Abstract
Clear cell papillary renal cell carcinoma (CCP-RCC) is a recently described, relatively uncommon variant of renal cell carcinoma (RCC) with a reported częstość występowania 4, 1%. Uważa się, że występuje tylko u osób ze schyłkową niewydolnością nerek, CCP-RCC jest coraz częściej identyfikowany u osób bez niewydolności nerek. CCP-RCCs mają unikalne cechy morfologiczne, genetyczne i immunohistochemiczne odróżniające je od konwencjonalnych jasnokomórkowych raków nerkowych i brodawkowatych raków nerkowych. Immunohistochemicznie guzy te są dodatnie dla CK7 i ujemne dla CD10 i racemazy. Jest to przeciwieństwo konwencjonalnego raka nerki (ck7 ujemny, CD10 dodatni) i raka brodawkowatego (ck7, CD10 i rakemazy dodatni). Guzy te wydają się mieć charakter luźny, bez obecnie udokumentowanych przypadków rozprzestrzeniania się przerzutów. Przedstawiamy przypadek 42-letniej kobiety, u której stwierdzono przypadkowe wykrycie masy nerek, która na biopsji rdzenia została stwierdzona jako rak jasnokomórkowy, Stopień Fuhrmana 1. Następnie przeszła radykalną nefrektomię i dalsze badania histologiczne wykazały, że nowotwór jest jasnokomórkowym brodawkowatym rakiem nerkowokomórkowym Fuhrmana stopnia 1.
1. Wprowadzenie
Światowa Organizacja Zdrowia w 2004 r .zaklasyfikowała raka nerkowokomórkowego do różnych podtypów histologicznych. Klasyfikacja histologiczna guzów nerkowokomórkowych według WHO z 2004 roku przedstawia się następująco:(1)rak jasnokomórkowy nerki, (2)wielokomórkowy rak jasnokomórkowy nerki, (3) rak brodawkowatokomórkowy nerki(typy 1 i 2), (4)Rak chromofobowy nerki, (5)rak kanałów zbiorczych Belliniego, (6)rak rdzeniasty nerki, (7)rak translokacyjny Xp11, (8)rak związany z neuroblastomą, (9)rak kanalikowo-wrzecionowaty śluzowo-kanalikowy, (10)rak nerkowokomórkowy, niesklasyfikowany, (11)gruczolak brodawkowaty, (12) oncocytoma.
jednak w 2000 r. nowy podmiot zaczął być rozpoznawany po pierwszym zgłoszeniu przez Michal et al. a później przez Tikoo et al. . Ostatnio Międzynarodowe Towarzystwo Patologów urologicznych (International Society of Urological Pathologists) zaleciło włączenie do klasyfikacji m.in. jasnokomórkowego brodawkowatego raka nerki . Histologicznie guzy te składają się z pojedynczej warstwy komórek z jasną cytoplazmą zorganizowaną w kanalikowe, torbielowate i brodawkowate wzory. Immunohistochemicznie są dodatnie dla CK7 i ujemne dla CD10 i racemazy. Nie wykazują one typowych zmian cytogenetycznych związanych z brodawkowatymi lub jasnokomórkowymi rakami nerek . Tikoo et al. początkowo zgłaszano takie zmiany pojawiające się u pacjentów ze schyłkową niewydolnością nerek; jednak kolejni badacze zaczęli identyfikować guzy o równoważnych właściwościach histologicznych i immunohistochemicznych u pacjentów bez niewydolności nerek . Powszechna dostępność obrazowania przekrojowego doprowadziła do wzrostu w identyfikacji mas nerek i odrodzenie przydatności biopsji nerek, aby pomóc w charakteryzacji takich zmian. W coraz większym stopniu uznaje się, że przewlekła choroba nerek po nefrektomii wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością, a zatem istnieje ruch w kierunku operacji oszczędzających nerki lub aktywnego nadzoru u pacjentów z uszkodzeniami o przedłużonym przebiegu . Ocena nowych podtypów histologicznych RCC, takich jak jasnokomórkowy brodawkowaty rak nerki i ich zachowanie biologiczne, pomoże klinicystom doradzić pacjentom w sprawie bezpiecznego i odpowiedniego postępowania z takimi nowotworami.
2. Prezentacja przypadku
przedstawiamy przypadek 42-letniej kobiety, u której stwierdzono przypadkową masę nerek, która po badaniu histologicznym wyciętego okazu okazała się być jasnokomórkowym rakiem brodawkowatym, stosunkowo rzadkim wariantem raka nerkowokomórkowego. Pacjentka jest 42-letnią kobietą, która przedstawiła się miejscowemu lekarzowi z dwutygodniową historią bólu szyi i bólów korzonkowych rozciągających się na prawą rękę. Tomografia komputerowa kręgosłupa szyjnego ujawniła wielopoziomowy krążek międzykręgowy i zmiany zwyrodnieniowe stawów, prowadzące do zwężenia nerwów. Stwierdzono, że miała podwyższone markery zapalne (WCC 27,5, neutrofile 24,8 i CRP 319), A S. aureus wyizolowano na posiewie krwi. Rozpoczęła leczenie antybiotykami dożylnymi, jednak jej objawy nie uległy poprawie, a następnie rozwinął się znaczny ból w dolnej części pleców, w przypadku którego wykonano tomografię komputerową kręgosłupa lędźwiowego. Nie ujawniło to przekonujących dowodów na proces zakaźny kręgosłupa lędźwiowego; jednak w lewej nerce wykryto 47 31 mm masywny górny biegun o nieregularnym obwodzie i wewnętrznym zwapnieniu, podejrzanym o raka nerkowokomórkowego.
masę nerek dodatkowo scharakteryzowano trójfazową tomografią tomograficzną jamy brzusznej, co potwierdziło heterogenną masę 4 4,9 4,5 cm w górnym biegunie lewej nerki. Nie było dowodów na zajęcie lewej żyły nerkowej ani nie obserwowano istotnej radiologicznie limfadenopatii. Jej filmy zostały poddane przeglądowi i podjęto decyzję o biopsji lewej masy nerek w celu ustalenia, czy zmiana była nowotworowa, czy zapalna. Biopsja rdzeniowa lewej nerki została zgłoszona jako rak jasnokomórkowy Fuhrmana stopnia 1 (ryc. 1). Następnie została zapisana na elekcyjną laparoskopową radykalną nefrektomię lewostronną. Przeszła ten zabieg bez komplikacji i miała spokojny przebieg pooperacyjny, a następnie została wypisana do domu w czwartym dniu.
badanie makroskopowe próbki chirurgicznej wykazało, że guz w środkowej części nerki znajduje się powyżej hilum nerkowego o wymiarach 48 mm 40 mm 46 mm. guz był dobrze ograniczony i wybrzuszony przednio do torebki nerkowej, ale nie przez nią. Powierzchnia cięta była barwnie kremowa, jasnobrązowa, żółta i ciemnobrązowa, bez obszarów martwicy. Obserwowano zwapnienie ogniskowe. Badanie mikroskopowe wykazało, że guz składa się z jednorodnych komórek z wyraźną cytoplazmą i niskim stopniem jądrowym ułożonych w kanaliki z małymi torbielami i strukturami brodawkowymi. W tych formacjach zaobserwowano pojedynczą warstwę komórkową. Komórki składowe wykazywały wyraźne subnuclear cytoplazmic clearing. Były to obszary stwardnienia zrębowego ze świeżym i starym krwotokiem, kryształy cholesterolu i makrofagi obciążone hemosyderyną. Dystroficzne zwapnienia obserwowano w obszarach sklerotycznych stroma. Nie było ciał psammoma. Wiązki mięśni gładkich były obecne w torebce guza i w obrębie guza, w obszarach otaczających struktury kanalikowe i stożkowe. Komórki nowotworowe były silnie dodatnie dla CK7 i CK19 oraz ujemne dla CD10 i racemazy. Ten wzór barwienia jest zgodny z jasnymi komórkami raka brodawkowatego, a nie konwencjonalnym jasnokomórkowym rakiem nerkowokomórkowym lub rakiem brodawkowatym.
3. Dyskusja
rak brodawkowatokomórkowy Jasnokomórkowy jest stosunkowo niedawno rozpoznaną odmianą raka nerkowokomórkowego i ma identyczne cechy jak inne nowotwory klasyfikowane różnie jako rak brodawkowatokomórkowy jasnokomórkowy i torbielowatokomórkowy, rak kanalikowo-kanalikowy jasnokomórkowy, guz naczynioruchowo-naczynioruchowo-nerkowy oraz sporadyczny rak nerkowokomórkowy z rozproszonym dodatnim wynikiem CK7 . Niedawna seria próbek do nefrektomii wykazała, że rak brodawkowaty jasnokomórkowy jest czwartym najczęstszym wariantem raka nerkowokomórkowego za jasnokomórkowym (70%), brodawkowatym (16.6%) i raka chromofoba (5,9%) z częstością 4,1% . Nowotwory te występują w szerokim przedziale wiekowym (26-85 lat, średnio 60 lat) bez upodobania do płci .
histologicznie guzy te składają się z pojedynczej warstwy komórek prostopadłościanu z wyraźną cytoplazmą ułożoną w kanalikowe, torbielowate i brodawkowate wzory (ryc. 2). Jądra są zwykle oddzielone od podstawy komórki, a właściwości jądrowe są takie, że wszystkie CCP-RCC są Fuhrmana klasy 1 lub 2. Charakterystyczne jest, że komórki mają wakuole subnuklearne, podobne do gruczołów wczesnej fazy wydzielniczej endometrium. Innym spójnym odkryciem jest obecność wiązek mięśni gładkich w torebce guza i rozproszonych po całym ciele guza(ryc. 3). W przeciwieństwie do raka jasnokomórkowego, guzy te są dodatnie dla CK7, a w przeciwieństwie do raka brodawkowatego, są ujemne dla CD10 i racemazy (ryc. 4). Nie wykazują one przyrostu chromosomu 7 lub 17 ani utraty chromosomu Y, jak widać w przypadku brodawkowatego raka nerkowokomórkowego, ani też nie wykazują utraty mutacji genu chromosomu 3P lub VHL, jak widać w przypadku raka jasnokomórkowego. Mogą one zawierać obszary o uderzającym podobieństwie do konwencjonalnych jasnokomórkowych raków nerkowych. Biorąc pod uwagę tę heterogeniczność guza, możliwość błędu w pobieraniu próbek związanego z małą próbką biopsji rdzenia oznacza, że należy zachować ostrożność przy próbie postawienia diagnozy CCP-RCC w biopsji rdzenia. Radiologicznie, guzy te są niewyraźne od innych raków nerkowokomórkowych, pojawiając się jako stałe zwiększenie heterogennej masy po podaniu IV kontrastu.
klinicznie ponad 95% tych guzów ma rozmiar mniejszy niż 4 cm (pT1a) i nie wykazuje inwazji żył nerkowych . Do tej pory nie odnotowano przypadków przerzutów związanych z tymi nowotworami. Biorąc pod uwagę ich skłonność do niskiego stopnia I stopnia zaawansowania oraz brak potencjału przerzutowego, guzy te są uważane za luźne i być może są lepiej klasyfikowane jako przezroczyste guzy brodawkowe. Biorąc pod uwagę tę przesłankę, jeśli pewna diagnoza histologiczna takiego guza zostanie dokonana w biopsji nerki, mogą one być aktywnie badane, szczególnie u ubogich kandydatów chirurgicznych z wieloma współistniejącymi chorobami medycznymi lub u osób z istniejącą wcześniej chorobą nerek. Nefrektomia, częściowa lub radykalna, oferuje ostateczne leczenie tych nowotworów. Należy mocno rozważyć możliwość podejścia oszczędzającego nerki, jeżeli rozmiar i lokalizacja zmiany pozwalają na zmniejszenie ryzyka pooperacyjnej przewlekłej choroby nerek i związanych z nią następstw.
podsumowując, jasnokomórkowy rak brodawkowatokomórkowy jest niezbyt częstym wariantem nowotworu nerkowokomórkowego, który choć radiologicznie nie różni się od innych nowotworów nerkowokomórkowych, ma wyraźne cechy histologiczne i immunohistochemiczne. Zwykle przedstawia się jako nowotwór o niskim stopniu zaawansowania, a obecne dowody sugerują, że nie ma potencjału przerzutowego. Ten indolent guz nadaje się do aktywnego nadzoru lub nefronoszczędne podejście powinno być stosowane leczenie operacyjne. Patolodzy muszą być świadomi tego podmiotu, aby uniknąć błędnej diagnozy, zwłaszcza, że zachowanie biologiczne tego nowotworu jest bardzo różne od zachowania konwencjonalnego raka jasnokomórkowego i dlatego potencjalnie ma inne opcje zarządzania. Dopóki nie zgłoszono dobrze udokumentowanych przypadków przerzutów, być może te nowotwory są bardziej odpowiednio klasyfikowane jako przezroczyste guzy brodawkowe.
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją niniejszego artykułu.