COVID-19 u pacjentów z przewlekłą chorobą nerek stopnia 4-5

Streszczenie

wprowadzenie: przewlekła choroba nerek (CKD) zwiększa ryzyko śmiertelności podczas epizodów koronawirusa 2019 (COVID-19), a niektóre raporty podkreślają wysoką częstość i nasilenie tego zakażenia u pacjentów dializowanych. Informacje dotyczące COVID-19 u pacjentów z CKD bez dializy nie są jeszcze dostępne. Raporty Przypadków: Poniżej przedstawiamy 7 pacjentów z CKD stopnia 4-5, u których wystąpił objawowy COVID-19; stanowią oni 2,6% z naszych 267 pacjentów w zaawansowanym stadium CKD. Szacowany GFR wynosił od 12 do 20 mL/min w miesiącu poprzedzającym COVID-19. 3 główne objawy to gorączka, kaszel i duszność, a u 5 pacjentów wystąpiło obustronne zapalenie płuc. Hydroksychlorochina, azytromycyna, ceftriakson i steroidy były najczęściej przepisywanymi lekami. Dwóch pacjentów potrzebowało nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej. Wszyscy pacjenci wykazywali minimalne lub umiarkowane pogorszenie czynności nerek podczas przyjmowania, ze spadkiem eGFR poniżej 5 mL / min w 6 przypadkach. Pacjent nie wymaga ostrej dializy. Sześciu pacjentów zostało wypisanych żywych i pozostawało wolnych od dializy w momencie zgłoszenia, a jeden 76-letni pacjent zmarł. Wnioski: COVID-19 dotyczy pacjentów z CKD stopnia 4-5, ale rokowanie może być dopuszczalne, jeśli zostaną zastosowane szybkie środki podtrzymujące. Wyniki te powinny zostać potwierdzone w większych kohortach i potrzebne będą dalsze obserwacje, aby zrozumieć pełne spektrum cech klinicznych i optymalne podejście do COVID-19 u pacjentów z zaawansowaną CKD.

© 2019 The Author(s) Published by S. Karger AG, Bazylea

wprowadzenie

pandemia koronawirusa 2019 (covid-19) dotknęła ponad 233 000 osób w Hiszpanii od początku marca 2020 roku . Zgłoszony wskaźnik śmiertelności w populacji ogólnej z COVID-19 przyjęty do dużego trzeciorzędowego hiszpańskiego szpitala wynosił 20.7%, z 34% w podgrupie w wieku 70-79 lat . Przewlekła choroba nerek (CKD) pacjenci mają kilka warunków, które czynią je populacją docelową dla wirusa, to znaczy, starszy wiek, choroby współistniejące, i wątły układ immunologiczny. Istnieją ograniczone informacje dotyczące wpływu COVID-19 na pacjentów z nerkami. W badaniach opisowych w Hiszpanii, które objęły ponad 20 000 osób, CKD u pacjentów z COVID – 19 stwierdzono bezpośredni związek ze śmiertelnością . Pacjenci poddawani hemodializie w ośrodkach leczenia mają wysokie ryzyko zakażenia, a nasza grupa wcześnie opracowała protokół, aby ograniczyć rozprzestrzenianie się zakażenia w ośrodkach dializacyjnych .

wyraźnie, ambulatoryjni zaawansowani biorcy CKD stopnia 4-5 mogą mieć wysokie ryzyko zakażenia, ponieważ mają większy kontakt z placówkami szpitalnymi. Informacje dotyczące wpływu COVID-19 w zaawansowanym programie CKD nie są jeszcze dostępne.

tutaj prezentujemy częstość występowania COVID-19 u naszych pacjentów z CKD 4-5 stopnia, kontrolowanych w naszej przychodni, a także charakterystykę pierwszych 7 pacjentów z objawowym COVID-19 i ich wyniki do śmierci lub co najmniej 1 miesiąc po rozpoczęciu objawów.

opisy przypadków

wszyscy pacjenci z naszej kohorty z zaawansowaną CKD stopnia 4-5 (eGFR < 30 mL/min) badani w naszej placówce w okresie od 11 marca do 20 kwietnia 2020 r.pod kątem podejrzenia zakażenia COVID-19 zostali włączeni. Dane kliniczne uzyskano prospektywnie poprzez przegląd dokumentacji medycznej. Każdy pacjent był obserwowany aż do śmierci lub co najmniej przez 1 miesiąc po dializie. Potwierdzony COVID-19 odpowiada pacjentowi z dodatnim testem SARS-CoV2 z odwrotną transkrypcją-łańcuchową reakcją polimerazy (RT-PCR) próbki pobranej z wymazu z nosogardzieli lub płukania oskrzelowo-pęcherzykowego. Podejrzenie COVID-19, ale nie potwierdzone, odpowiada pacjentowi z ujemną RT-PCR.

w dniu 20 kwietnia przyjęto łącznie 10 pacjentów z podejrzeniem COVID-19; 7 z tych przypadków zostało potwierdzonych. Doprowadziło to do rozpowszechnienia 2,6% wśród 267 pacjentów z ACKD nastawionych na przyszłą dializę.

czynniki demograficzne, choroby współistniejące, Leczenie początkowe, charakterystyka kliniczna, wyniki badań laboratoryjnych i rentgenowskich klatki piersiowej, specyficzne metody leczenia i wyniki w 7 potwierdzonych przypadkach COVID-19 przedstawiono w tabeli 1. Szacowany współczynnik GFR wynosił od 12 do 20 mL/min w miesiącu poprzedzającym zakażenie; u 2 pacjentów stwierdzono CKD stopnia 5, A U 5 CKD stopnia 4. 3 głównymi objawami obserwowanymi u pacjentów potwierdzonych COVID-19 były gorączka, kaszel i duszność. Inne typowe objawy obejmowały astenia, bóle mięśni, biegunka i ból głowy. U pięciu pacjentów stwierdzono obustronne zapalenie płuc na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej, a u jednego jednostronne zapalenie płuc (ryc. 1). Dwóch pacjentów (nr 5 i 7) nie przedstawiało objawów ze strony układu oddechowego, ale wykazywało wzorzec żołądkowo-jelitowy, z nudnościami i biegunką jako cechami prezentującymi. Wszyscy pacjenci zostali przyjęci na oddział szpitalny, z wyjątkiem pacjenta nr 5; pacjent ten nie miał zespołu oddechowego ani zapalenia płuc i był monitorowany w domu.

hydroksychlorochina, azytromycyna, ceftriakson i glukokortokoidy były najczęściej przepisywanymi lekami(Tabela 1). Glikokortykosteroidy podawano w różnych dawkach w następujący sposób: przypadek 1, trzy dożylne bolusy 200 metyloprednizolonu; przypadki 3 i 7, Deksametazon w dawce 8 mg co 8 godzin przez 4 dni, 4 mg co 8 godzin przez 4 dni i 4 mg co 24 godziny przez 4 dodatkowe dni; i przypadek 4, pojedyncza dawka 60 mg dożylnie metyloprednizolonu w dniu śmierci. Tocilizumab podawano w pojedynczej dożylnej dawce 400 mg w przypadkach 1 i 4. Profilaktycznie enoksaparyna była przepisywana w 5 przypadkach i żaden z nich nie wykazywał zdarzeń zakrzepowych. Dwóch pacjentów nie otrzymywało żadnego specyficznego leczenia. W tym czasie nie było dostępne leczenie remdesiwirem lub favipirawirem. Nie wykryliśmy żadnych działań niepożądanych związanych z lekiem.

przyjęcie na OIOM nie było wskazane dla żadnego pacjenta, a 2 pacjentów zarządzano nieinwazyjną wentylacją mechaniczną. Wszyscy pacjenci wykazywali minimalne lub umiarkowane pogorszenie czynności nerek podczas przyjmowania, ale szacowany spadek GFR był mniejszy niż 5 mL/min w 6 przypadkach i 10 mL/min w pozostałych przypadkach i żaden nie wymagał ostrej dializy. Najniższy szacowany GFR podczas epizodu COVID-19 wynosił 8 mL / min/m2.

pod koniec obserwacji 6 pacjentów zostało wypisanych żywcem (5 ze szpitala i kolejny z hospitalizacji domowej) i pozostawało bez dializy. Jeden pacjent zmarł. Była 73-letnią kobietą, która przedstawiła się na pogotowie 29 marca 2020 r., z powodu 5-dniowej historii duszności, niskiej gorączki, anosmii, smaku i suchego kaszlu. Została przyjęta z rozpoznaniem obustronnego zapalenia płuc COVID-19 (PCR+) i niewyrównanej niewydolności serca. Jej siostra bliźniaczka wykazywała podobne objawy i została przyjęta do innego szpitala. Leczenie hydroksychlorochiną, azytromycyną i ceftriaksonem rozpoczęto w dniu przyjęcia, kiedy wystąpiła niewydolność oddechowa z zapotrzebowaniem na tlen do 50% FiO2. Miała złą ewolucję, z desaturacją i potrzebą nieinwazyjnej wentylacji mechanicznej i rozpoczęła leczenie tocilizumabem i deksametazonem. Pomimo początkowej poprawy (nasycenie O2: 98%), rankiem 2 kwietnia stwierdzono brak objawów życiowych. Jej siostra bliźniaczka zmarła tej samej nocy w innym szpitalu.

dyskusja

przedstawiamy naszych 7 pacjentów z CKD stopnia 4-5, którzy mieli COVID-19 podczas 40-dniowego okresu szczytu epidemii w naszym mieście. Stanowi to częstość występowania 2,6% pacjentów kontrolowanych w naszej klinice zaawansowanej CKD, tj., odsetek niższy niż oczekiwano w populacji wysokiego ryzyka w regionie silnie dotkniętym chorobą . Tylko jeden z tych pacjentów zmarł, a większość została wyleczona i wypisana bezpiecznie. Objawy po przyjęciu były te obecnie opisane dla tego podmiotu. Najczęściej występowała gorączka, a następnie kaszel, duszność i zmęczenie. Zdjęcia rentgenowskie klatki piersiowej wykazały zapalenie płuc w 6 przypadkach, z obustronnym zajęciem płuc w 5 z nich, zgodnie z wieloma innymi badaniami . Co ciekawe, jak wcześniej zauważono u pacjentów hemodializowanych w krótkiej serii, 2 pacjentów nie przedstawiało objawów oddechowych, ale wykazywało wzorzec żołądkowo-jelitowy, z nudnościami i biegunką jako prezentującymi się cechami. Ci pacjenci wykazywali korzystną ewolucję. U wszystkich pacjentów wystąpiło Minimalne pogorszenie czynności nerek podczas przyjmowania, ale szacowany spadek GFR był w większości przypadków mniejszy niż 5 ml/min i nie wymagał ostrej dializy. W rezultacie u niektórych z tych pacjentów stwierdzono limfopenię, a w rzeczywistości najniższą liczbę limfocytów odnotowano u pacjenta, który zmarł. Inne wyniki badań laboratoryjnych, takie jak wysoki poziom białka C-reaktywnego, IL-6, D-dimeru i prokalcytoniny, obserwowano u niektórych pacjentów, ale bez wyraźnego wzorca związanego z ciężkością. Nie ma skutecznego leczenia COVID-19, ale większość naszych pacjentów otrzymywała kombinacje hydroksychlorochiny i azytromycyny. Nie jest możliwe ustalenie korzyści terapeutycznych dla któregokolwiek z tych zabiegów.

pacjenci z CKD mają wysokie ryzyko objawowego zakażenia, głównie z powodu upośledzenia odpowiedzi immunologicznej, przewlekłego stanu zapalnego, zwiększonego stresu oksydacyjnego, gromadzenia się toksyn mocznicowych i dysfunkcji śródbłonka . Pomimo faktu, że CKD zwiększa ryzyko śmiertelności podczas epizodów COVID – 19 , a niektóre doniesienia podkreślają ryzyko i nasilenie tego zakażenia u pacjentów dializowanych, informacje na temat częstości występowania i wyniku COVID-19 u pacjentów z CKD bezdializy nie są jeszcze dostępne.

podsumowując, opisaliśmy 7 pacjentów z zaawansowaną CKD, u których rozwinął się COVID-19. Oprócz gorączki, kaszlu, duszności i zmęczenia często występowała biegunka. Wyniki te powinny zostać potwierdzone w większych kohortach i potrzebne będą dalsze obserwacje w celu zrozumienia pełnego spektrum cech klinicznych oraz optymalnego podejścia diagnostycznego i terapeutycznego COVID-19 u pacjentów z zaawansowaną CKD. Nasza mała seria potwierdza, że COVID-19 dotyka pacjentów z ACKD stopnia 4-5, ale rokowanie może być całkiem dobre, jeśli zostaną zastosowane szybkie środki wspomagające.

podziękowanie

dziękujemy wszystkim personelowi medycznemu i pielęgniarskiemu Hospital del Mar za oddaną opiekę nad naszymi pacjentami nerkowymi podczas epidemii COVID-19.

Deklaracja Etyki

to badanie zostało przeprowadzone etycznie zgodnie z deklaracją Światowego Stowarzyszenia Medycznego z Helsinek. Autorzy oświadczają, że uzyskali zgodę każdego pacjenta zgłoszonego w niniejszym artykule na publikację informacji o nim, które pojawiają się w niniejszym opisie przypadku.

Oświadczenie o konflikcie interesów

autorzy nie mają prawa deklarować konfliktu interesów.

źródła finansowania

nie otrzymano finansowania na tę pracę.

wkład autora

wszyscy autorzy przyczynili się do leczenia tych pacjentów, wnieśli znaczący wkład w koncepcję tej pracy i zatwierdzili ostateczną wersję tego artykułu. S. C. i M. D. A przyczyniły się jednakowo.

kontakt z autorem

Szczegóły artykułu / publikacji

Open Access License / Drug dawkowanie / Disclaimer

ten artykuł jest dostępny na licencji Creative Commons Uznanie autorstwa-Użycie niekomercyjne-Bez utworów zależnych 4.0 Międzynarodowa licencja (CC BY-NC-ND). Wykorzystanie i rozpowszechnianie w celach komercyjnych, jak również rozpowszechnianie zmodyfikowanych materiałów wymaga pisemnej zgody. Dawkowanie leku: autorzy i wydawca dołożyli wszelkich starań, aby dobór leku i dawkowanie przedstawione w niniejszym tekście były zgodne z aktualnymi zaleceniami i praktyką w momencie publikacji. Jednak w związku z trwającymi badaniami, zmianami w przepisach rządowych i stałym przepływem informacji dotyczących terapii lekowej i reakcji na lek, czytelnik jest proszony o sprawdzenie ulotki dla każdego leku pod kątem jakichkolwiek zmian we wskazaniach i dawkowaniu oraz o dodatkowe ostrzeżenia i środki ostrożności. Jest to szczególnie ważne, gdy zalecanym środkiem jest nowy i/lub rzadko stosowany lek. Zastrzeżenie: Oświadczenia, opinie i dane zawarte w niniejszej publikacji są wyłącznie oświadczeniami poszczególnych autorów i współpracowników, a nie wydawców i redaktorów. Wyświetlanie reklam lub / i odniesień do produktów w publikacji nie stanowi gwarancji, poparcia lub zatwierdzenia reklamowanych produktów lub Usług ani ich skuteczności, jakości lub bezpieczeństwa. Wydawca i redaktor zrzekają się odpowiedzialności za jakiekolwiek szkody wyrządzone osobom lub mieniu wynikające z pomysłów, metod, instrukcji lub produktów, o których mowa w treści lub reklamach.