Continuous intraoperative neuromonitoring (cionm) in head and neck surgery-a review

acIONM of the vagus nerve in tarczyca surgery

pięć różnych metod acIONM opisano w literaturze (Tabela 1). Aktywny cIONM jest wspomagany przez elektrodę umieszczoną na nerwie błędnym między tętnicą szyjną wspólną a żyłą szyjną wewnętrzną i służy do monitorowania funkcjonowania nawracającego nerwu błędnego. Nerw musi być wycięty z arkusza szyjnego i mieć ekspozycję 360°, aby umieścić elektrodę. Tutaj zidentyfikowano wzór zbliżającego się uszkodzenia nerwu . Zauważono, że sam spadek amplitudy lub opóźnienia nie ma czynnika prognostycznego. Jednak połączenie pogorszenia amplitudy o więcej niż 50% i wydłużonego opóźnienia o więcej niż 10%, a mianowicie wielokrotne zdarzenia połączone (MCE), poprzedza całkowitą utratę sygnału (LOS; spadek amplitudy do mniej niż 100 µV), a tym samym przewiduje pooperacyjne porażenie przewodu głosowego (VCP; Fig. 1).

gdy mCE nie ewoluuje do LOS, pooperacyjna funkcja nerwu pozostaje normalna. Dlatego, gdy chirurg zauważa mCE podczas zabiegu i wykonuje manewr unikania, na przykład zmniejszoną trakcję, można uniknąć porażenia pooperacyjnego. Jest to nowatorska metoda unikania zbliżającego się uszkodzenia nerwów.

„podczas iIONM, przez większość czasu” co nerw ma do powiedzenia, nie słychać””

mając na uwadze, że neurofizjologiczny wzór uszkodzenia nerwu można zaobserwować podczas cIONM, opublikowano badanie, w którym porównano cIONM i iIONM u 1526 kolejnych pacjentów poddawanych operacji tarczycy, podzielonych na grupy o podobnej wielkości . Ciągły IONM wykazał statystycznie istotną różnicę w odniesieniu do stałego VCP: w grupie cIONM nie odnotowano przypadków stałego VCP, podczas gdy w grupie iIONM odnotowano cztery przypadki stałego VCP. Badanie to wykazało istotną korzyść ze stosowania cIONM: u obserwowanych pacjentów cionm odnotowano 77 mCEs, z których 63 (82%) mogło być aktywnie odwrócone przez chirurga, zatrzymując podejrzewany manewr sprawczy .

w prospektywnym, wieloośrodkowym badaniu wykazano doskonałe rokowanie dla funkcji pooperacyjnych fałdów głosowych w stosunku do odzyskiwania amplitudy vagus ≥50% po LOS . W obustronnej resekcji tarczycy, informacje te pomagają w podejmowaniu decyzji dotyczących tego, czy druga strona powinna być wycięta, czy nie, gdy LOS jest napotkany na pierwszej stronie. Jeśli LOS powróci do ≥50% amplitudy wyjściowej, można bezpiecznie wykonać resekcję po stronie przeciwnej.

bezpośrednia stymulacja nerwu twarzowego podczas operacji tylnego dołu czaszki została opisana przez Amano . Autor użył elektrody typu kulkowego, aby bezpośrednio stymulować korzeniową strefę wyjściową nerwu i zabezpieczył ją wacikami. W zależności od stopnia House ’ A–Brackmanna (HB) stwierdzono istotne różnice dotyczące ostatniej maksymalnej amplitudy oraz współczynnika zachowania amplitudy (ostatnia Amplituda na końcu resekcji w porównaniu z amplitudą wyjściową) pomiędzy grupami różnych porażeń nerwu twarzowego. Ponadto stwierdzono, że u pacjentów z dobrymi wynikami czynnościowymi pooperacyjnymi w zależności od stopnia HB, a także u pacjentów z długotrwałą pooperacyjną poprawą stopnia HB, stwierdzono statystycznie wyższe wskaźniki zachowania amplitudy. W związku z tym wykazano, że acIONM jest potencjalnie przydatny w chirurgii tylnego dołu czaszki w odniesieniu do nerwu twarzowego.

acIONM in vascular malformation surgery

inną pozaczaszkową metodą neuromonitoringu nerwu twarzowego jest stymulacja przezskórna. Ulkatan i współpracownicy zastosowali dwie monopolarne igły EMG podczas operacji wad naczyniowych twarzy, wprowadzając je przezskórnie w kierunku otworu stylomastoidalnego . Elektrody zostały wykorzystane jako sondy stymulujące do przedoperacyjnego przezskórnego mapowania nerwu twarzowego, acIONM i śródoperacyjnego mapowania nerwu twarzowego. U 161, głównie młodych pacjentów (średnia wieku: 14 ± 14 lat), acIONM umożliwił przedoperacyjne mapowanie nerwów, głównie u pacjentów, u których obrzęk twarzy spowodowany przedoperacyjną skleroterapią maskował skurcze mięśni; umieszczenie igły we wszystkich operacjach uzyskano bez powikłań . Wartość wyjściowa złożonego potencjału czynnościowego mięśnia (CMAP) została ustalona na początku operacji i wartości <50% CMAP ostrzegły chirurga, aby przerwał manipulację, dopóki Amplituda nie ulegnie normalizacji. Śródoperacyjne uszkodzenie nerwu zostało prawidłowo rozpoznane we wszystkich trzech przypadkach i przeprowadzono bezpośrednią neurorrhapię od końca do końca, umożliwiając długotrwałe wyleczenie, które osiągnęło stopień HB I / II u tych pacjentów.

acIONM w stymulacji przezczaszkowej podczas operacji tylnego dołu

Multipulse transcranial electric stimulation (Tes) szlaku corticobulbar podczas operacji tylnego dołu czaszki jest metodą ciągłego monitorowania funkcjonowania nerwu twarzowego poprzez analizę potencjału wywołanego przez silnik mięśniowy (FNMEP). Stymulator, w postaci elektrody kubkowej, umieszczony jest nad czaszką. Metoda ta wykorzystuje skupiska od trzech do czterech impulsów prądu, wytwarzając stymulację supramaksymalną (100-400 V) z interwałem interpulsowym 1-2 ms i częstotliwością klastra 5,6-3,3 × 10-3 Hz . W badaniu przeprowadzonym przez Dong et al., u żadnego pacjenta z końcową amplitudą 50% lub większą od wyjściowej amplitudy nie wystąpiło większe niż łagodne pogorszenie czynności nerwu twarzowego w porównaniu z przedoperacyjną czynnością nerwu twarzowego .

acIONM nerwu przedsionkowo-chrzęstnego podczas operacji dołu tylnego

Neuromonitoring nerwu przedsionkowo-chrzęstnego przy użyciu pnia mózgu słuchowe potencjały wywołane (BAEP) podczas operacji kąta móżdżku można również opisać jako acIONM. W trakcie przygotowania do ucha w pobliżu ósmego nerwu czaszkowego za pomocą słuchawek dostarczane są w sposób ciągły kliki akustyczne o wartości 100-110 dB. JEWETT waves i I V dostarczają najbardziej przydatnych informacji ze względu na ich stałość. Do pewnego stopnia wave III może być również używany do interpretacji. Drugie ucho otrzymuje biały szum 60-70 dB w celu zamaskowania kontralateralnych kliknięć. Podobną metodą stosowaną w tego samego rodzaju chirurgii jest elektrokochleografia (ECochG) acIONM, która uzyskuje kształt fali odpowiadający fali JEWETTA i baep, jednak ze znacznie większą amplitudą. Tutaj należy również zwrócić uwagę na złożony potencjał czynnościowy (CAP). Metoda ta wykorzystuje elektrodę umieszczoną między guzem a wejściem korzenia nerwu do pnia mózgu lub dystalnie do guza . Metody BAEP, ECochG i CAP są komplementarnymi metodami, które nie wykluczają się nawzajem, a wręcz przeciwnie, są powszechnie stosowane jednocześnie.

baep acIONM wykazał wiarygodne wyniki w przewidywaniu funkcji słuchu pooperacyjnego. Na przykład, pacjenci NEU stratyfikowani monitorowani przez acIONM przy użyciu BAEP w czterech grupach. Wszyscy pacjenci ze stabilną falą V (wzorzec 1) wykazali wyraźne zachowanie słuchu, podczas gdy wszyscy pacjenci z nieodwracalną nagłą utratą BAEP (wzorzec 2) utracili słuch, pomimo wczesnego zachowania słuchu w dwóch przypadkach. Wszyscy pacjenci z nieodwracalną postępującą utratą fali I lub fali V (Wzór 3) ostatecznie cierpieli na definitywny pooperacyjny ubytek słuchu, pomimo wczesnego zachowania słuchu w dwóch przypadkach. Przypadki z śródoperacyjną odwracalną utratą BAEP (wzór 4) wykazywały zmienne krótko-i długoterminowe wyniki słyszenia . W badaniu przeprowadzonym przez Yamakami, BAEP i CAP były stosowane jednocześnie . Wiarygodne wartości BAEP odnoszące się do fali V można było uzyskać tylko u 41% pacjentów, podczas gdy powtarzalny CAP bez artefaktów odnotowano u 91% pacjentów. Wszyscy pacjenci, którzy zachowali CAP po zakończeniu mikrochirurgicznego usunięcia guza, zachowali sprawny słuch pooperacyjny, wykazując 100% swoistość i czułość .

pcIONM nerwu twarzowego podczas operacji dołu tylnego

w przeciwieństwie do acIONM, rozwinęły się metody ciągłego monitorowania, które można określić jako pasywne cIONM. Polegają one wyłącznie na analizie wzorców rozładowania, które występują podczas operacji. Taki „wolny bieg EMG” jest stosowany w neurochirurgii w monitorowaniu nerwu twarzowego. W 1986 Prass i Lüders opisali kolce, pęknięcia i trzy rodzaje pociągów w sygnale EMG podczas operacji tylnego dołu u 30 pacjentów . Pociągi reprezentowały stałą, okresową aktywność EMG, która trwała kilka sekund. Obecność a-trains, z grubsza odnosząca się do sinusoidalnych wzorców EMG o wysokiej częstotliwości i niskiej amplitudzie, została później skorelowana z niższym wynikiem pooperacyjnym HB . Prell przetwarzał czas pociągu w sygnale uzyskanym na komputerze w sposób zautomatyzowany offline . To przekształciło się w oprogramowanie, które było używane w trybie online na sali operacyjnej . Oprogramowanie umożliwiło kwantyfikację czasu pociągu w czasie rzeczywistym, informując chirurga o „łącznym uszkodzeniu” nerwu . Mając informacje w czasie rzeczywistym na temat zbliżającego się uszkodzenia nerwu, chirurg mógł oszacować prawdopodobną funkcję nerwu pooperacyjnego i aktywnie zmienić strategię operacyjną, aby uniknąć dalszego pogorszenia funkcji nerwu.

„odzyskiwanie sygnału ≥50% po LOS koreluje z prawidłową funkcją nerwu pooperacyjnego”

informacje uzyskane przez chirurga zostały przedstawione w analogii do sygnalizacji świetlnej. Stan nerwu pozostał w „zielonej strefie”, gdy czas pociągu pozostawał poniżej 0,125 s, co oznaczało, że rozwarstwienie mogło być kontynuowane bezpiecznie. Gdy czas pociągu przekroczył 0,125 s, ale pozostał poniżej 2,5 s światło zostało zmienione na” pomarańczowe”, co wskazywało na potrzebę zwiększonej opieki, ponieważ ten czas pociągu stanowił pogorszenie skali HB do trzeciego stopnia u 25% pacjentów z prawidłową przedoperacyjną funkcją nerwu twarzowego. Przekroczenie czasu pociągu powyżej 2.5 s spowodowało zmianę światła na „czerwone” i było wyraźnie związane ze znacznym wzrostem niedowładu, co skłoniło chirurga do przerwania manipulacji i ponownej oceny planu operacyjnego. Na przykład zmieniono kąt i miejsce dalszego przygotowania, zastosowano nimodypinę śródoperacyjnie, przerwano resekcję u wybranych pacjentów i zaplanowano procedurę rewizji.