może również powodować choroby w innych narządach, a definicje tych dodatkowych kategorii chorób obejmują obecność zgodnych objawów przedmiotowych i podmiotowych oraz udokumentowanie CMV poprzez biopsję (samo wykrycie CMV przez PCR jest niewystarczające), z wyłączeniem innych istotnych przyczyn.

zespół CMV. Należy unikać określenia „zespół CMV”. Chociaż uznaje się, że CMV może powodować połączenie gorączki i supresji szpiku kostnego, które jest zwykle używane do określenia jednostki chorobowej, te same objawy mogą mieć kilka innych różnych przyczyn u biorców przeszczepów komórek macierzystych, w tym takie infekcje wirusowe jak ludzki herpeswirus 6 (HHV-6), prawdopodobnie ludzki herpeswirus 7 i adenowirus. Leki przeciwwirusowe mogą mieć pewien wpływ na te wirusy, utrudniając interpretację przyczynowości. Tak więc, jeśli termin „zespół CMV” ma być użyty, musi być użyty tylko po przeprowadzeniu badań na obecność HHV-6, co najmniej.

u biorców narządów stałych zespół CMV jest lepiej zdefiniowany. Obecnie minimalne wymagania dla jego definicji to udokumentowana obecność gorączki (temperatura >38°C) przez co najmniej 2 dni w ciągu 4 dni, obecność neutropenii lub małopłytkowości oraz wykrycie CMV we krwi. Ważne jest, aby przypadki zespołu CMV były odróżniane od przypadków choroby narządu końcowego, gdy zgłaszane są badania.

niewydolność przeszczepu związana z CMV. Kilka publikacji sugerowało, że CMV może wywoływać niepowodzenie przeszczepu po przeszczepieniu komórek macierzystych. Trudno jest zdefiniować niewydolność przeszczepu związaną z CMV, ponieważ istnieje kilka innych możliwych przyczyn niepowodzenia przeszczepu, w tym odrzucenie przeszczepu, nawrót choroby hematologicznej, toksyczność leku i zakażenie innymi wirusami (np. HHV-6, wirus Epsteina-Barr i parwowirus). Jeśli ma być stosowany termin „niewydolność przeszczepu związana z CMV”, minimalne wymagania dla jego definicji to ciężka pancytopenia, niedorozwój szpiku kostnego, wykrycie CMV (przez hodowlę) w szpiku kostnym wraz z wykluczeniem odrzucenia przeszczepu, nawrót choroby (określony za pomocą odpowiednich technik) i HHV-6.

perspektywy na przyszłość

kilka nowych technik diagnostycznych jest w fazie rozwoju, z których najważniejsze są techniki oceny obciążenia wirusem. Techniki te mogą być również wykorzystane do zdefiniowania choroby narządu końcowego, ale nie mogą być wprowadzone do dokumentu dotyczącego definicji, dopóki nie zostaną przeprowadzone starannie przeprowadzone prospektywne badania kliniczne w celu porównania wyników pomiarów obciążenia wirusem u pacjentów z chorobą CMV (zgodnie z aktualnymi definicjami) z wynikami u pacjentów bez choroby CMV.

skutki pośrednie

oprócz bezpośredniego powodowania chorób narządu końcowego, CMV jest statystycznie związane z odrzuceniem przeszczepu, przyspieszoną miażdżycą i nadkażeniem grzybiczym lub bakteryjnym, które łącznie są znane jako” skutki pośrednie ” CMV . Zakażenie CMV powinno być udokumentowane wcześniej niż przypuszcza się, że efekt pośredni związany jest z CMV. Dowody na powiązanie CMV z tymi schorzeniami opierają się na ustaleniach epidemiologicznych, które wskazują na zwiększone ryzyko pośrednich skutków wywołanych przez CMV u pacjentów już zakażonych CMV. Inne dowody opierają się na stwierdzeniach zmniejszonej częstości występowania pośrednich efektów podczas badań terapii przeciwwirusowej. Dowody te zostaną poddane krótkiemu przeglądowi wraz z postulowanymi mechanizmami.

ostre odrzucanie przeszczepu

dowody z kilku badań kohortowych wskazują, że zakażenie CMV wiąże się ze zwiększonym ryzykiem ostrego odrzucania przeszczepu. Wykazano to u biorców przeszczepów serca , płuc , nerek i wątroby.

w randomizowanym, podwójnie zaślepionym, kontrolowanym placebo badaniu, walacyklowir znacząco zmniejszał odrzucanie potwierdzone biopsją u pacjentów po przeszczepieniu D+R-(CMV-dawca seropozytywny/CMV-biorca seronegatywny). Krzywe Kaplana-Meiera przedstawione w badaniu Lowance et al. należy podać oszacowanie czasu odrzucenia przeszczepu wywołanego CMV zapobieganego profilaktycznie.

przeszczep miażdżyca tętnic

po przeszczepieniu serca zakażenie CMV wiązało się z większą częstością i nasileniem miażdżycy tętnic wieńcowych oraz wyższym wskaźnikiem utraty przeszczepu u seropozytywnych pacjentów po przeszczepieniu serca z CMV . W modelu szczura zakażenie CMV przyspieszyło miażdżycę tętnic allogenicznych serca . Temu działaniu można zapobiec poprzez profilaktyczne podawanie gancyklowiru . Analiza post hoc badania, które wykazało, że profilaktyczne podawanie gancyklowiru po przeszczepieniu serca hamowało chorobę CMV, donosiło ,że lek ten zmniejsza również częstość występowania miażdżycy. Ponieważ ryzyko rozwoju miażdżycy po transplantacji jest zmniejszone przez stosowanie blokerów kanału wapniowego, pacjenci byli stratyfikowani zgodnie ze stosowaniem tych leków. W porównaniu z grupą otrzymującą gancyklowir i placebo zaobserwowano istotną różnicę w częstości występowania miażdżycy u pacjentów, którzy nie przyjmowali blokerów kanału wapniowego, ale nie stwierdzono żadnej różnicy u pacjentów przyjmujących blokery kanału wapniowego.

CMV infekuje i zmienia wzrost komórek mięśni gładkich naczyń poprzez hamowanie supresora nowotworowego p53 . Utrata aktywności p53 może ułatwić proliferację mięśni gładkich, a tym samym zwiększyć grubość błony wewnętrznej. Gen CMV US 28 jest receptorem chemokin, który powoduje chemotaksję w kierunku miejsca zapalenia, gdy jest transfekowany do komórek mięśni gładkich . Zakażenie CMV może również indukować wewnątrzkomórkowe reaktywne formy tlenu w naczyniowych komórkach mięśni gładkich, a następnie może je wykorzystać do ułatwienia ekspresji i replikacji własnego genu poprzez aktywację NF-kB . CMV może wywierać działanie prokoagulacyjne poprzez ekspresję glikoprotein na powierzchni zakażonych komórek śródbłonka, zwiększając w ten sposób przyleganie polimorfonukleinowych leukocytów .

zakażenia wtórne

seropozytywność CMV jest czynnikiem ryzyka inwazyjnego zakażenia grzybiczego u biorców przeszczepów szpiku kostnego i wątroby . U biorców przeszczepu serca podawanie profilaktycznego gancyklowiru może zmniejszyć częstość występowania zakażeń grzybiczych . Duże randomizowane, podwójnie zaślepione, kontrolowane badanie, w którym brali udział biorcy przeszczepu nerki, wykazało, że walacyklowir może znacznie zmniejszyć częstość zakażeń innymi niż herpeswirusy w grupie D+R. Wtórne zakażenia mogą rozwijać się poprzez różne mechanizmy; na przykład CMV może zaburzać powierzchnie błon śluzowych, predysponując pacjenta do nadkażenia lub może powodować zmiany w odporności humoralnej i komórkowej.

dane przedstawione we wszystkich badaniach cytowanych w sekcji efekty pośrednie silnie sugerują, że pośrednie skutki CMV u biorców przeszczepu są rzeczywiste i ważne, a także sugerują, że przyszłe badania leków przeciwwirusowych powinny być zaprojektowane tak, aby obejmowały wystarczająco duże populacje badawcze i dobrze zdefiniowane punkty końcowe, aby można było właściwie ocenić te efekty.