Definicja i klasyfikacja wstrząsu

ten rozdział odpowiada sekcji G6 (v) podstawowego programu nauczania CICM 2017, która oczekuje, że kandydat do egzaminu „opisze klasyfikację wstrząsu”. Na egzaminach pojawiła się tylko raz, w pytaniu 13 z pierwszej pracy z 2019 roku, gdzie kandydaci zostali poproszeni o „sklasyfikowanie szoku krążenia i podanie przykładów” dla 40% ocen. Reszta pytania, podobnie jak reszta tego rozdziału, była poświęcona omówieniu reakcji układu sercowo-naczyniowego na różne stany wstrząsu. Sądząc po przepustce (83%), dla zdecydowanej większości uczestników intensywnej terapii ten temat jest drogi i znajomy.

w podsumowaniu:

aby uzyskać najlepszą nowoczesną klasyfikację wstrząsów, należy zapoznać się z artykułem 2018 autorstwa Standl et al. Jednak realistycznie prawie każdy zasób byłby odpowiedni. Definicja i klasyfikacja szoku są na tyle mało kontrowersyjne, że niemal każdy autor wydaje się publikować te same informacje.

definicja wstrząsu

wstrząs jest zaskakująco trudny do zdefiniowania. Po osaczeniu większość ludzi albo stworzy definicję, która koncentruje się na objawach klinicznych (np. niedociśnienie) lub na jakąś niewydolność krążenia (np. słaba perfuzja tkanek). Jeśli klinicysta, którego przyparłeś, ma poetyckie wygięcie, mogą wyjść z czymś w rodzaju „chwilowej przerwy w akcie śmierci”, czyli jak J.C Warren opisał go w 1895 roku, albo „the rude unhinging of the machinery of life”, według Samuela Grossa (1872).

sytuacji nie pomaga fakt, że słowo „szok” jest używane poza jego normalnym znaczeniem świeckim. Dość często, gdy spojrzysz na to, mówi się, że termin pochodzi od francuskiego choc, lub choquer – przez bezpośrednie tłumaczenie, „do starcia w bitwie”, czasownik, który opisuje spotkanie dwóch wojowników w gwałtownym konflikcie. Określenie to przypisuje się Henri Francois Le Dran (1685 – 1770), francuskiemu chirurgowi z dużym doświadczeniem wojskowym. Ominęły go Wojny napoleońskie o około 100 lat, ale w XVIII wieku Francja była zaangażowana w działania na tyle, że miał dużo podłoża do praktyki. Opisał swoje doświadczenia w obszernym traktacie (1743), który nakreślił Postępowanie w przypadku obrażeń od pocisków, a książka ta została przetłumaczona na język angielski przez Johna Clarke ’ a, który jest często obwiniany za transliterację „choc” na „shock”. W rzeczywistości, jak zauważa Millham (2010), nigdy nie zrobił czegoś takiego. Terminy choc lub choquer w rzeczywistości nigdy nie były używane w oryginalnej pracy Le Dran. Gdzie” szok „pojawia się w tłumaczeniu Clarke’ a, jest używany do tłumaczenia słów saisissement, zamieszanie i Zamach stanu; Le Dran odnosił się do swojej obserwacji, że trauma i utrata krwi były związane z pewnym niespokojnym pobudzeniem (zamieszanie) lub oszołomieniem (saisissement), które zinterpretował jako zjawiska neurologiczne lub psychologiczne.

Literatura zazwyczaj zakłada, że termin ten był pierwotnie stosowany do opisania systemowych skutków urazu Regionalnego, który był tak gwałtowny i podobny do wojny, że jego konsekwencje były ustrojowe:

„…pocisk, czy jakiekolwiek to ciało, rzucone prochem nabiera tak szybkiej siły, że cała zwierzęca Maszyna uczestniczy mniej więcej w wstrząsie i poruszeniu, które jest przekazywane części, w momencie jej uderzenia”

efektem tego rodzaju urazu wojskowego było „ujęcie całego zwierzęcia od momentu otrzymania rany”. Recenzenci z epoki nowożytnej traktowali to jako opis ogólnoustrojowego wpływu na narządy i tkanki, podczas gdy wydaje się, że Le Dran odnosił się głównie do stanu głębokiego bezradnego niezrozumienia, które byłoby całkowicie zrozumiałe dla każdego młodego człowieka, którego ręka została właśnie zdmuchnięta przez ogień armatni. W swojej obronie opisał również odkrycia fizjologiczne; na przykład jego traktat ma nagłówki rozdziałów, które opisują kliniczne cechy wstrząsu krwotocznego („niepokój i Inquietude”, „niewytłumaczalna i paląca susza”, „drgawki i kołatanie serca” itp.). Oczywiście wszelkiego rodzaju wcześniejszych autorów(np. Galen) opisał przerażające obrażenia, ale żaden nie osiągnął takiej samej długości, opisując ich działanie systemowe, skupiając się zamiast tego na anatomii i praktycznym zarządzaniu.

na tym etapie czytelnik prawdopodobnie będzie miał pretensje do marnowania czasu, więc bez dalszych ceregieli powinniśmy szybko przejść do jakiejś pragmatycznej nowoczesnej definicji. Najpowszechniej akceptowana wersja pochodzi prawdopodobnie z Międzynarodowej Konferencji Konsensusowej z 2006 roku (Antonelli et al, 2007). Tam „jury” złożone z przedstawicieli pięciu towarzystw opieki krytycznej zebrało się w paryskim pokoju hotelowym, aby

„zagrażające życiu, uogólnione zaburzenia dystrybucji krwi, skutkujące brakiem dostarczania i / lub wykorzystania odpowiednich ilości tlenu, prowadzące do dysoksji tkankowej”

to, a w szczególności fragment o niedostarczaniu i / lub wykorzystaniu odpowiednich ilości tlenu, jest szeroko rozpowszechniony w literaturze i prawdopodobnie zostanie zaakceptowany przez najbardziej wybrednych egzaminatorów.

Systemy klasyfikacyjne opisujące szok

naukowy purysta prosiłby o system wywodzący się z definicji. A ponieważ definicja brzmi „brak dostarczania i / lub wykorzystania tlenu”, wydaje się, że łatwo byłoby go rozebrać na części w systemie klasyfikacji. Na przykład, znamy wszystkie czynniki determinujące transport tlenu; dlaczego by ich nie podłączyć? Realistycznie, tak-możesz to zrobić – ale kończysz z systemem, który tak naprawdę nie pomaga Ci klinicznie, i który kładzie nacisk na rzadkie i dziwne przyczyny szoku, podczas gdy wspólne przyczyny dzielą się na małą garść kategorii. Obserwuj:

brak wykorzystania dostępnego tlenu

• brak fosforylacji oksydacyjnej, np. toksyczność cyjanków
• dysfunkcja mitochondriów, np. wstrząs septyczny

brak dostarczenia wystarczającej ilości tlenu

• zwiększone zapotrzebowanie na tlen
  • zwiększone zapotrzebowanie metaboliczne (np. nadczynność tarczycy, hipertermia)
  • nadczynność tarczycy
• niewystarczająca zdolność przenoszenia tlenu we krwi
  • niewystarczające stężenie hemoglobiny (np.
  • niewystarczająca ilość dostępnego tlenu (niedotlenienie)
  • zmieniona interakcja tlen-hemoglobina (np. carbon dioxide toxicity)
• Inadequate cardiac output
  • Inadequate heart rate
    • Bradycardia
  • Inadequate stroke volume
    • Inadequate preload
      • Low circulating volume (haemorrhage, dehydration)
      • Maldistributed circulating volume (neurogenic shock, anaphylaxis, sepsis, vasoplegia following bypass)
      • Atrial fibrillation (lost atrial kick)
      • Tachycardia with inadequate diastolic filling
      • Obstruction to venous return (tension pneumothorax, cardiac tamponade)
    • nadmierne obciążenie wtórne
      • zwężenie lub niedomykanie aorty
    • niewystarczająca kurczliwość komór (np. zawał mięśnia sercowego, arytmia komorowa)

jak widać, anafilaksja posocznica i wstrząs neurogenny wszystko kończy się zgrupowane gdzieś wokół kategorii” preload”, podczas gdy toksyczność cyjanków i nadczynność tarczycy cieszą się pozycją niezasłużonej Eminencji. Tak więc tego rodzaju system nie jest powszechnie akceptowany z wielu powodów. Zamiast tego naukowcy medyczni jako społeczność zgodzili się klasyfikować szok zgodnie z kombinacją kryteriów klinicznych i biologicznych, zachowując tylko Kategorie, które pomagają opisać etiologię i sugerują leczenie. Thal & Kinney (1967) wydaje się być pierwszym, który wyartykułował ten rodzaj systemu, „aby podkreślić nie tylko czynniki inicjujące, ale także pierwotny deficyt fizjologiczny”. Najlepsza jego wersja znajduje się w Standl et al (2019) i jest reprodukowana poniżej z minimalną modyfikacją.

• Hypovolemic
  • Haemorrhage
  • Water loss (eg. dehydration)
  • Fluid shift
• Cardiogenic
  • Cardiomyopathy
  • Arrhythmia
  • Mechanical failure (eg. awaria tamponady lub zaworu)
• • septyczne / zapalne naczynioplegia
  • anafilaksja
  • wstrząs neurogenny
• obturacyjna
  • tamponada serca
  • odma opłucnowa
  • zatorowość płucna
• cytotoksyczne
  • toksyczność mitochondrialna

system ten jest niedoskonały, ale powszechnie akceptowany i prawdopodobnie zdobywa punkty. Wielu autorów dodało również wstrząs cytotoksyczny, choć jego włączenie jest kwestionowane wśród wstrząsów, ponieważ nie jest zjawiskiem krążenia. Inną Wadą tej struktury klasyfikacji jest brak uwzględnienia stanów, w których dostarczanie tlenu jest niewystarczające tylko dlatego, że zużycie tlenu jest nienaturalnie zwiększone, takie jak stan hipertermii złośliwej. Większość rozsądnych ludzi zgodzi się, że te obawy są obsesyjnie nitpicking. Jako odpowiedź kolegium na pytanie 13 z pierwszego artykułu z 2019 r.,

odpowiedzi sercowo-naczyniowe na wstrząs

charakter odpowiedzi sercowo-naczyniowej na dany stan wstrząsu będzie na ogół zależał od tego, jaki to jest stan wstrząsu, co sprawia, że trudno jest odpowiedzieć na to pytanie. Pytanie 13 z pierwszego artykułu z 2019 roku przypisało 60% całkowitych ocen „zarysowaniu odpowiedzi sercowo-naczyniowych”. Ponieważ komentarze egzaminatorów to dosłownie dwie linijki, trudno uzyskać szczegółowe wrażenie, czego dokładnie chcieli, ale wydaje się, że”sensor, integrator, mechanizmy efektorowe były konieczne, aby zdać”. Z braku lepszego pomysłu, zawartość rozdziału odruchy sercowe została zremiksowana z najlepszym rozdziałem neurohormonalnej kontroli krążenia, aby stworzyć tę sformatowaną tabelę:

stymulator	Czujnik	Integrator	Mechanizm Efektorowy
	baroreceptory		układ nerwowy współczulny(zwężenie naczyń krwionośnych i zwiększenie pojemności minutowej serca; redystrybucja przepływu krwi z dala od krążenia i skóry) aktywacja RAAS (zwiększenie stężenia angiotensyny; zwężenie naczyń)
zmniejszenie VO2	chemoreceptory łuku aorty	jądro przewodu samotnego
zmniejszenie objętości krążenia	przedsionek (miocyty przedsionkowe)		zmniejszone uwalnianie przedsionkowego peptydu natriuretycznego
	baroreceptory		zwiększone uwalnianie wazopresyny; retencja wody
	komórki aparatu przykłębuszkowego nerek		zwiększone uwalnianie reniny; Aktywacja RAAS; uwalnianie aldosteronu; zatrzymanie soli
nieodpowiednia perfuzja tkanki	naczyniowe mięśnie gładkie i śródbłonek		Autoregulacyjne rozszerzenie naczyń (miogenne, metaboliczne i pośredniczone przez śródbłonkowe mediatory naczyniowe, takie jak tlenek azotu)