CLL: kiedy oglądać i czekać i kiedy rozpocząć leczenie

:

• Watch and Wait może być odpowiednią strategią leczenia
• nie ma dowodów na to, że wczesne leczenie przynosi jakiekolwiek korzyści w przewlekłej białaczce limfocytowej (PBL).
• leczenie powinno być oparte na tym, co dzieje się u nas pacjentów, a w większości przypadków nie z naszą ALC (bezwzględna liczba limfocytów).

Quiz (gdzie możemy grać lekarza)

dziewięć miesięcy po diagnozie, kolega pacjent z CLL mówi, że jego WBC (liczba białych krwinek) wynosi 49 000 z ALC (bezwzględna liczba limfocytów) 42 000. Ma skupiska 2 x 1 cm węzłów w obu osiach (pachach). Poza tym wyniki są w porządku. Czuje się dobrze, tylko trochę zmęczony i zestresowany. Pyta, Jakie objawy lub Wyniki badań mogą wskazywać, że nadszedł czas na leczenie. Powiedz mu.:

1. niewyjaśniona gorączka > 38°C x 2 tygodnie bez infekcji
2. niewyjaśniona utrata masy ciała >10% powyżej 6 miesięcy
3. mokre nocne poty >1 miesiąc bez infekcji
4. silne zmęczenie
5. WBC >100,000
6. wszystkie powyższe
7. 1-4

prawidłowa odpowiedź to numer 7.

wielu lekarzy się myli i odpowiada # 6.

to kolejny dobry powód, aby stać się naszym własnym ekspertem lub upewnić się, że konsultujemy się z jednym.

:

• objawy B (nie ma objawów A)
  • utrata masy ciała >10% masy ciała w poprzednich 6 miesiącach
  • silne zmęczenie (ambulatoryjne i zdolne do samodzielnej opieki, ale niezdolne do wykonywania jakichkolwiek czynności w pracy
  • gorączka >38°C przez co najmniej 2 tygodnie bez objawów zakażenia
  • mokre nocne poty przez ponad miesiąc bez oznak infekcji
• dowody postępującej niewydolności szpiku kostnego objawiające się niską liczbą krwinek (cytopenias), w tym niedokrwistością (low red blood cells) lub trombocytopenią (low
• masywne lub objawowe powiększenie śledziony (powiększona śledziona)
• masywne węzły chłonne lub skupiska węzłów (>10 cm) lub postępująca lub objawowa powiększenie węzłów chłonnych (powiększone węzły chłonne)
• autoimmunologiczna niedokrwistość hemolityczna (AIHA, w której organizm atakuje własne czerwone krwinki) i/lub immunologiczna plamica małopłytkowa (ITP, w której organizm atakuje własne płytki krwi), która jest słabo reagująca
• zwiększenie stężenia ALC o ponad 50% w okresie 2 miesięcy lub czas podwojenia limfocytów (ldt) <6 miesięcy. Jeśli ALC wynosi <30 000, LDT nie powinien być stosowany jako jedyne kryterium rozpoczęcia leczenia.
• Ostatnie wskazanie do leczenia, a mianowicie szybko rosnący ALC jest kontrowersyjny.

należy pamiętać, że nie ma bezwzględnego poziomu ALC wymagającego leczenia.

Przedmowa:

Hematologia w ogóle i CLL w szczególności są pełne żargonu i akronimów, które mogą być zarówno przytłaczające, jak i zniechęcające. Z czasem i doświadczeniem zapoznasz się z terminologią i akronimami. Postaramy się wyjaśnić każdy termin medyczny za pierwszym razem, gdy pojawi się on w artykule, ale użyjemy prawdziwej terminologii, abyś zyskał komfort i znajomość terminów medycznych, które zobaczysz w raportach laboratoryjnych i artykułach medycznych. W celach informacyjnych udostępniliśmy również słowniczek oraz listę skrótów i akronimów.

oglądaj i czekaj:

wydaje się to tak sprzeczne z intuicją. I frustrujące. Dowiadujemy się, że mamy raka, a potem mamy siedzieć na rękach i patrzeć i czekać, aż nasz rak stanie się na tyle zły, że musimy go leczyć. Czy nie powinniśmy próbować go znokautować, gdy jest jeszcze w powijakach i nie stał się agresywnym i często nieporęcznym przeciwnikiem? Odpowiedź na to pytanie na dzień dzisiejszy brzmi: „nie”!

powodem tego zalecenia, że unikamy leczenia, dopóki nie mamy znaczących objawów (patrz artykuł na temat objawów), a zamiast tego mówi się ” oglądać i czekać „lub jak wielu z nas mówi” oglądać i martwić”, ponieważ nie ma dowodów na to, że wszelkie wczesne terapie są pomocne. W rzeczywistości to słynne badanie opublikowane w 1998 roku porównało „Watch And Wait” do wczesnej interwencji z chlorambucylem, chemioterapią doustną i w tym czasie standardem opieki, i stwierdziło, że grupa na chlorambucylu radziła sobie nieco gorzej.

co prawda mamy dziś dużo lepsze zabiegi. Teraz wiemy, że wtedy nie wiedzieliśmy, że znaczący procent z nas można przewidzieć na podstawie naszych wskaźników prognostycznych, że prawdopodobnie nigdy nie będziemy potrzebować leczenia i będziemy mieć normalną długość życia. Przyjmowanie nawet” delikatnej ” chemioterapii, takiej jak chlorambucyl, nie może poprawić już normalnej długości życia i jest bardziej prawdopodobne, że zwiększy śmiertelność i zachorowalność w tej grupie.

od tego badania z 1998 roku, jak wskazuje dr Furman w poniższym filmie, z różnych powodów nic nie wykazało, że ma znaczenie dla poprawy naszego ogólnego przeżycia, ale istnieją powody, aby sądzić, że warto ustanowić badania w celu zbadania, czy może to pomóc w wcześniejszej interwencji z niektórymi nowszymi lekami u pacjentów o najwyższym ryzyku.

dopóki nie otrzymamy wyników badań, w których stosuje się nowsze leki, zanim nie ma „powodów do leczenia” u nieleczonych pacjentów, dane po prostu nie potwierdzają wczesnego leczenia. Ale biorąc to pod uwagę, myślę, że te próby muszą zostać przeprowadzone, aby przetestować tę teorię.

powody do leczenia:

punkty odbioru na początku artykułu zawierają listę ważnych powodów do rozpoczęcia leczenia. Zrozum, że te wytyczne zostały zebrane przez umieszczenie wielu ekspertów CLL w pokoju i zablokowanie drzwi, dopóki nie uzgodnią zestawu zasad. Nigdy nie były badane w badaniach klinicznych. Po prostu mają sens.

co więcej, te zasady nie są trudne i szybkie. Na przykład, liczba płytek krwi poniżej 100.000 jest nienormalnie niski i wskaźnik do leczenia w większości wytycznych, ale jeśli jest stabilny, a nie w swobodnym spadku, to rozsądne jest, aby omówić z naszym lekarzem możliwość czekania i zgodnie z trendem. Obawa polega na tym, że jeśli nasze wyniki będą zbyt niskie, większość terapii będzie wyłączona, ponieważ nie możemy tolerować dalszego spadku poziomu we krwi, który jest tak powszechny przy większej ilości chemii. Teraz, podczas gdy jest to nadal zmartwienie, jest to mniej dzisiaj, ponieważ wiele nowych opcji leczenia nie są tak trudne dla szpiku kostnego i mogą być stosowane bezpieczniej, nawet jeśli mamy już niskie liczby.

to pozostaje trudną częścią. Nie chcemy czekać, aż będziemy zbyt chorzy, aby tolerować niezbędną terapię, aby kontrolować naszą chorobę, ale na pewno nie chcemy interweniować zbyt szybko.

Onclive Peer Exchange wideo:

wprowadzenie: leczenie z góry u pacjentów z PBL

ten film przedstawia who ’ s who w badaniach nad PBL. Jestem wdzięczny OncLive za zorganizowanie go i zamieszczenie na youtube.com. rozwiązuje problem, kiedy leczyć i ryzyko leczenia zbyt wcześnie.

Dr Kipps mówi i zgadzam się: „mamy wiele nowych, bardzo ekscytujących zabiegów, ale myślę, że to uczciwe stwierdzenie, że gdybym był pacjentem z CLL, wolałbym być jutro leczony z jeszcze lepszym zrozumieniem, jak używać tych nowych środków, niż być leczonym dzisiaj.”

Brian Koffman 2/24 pod redakcją Terry ’ ego Evansa