wykrywanie sieci Chiari u pacjentów, aby uniknąć powikłań proceduralnych
Sabrina Arsheda, C, Mohamed M. Osmana, Shilpi Singha, John Webbb, Mark Niemieraa, Shuvendu Sena, Abdulla Yousifa
aRaritan Bay Centrum Medyczne, Perth Amboy, NJ, USA
Bross Medical University, Miramar, FL, USA
Autor odpowiedzi: Sabrina Arshed, Raritan Bay Medical Center, Perth Amboy, NJ, USA
rękopis przyjęty do publikacji 29 stycznia 2016
krótki tytuł: wykrywanie sieci Chiari
doi: http://dx.doi.org/10.14740/jmc2424w
- Streszczenie
- wprowadzenie
- opis przypadku
- dyskusja
| Streszczenie | ▴Top |
sieci Chiari są pozostałościami struktur embriologicznych, których niekompletna inwolucja tworzy błonę przypominającą sieć w prawym przedsionku. Po odkryciu ma zwykle niewielkie znaczenie kliniczne i występuje u 2-10% populacji. Niemniej jednak istnieją doniesienia o przypadkach tej formacji mających związek z arytmią przedsionków, powstawaniem skrzepliny, rozwojem guza, niedomykalnością trójdzielną, zatorem i uwięzieniem/splątaniem cewnika podczas zabiegów inwazyjnych. Przedstawiamy przypadek pacjenta z przypadkowym stwierdzeniem sieci Chiari na echokardiografii i omawiamy znaczenie wykrywania tych formacji przed niektórymi zabiegami kardiologicznymi.
słowa kluczowe: Kardiologia; procedury; sieć Chiari; Cewnikowanie; echokardiografia; powikłania
| wprowadzenie | Top Do góry |
sieć Chiari jest rzadkością, ale może odgrywać znaczącą rolę w przypadkach, które wymagają wtargnięcia do prawego przedsionka. Ocena prawidłowych struktur i wykluczenie nieprawidłowych wyników mają kluczowe znaczenie przed zabiegami wewnątrzsercowymi. Echokardiograficznie, formacja sieci Chiari pojawia się powszechnie jako wysoce mobilna struktura przypominająca bicz w prawym przedsionku, co łatwo można pomylić z tworzeniem się skrzepliny lub roślinnością zastawkową. Wykazano, że trójwymiarowe echo śródstopia ma zwiększoną rolę w różnicowaniu tych wyników.
splątanie cewników w sieci Chiari jest poważnym problemem i może zwiększyć złożoność procedur. Potencjalne konsekwencje obejmują zerwanie struktury sieciopodobnej inicjując zator lub wypadanie struktury do zastawki trójdzielnej powodując niedomykalność. Miejscowe znieczulenie i otarcie przez wprowadzenie cewnika może prowadzić do zwiększonego ryzyka powstania skrzepliny lub zmiany aktywności elektrycznej prowadzącej do zaburzeń rytmu serca. Cewniki, przewody prowadzące i przewody rozrusznika serca mogą uszkodzić lub zaplątać się zarówno w zidentyfikowanej, jak i niezidentyfikowanej sieci Chiari. Odkrycie istnienia tej nieprawidłowej struktury przed zabiegiem może zmienić przebieg diagnostyki lub leczenia i pozwala zespołowi medycznemu na podwyższone poczucie świadomości podczas każdej procedury.
| opis przypadku | ▴do góry |
92-letnia kobieta została przyjęta do szpitala z powodu zastoinowej niewydolności serca. W przeszłości miała cukrzycę typu II, nadciśnienie tętnicze, chorobę wieńcową z umieszczeniem stentu, chorobę naczyń obwodowych z embolektomią tętnicy udowej, historię DVT, umieszczenie rozrusznika serca, migotanie przedsionków, drgawki i otępienie. Po wstępnym badaniu jej ciśnienie krwi wynosiło 116/60 mm Hg, tętno 90 i nieregularne, oddychanie 16, saturacja O2 95% po 2 L kaniuli nosowej i nie było gorączki.
echokardiogram wykazał nieprawidłową strukturę przypominającą bicz w prawym przedsionku zgodną z siecią Chiariego (rys. 1). Dodatkowe wyniki echo były lekko zwapniony zastawki aortalnej z niedomykalnością, umiarkowany przerost lewej komory z łagodnym rozszerzeniem, dwudzielne zwapnienie, pogrubienie, i łagodny niedomykalność. Obserwowano również umiarkowane do ciężkiego niedomykanie zastawki trójdzielnej oraz ciężkie nadciśnienie płucne, które oceniano na > 60 mm Hg. Ponieważ ten pacjent został zidentyfikowany jako kandydat do cewnikowania serca (prawo i lewo), zostaliśmy następnie zmuszeni do poinformowania zespołu Kardiologicznego o znaczącej obecności sieci.
 kliknij na duży obrazek |
Rysunek 1. Obraz echokardiograficzny prawego przedsionka, wykazujący sieć Chiari jako dolny cień echogeniczny, a także przewód stymulujący jest również pokazany na górze. |
| dyskusja | ▴Top |
w tygodniu 3 – 8 rozwoju embriologicznego, zatok żylnych i przedsionka przechodzą mnóstwo zmian z ewentualnym inwolucji jednej strony komunikującej zatok żylnych . Jednak, jak po raz pierwszy opisał patolog Hans Chiari w 1897, pozostałość tej zatoki venosus może utrzymywać się w prawym przedsionku . Jego konfiguracja i rozmiar mogą się różnić, a najbardziej opisanym układem jest struktura podobna do sieci (rys. 2). Częstość występowania tej nieprawidłowości została zgłoszona od 2% do nawet 10% w różnych badaniach i zwykle jest stwierdzana przypadkowo .
 kliknij na duży obrazek |
Rysunek 2. Obraz patologii brutto sieci Chiari, zbliżenie zatok wieńcowych z fenestrae w zastawce. Zdjęcie dzięki uprzejmości profesora Petera Andersona DVM PhD i opublikowane za zgodą © PEIR, University of Alabama at Birmingham, Department of Pathology. |
kilka badań postulowało, że ta fenestrowana siatka może działać jako filtr do tworzenia skrzepliny wchodzącej do prawego przedsionka . Jednak inne badania wykazały uwięzione skrzepy tworzące kompleks w sieci Chiariego, który może być oporny na leczenie trombolityczne . Ponadto dalsze badania sugerowały, że sieć formacji może faktycznie zachęcać do tworzenia nowych skrzeplin . Do tej pory nie ma wskazań chirurgicznych do usunięcia bezobjawowej sieci Chiari.
poprzednie przypadki opisywały masywny skrzeplinę prawego przedsionka utworzoną na sieci Chiari, co prowadziło do przerywanej niedrożności trójdzielnej . W jednym z raportów skrzeplina powstała po zastosowaniu cewnika Hickmana do podawania chemioterapii cytotoksycznej . Inny przypadek donosi cewnikowanie serca u 51-letniego mężczyzny z wadą przegrody międzykomorowej i uwięzieniem cewnika w obszarze wady międzykomorowej . W torakotomii, cewnik został znaleziony być złapany i Zapętlony w sieci Chiari z udziałem ubytku przegrody międzykomorowej, dotychczas nieraportowane powikłanie cewnikowania serca . Drut prowadzący został uwięziony przez sieć Chiari przed planowaną procedurą ablacji o częstotliwości radiowej również odnotowano .
wniosek
Centralne cewniki żylne (zwłaszcza prawe cewniki przedsionkowe) do dostępu do dużych otworów lub pobierania próbek żylnych, prawe cewniki ciśnieniowe serca, cewniki ablacyjne, cewniki do inwazyjnych badań elektrofizjologicznych i wewnętrzne cewniki kardiowersji są często wykorzystywane w warunkach szpitalnych. Procedury wdrażające te urządzenia stwarzają własny zestaw zagrożeń bez nieprawidłowości anatomicznych. Rozważając wkładanie i usuwanie przewodów prowadzących, osłonki i inne części cewników wewnątrz serca, zagrożenie zaplątuje się w zróżnicowanej konstrukcji sieci Chiari jest wysoka. Dlatego dokładna przedoperacyjna ocena echokardiograficzna ma zasadnicze znaczenie w łagodzeniu potencjalnych niekorzystnych skutków zabiegów kardiologicznych, które mogą wystąpić w wyniku tego nieczęstego odkrycia.
wsparcie finansowe
dla tej publikacji nie udzielono wsparcia finansowego.
| ▴Top |
jest to artykuł o otwartym dostępie rozpowszechniany na warunkach licencji Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License, która zezwala na nieograniczone, niekomercyjne wykorzystanie, dystrybucję i powielanie w dowolnym medium, pod warunkiem, że oryginalna praca jest odpowiednio cytowana.
czasopismo medyczne wydawane jest przez Elmer Press Inc.