Cytomegalowirusowe zapalenie przełyku

Cytomegalowirusowe zapalenie przełyku

I. co powinien wiedzieć każdy lekarz.

zapalenie przełyku wywołane wirusem cytomegalii (CMV) jest najczęściej chorobą pacjentów z obniżoną odpornością. Należy go podejrzewać u pacjentów z obniżoną odpornością z odynofagią, uporczywym bólem klatki piersiowej/nadbrzusza, nudnościami, wymiotami i (lub) krwawieniem. Jest to najczęściej związane z reaktywacją wirusa u osób zakażonych, często bezobjawowo, w dzieciństwie. W immunocompetent gospodarzy, objawy są na ogół łagodniejsze i często nie skłaniają inwazyjne (to znaczy, esophagogastroduodenoscopy ) oceny.

II. potwierdzenie diagnostyczne: czy jesteś pewien, że twój pacjent ma zapalenie przełyku wywołane wirusem cytomegalii?

diagnoza jest podejrzewana klinicznie na podstawie objawów, ale potwierdzona po EGD i biopsji.

A. Historia Cz. i: rozpoznawanie wzorców:

zwykle u gospodarza z obniżoną odpornością występuje::

• ból w klatce piersiowej

• nudności i (lub) wymioty

• odynofagia

• czasami hematemesis

B. Historia część 2: częstość występowania:

klasycznie, CMV zapalenie przełyku jest chorobą o obniżonej odporności. Jest często obserwowany u pacjentów zakażonych ludzkim wirusem niedoboru odporności (HIV), zwłaszcza u pacjentów z liczbą CD4+ mniejszą niż 200; obserwuje się go również u pacjentów po przeszczepieniu narządów leczonych immunosupresją, u pacjentów narażonych na steroidy przez dłuższy czas oraz u pacjentów z nowotworami złośliwymi, zwłaszcza leczonych chemioradioterapią.

u pacjentów, u których nie występuje upośledzenie odporności, obserwowano łagodniejsze objawy chorobowe; u tych osób choroba często samoogranicza się.

C. Historia Część 3: konkurencyjne diagnozy, które mogą naśladować chorobę cytomegalii zapalenie przełyku.

drożdżakowe zapalenie przełyku bez objawów pleśniawki jamy ustnej, wirus opryszczki pospolitej (HSV) i wirus półpaśca (VZV) mogą naśladować zapalenie przełyku CMV. U pacjentów zakażonych HIV z liczbą limfocytów CD4 <200 z dysfagią i łagodną odynofagią (z pleśniawką jamy ustnej lub bez pleśniawki), wielu lekarzy empirycznie leczy drożdżakowe zapalenie przełyku za pomocą badania doustnego flukonazolu, ze względu na jego większą częstość występowania w porównaniu z zapaleniem przełyku wywołanym przez CMV. Jeśli w ciągu 5 do 7 dni nie wystąpi poprawa objawów, zaleca się wykonanie górnej endoskopii w kierunku wrzodziejącego zapalenia przełyku wywołanego zakażeniem CMV.

w szerszym kontekście objawy mogą również naśladować refluks żołądkowo-przełykowy (GERD) lub chorobę wrzodową (PUD).

D. Wyniki Badania Fizykalnego.

badanie fizykalne ma ograniczoną przydatność w diagnozowaniu CMV zapalenia przełyku.

E. jakie badania diagnostyczne należy wykonać?

kilka badań laboratoryjnych może być pomocne w zwężeniu różnic do CMV przełyku; ostateczne rozpoznanie stawia się na podstawie biopsji zmian.

jakie badania laboratoryjne (jeśli w ogóle) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?

szczegółowy przegląd serologicznej diagnozy CMV można znaleźć w temacie rodzica.

jakie badania obrazowe (jeśli w ogóle) należy zlecić, aby pomóc w ustaleniu diagnozy? Jak należy interpretować wyniki?

złotym standardem diagnostyki jest endoskopia górna z biopsją zmian owrzodzonych. Owrzodzenia są często serpiginous, a otaczająca błona śluzowa jest na ogół nienaruszona. Biorąc pod uwagę jego skłonność do wpływania na immunocompromised gospodarza, równoczesne blaszki drożdżakowe mogą być widoczne, jeśli kandydalne zapalenie przełyku jest również obecny. Histologia ujawni wewnątrzjądrowe i wewnątrzcytoplazmatyczne inkluzje w fibroblastach i komórkach śródbłonka.

F. nadmiernie wykorzystane lub” zmarnowane ” testy diagnostyczne związane z tą diagnozą.

badania laboratoryjne, w tym testy na obecność antygenu CMV we krwi, hodowle i łańcuchowa reakcja polimerazy DNA (PCR), nie są przydatne do oceny podejrzewanego zapalenia przełyku CMV, ponieważ poziom CMV we krwi nie koreluje wiarygodnie z zajęciem narządu docelowego.

III. Zarządzanie domyślne.

u pacjentów z odpornością choroba może być samoograniczająca się lub bardzo łagodna, nie wymagająca leczenia. Stosowanie leków przeciwwirusowych u osób z odpornością jest kwestią dyskusji.

u pacjentów z obniżoną odpornością, u których ostatecznie rozpoznano CMV zapalenia przełyku, uzasadnione jest leczenie indukcyjne dożylnymi (IV) lekami przeciwwirusowymi, w szczególności gancyklowirem.

A. natychmiastowe zarządzanie.

lekiem z wyboru jest gancyklowir (5 mg / kg mc. dwa razy na dobę) u pacjentów z obniżoną odpornością; należy to kontynuować przez 3 do 6 tygodni, chociaż dopuszczalna jest konwersja z IV na doustną w celu zakończenia kursu po poprawie objawów. Alternatywnie foskarnet (90 mg/kg mc. dwa razy na dobę) można stosować przez 3 do 6 tygodni.

doustne leczenie podtrzymujące walgancyklowirem po zakończeniu fazy indukcji jest zwykle zarezerwowane dla osób z obniżoną odpornością, które doznały nawrotu choroby CMV przewodu pokarmowego (GI). Nie należy stosować walgancyklowiru w leczeniu indukcyjnym u gospodarzy z obniżoną odpornością.

B. Wskazówki dotyczące badania fizykalnego do zarządzania.

NA

C. Badania laboratoryjne w celu monitorowania odpowiedzi na leczenie i dostosowania leczenia.

w przypadku gancyklowiru wymagane jest monitorowanie dwutygodniowej pełnej morfologii krwi (CBC) i tygodniowego stężenia kreatyniny w surowicy. Lek może wymagać przerwania, jeśli cytopenia stają się problematyczne.

na foskarnecie należy monitorować dwutygodniowy podstawowy panel metaboliczny (bmp) z magnezem i fosforem. Istnieje ryzyko nefrotoksyczności.

D. Zarządzanie długoterminowe.

w przypadku nawrotu CMV w przewodzie pokarmowym może być wymagane leczenie podtrzymujące.

E. typowe pułapki i skutki uboczne zarządzania

N/A

IV. Postępowanie ze współistniejącymi chorobami

ostrożność podczas stosowania foskarnetu w niewydolności nerek; konieczne dostosowanie dawki leku w przypadku zaburzenia klirensu kreatyniny.

B. Niewydolność Wątroby.

brak zmian w standardowym zarządzaniu.

C. skurczowa i rozkurczowa niewydolność serca

brak zmian w standardowym leczeniu.

D. choroba wieńcowa lub choroba naczyń obwodowych

brak zmian w standardowym postępowaniu.

E. cukrzyca lub inne problemy endokrynologiczne

brak zmian w standardowym postępowaniu.

F. Nowotwór złośliwy

brak zmian w standardowym leczeniu.

G. immunosupresja (HIV, przewlekłe steroidy itp.).

u pacjentów z nowo zdiagnozowanym wirusem HIV należy rozpocząć leczenie wysoce aktywnymi lekami przeciwretrowirusowymi (HAART) po ustąpieniu początkowych objawów ze strony przewodu pokarmowego (nudności/odynofagia).

H. pierwotna choroba płuc (POChP, astma, ILD)

brak zmian w standardowym leczeniu.

I. problemy żołądkowo-jelitowe lub żywieniowe

równoczesne CMV zapalenie jelita grubego: zalecenia dotyczące leczenia są takie same.

J. Problemy hematologiczne lub Koagulacyjne

brak zmian w standardowym postępowaniu.

K. otępienie lub choroba psychiczna / leczenie

brak zmian w standardowym leczeniu.

A. uwagi dotyczące wylogowania podczas hospitalizacji.

Brak szczegółowych informacji.

B. przewidywana długość pobytu.

w przypadku pacjentów z odpornością na CMV zapalenie przełyku objawy mogą nie uzasadniać pobytu w szpitalu na dożylne leki przeciwwirusowe. U gospodarza z obniżoną odpornością zaleca się wstępną indukcję leczenia przeciwwirusowego IV.; terapia indukcyjna może trwać tak długo, jak 3 tygodnie, ale jeśli objawy ulegną poprawie, pacjent może zostać przeniesiony na doustne leki przeciwwirusowe w celu zakończenia kursu.

C. Kiedy pacjent jest gotowy do wypisu.

pacjenci mogą zostać wypisani, gdy objawy ulegną poprawie, a pacjent jest w stanie tolerować dietę,i leczenie można przejść do doustnego lub odpowiedniego schematu ambulatoryjnego IV.

D. Organizowanie obserwacji po klinice

może być uzasadnione powtórzenie endoskopii w celu udokumentowania gojenia się błony śluzowej, szczególnie u pacjentów, którzy ukończyli 2 do 3 tygodni leczenia i nadal mają objawy. Może to być szczególnie ważne u gospodarza z obniżoną odpornością.

kiedy i z kim należy zorganizować obserwację kliniki.

w przypadku jednoczesnego zakażenia wirusem HIV pacjent powinien zostać skierowany do Kliniki Chorób Zakaźnych w celu ustalenia lub kontynuacji wypisu po szpitalu w ciągu 2 do 3 tygodni.

jeśli pożądane jest powtórzenie endoskopii, zorganizuj obserwację GI w ciągu 2-3 tygodni lub w pobliżu zakończenia przepisanego kursu leku.

jakie badania należy wykonać przed wypisem, aby umożliwić najlepszą wizytę w klinice.

NA

jakie badania należy zlecić w warunkach ambulatoryjnych przed lub w dniu wizyty w klinice.

dwa razy w tygodniu morfologia i tydzień BMP dla pacjentów przyjmujących gancyklowir jest wskazany; dwa razy w tygodniu BMP z stężeniem magnezu i fosforu jest wskazany dla pacjentów przyjmujących foskarnet.

E. Rozważania O Umiejscowieniu.

jeśli planowane są ambulatoryjne leki przeciwwirusowe IV, ważne będzie umieszczenie centralnego dostępu przed wypisem.

F. rokowanie i poradnictwo pacjenta.

zakażenie CMV u immunokompetentnego gospodarza często ustępuje samoistnie bez interwencji lub następstw. CMV zapalenie przełyku u gospodarza z obniżoną odpornością może się powtarzać; ryzyko to można zminimalizować poprzez ukończenie terapii zgodnie z zaleceniami i zgodność z terapią HAART u pacjentów zakażonych HIV.

A. podstawowe standardy wskaźników i dokumentacja.

NA

B. Odpowiednie środki profilaktyczne i inne środki zapobiegające readmisji.

jeśli są związane z zakażeniem HIV, należy zapoznać się z odpowiednią obserwacją w punkcie dotyczącym HIV.