pacjent
74-letni mężczyzna.
Główna skarga
potyliczny ból głowy podczas koncentracji.
historia rodzinna
brak historii rodzinnej nadciśnienia tętniczego.
historia choroby
nic nadzwyczajnego.
historia życia
brak historii palenia. Około 350 ml/dzień piwa.
obecna choroba w wywiadzie
u pacjenta stwierdzono nadciśnienie w wieku około 40 lat i od tego czasu przyjmuje tabletki nifedypiny o powolnym uwalnianiu. Ciśnienie krwi było kontrolowane na poziomie około 130/80 mmHg, ale w kwietniu 200x zaczął doświadczać nie pulsacyjnych potylicznych bólów głowy i zawrotów głowy, gdy koncentrował się na pracy lub gdy wymagane było skupienie umysłowe. Warunki te były na tyle poważne, że zaburzały codzienną aktywność. Na przykład kilkakrotnie musiał usprawiedliwiać się ze spotkań. Bóle potyliczne nie miały związku z podawaniem nifedypiny. Ponadto, gdy pacjent doświadczył potylicznych bólów głowy, skurczowe ciśnienie krwi było o około 50 mmHg wyższe niż zwykle. Jego lekarz rodzinny zlecił badania krwi i rezonans magnetyczny głowy (MRI), ale nie stwierdzono nieprawidłowości. W związku z podejrzeniem udziału stresu psychicznego, pacjent został skierowany do naszego oddziału pod koniec maja, a 5 czerwca został przyjęty do dokładnych badań.
wyniki fizyczne
wzrost 161,6 cm, masa ciała 59,7 kg, temperatura ciała 36.5°C, ciśnienie krwi 120/64 mmHg, Tętno (HR) 60 uderzeń / min i regularne. Brak żółknięcia spojówek. Brak anemii przy użyciu barwy spojówek palpebralnych. Brak nieprawidłowości w klatce piersiowej, sercu lub dźwiękach oddechowych. Brak nieprawidłowości w obrębie jamy brzusznej. Brak obrzęku nóg. Brak nieprawidłowości neurologicznych. Zaznaczone obustronne pocenie się dłoni.
tło psychospołeczne
pacjent był bardzo zorientowany na szczegóły i perfekcjonista. Przez kilka lat był członkiem Zarządu Spółki, a także kilku grup społecznych i starszych. W kwietniu był szczególnie zajęty i pod wielkim stresem z powodu osobistych problemów z relacjami z niektórymi członkami grupy.
wyniki testu na przyjęciu
brak nieprawidłowych wyników morfologii krwi. Analiza biochemiczna krwi nie wykazała nieprawidłowości, w tym cholesterolu całkowitego (205 mg/dl) i trójglicerydów (128 mg/dl). Badania endokrynologiczne przeprowadzone w stanie spoczynku wczesnym rankiem nie wykazały nieprawidłowości: aktywność renninu w osoczu, 1,8 ng / ml/ h; aldosteron, 81,0 pg / ml; adrenalina, 27 pg/ml; i noradrenalina (NA) 162 pg/ml. Nie stwierdzono rozszerzenia serca (radiografia klatki piersiowej ), nieprawidłowości nadnerczy (ultrasonografia jamy brzusznej), żadnych objawów zwężenia tętnicy szyjnej (US), żadnych nieprawidłowości w czaszce (MRI głowy) i zwężenia (MRA). Badanie pochylenia głowy nie potwierdziło niedociśnienia ortostatycznego.
kurs po przyjęciu (rys. 1)
nawet po przyjęciu pacjent doświadczał nie pulsacyjnego bólu, któremu towarzyszyło uczucie ciężkości w tylnej części głowy, gdy myśli lub jest sfrustrowany. Przed przyjęciem pacjent przyjmował cztery leki przeciwnadciśnieniowe (walsartan, nifedypina o powolnym uwalnianiu, temokapryl i trichlorometiazyd ), ale po przyjęciu, stosowanie trichlorometiazydu i temokaprylu zostało przerwane w tej kolejności. W celu zbadania wpływu stresu psychicznego na pacjenta wykonano pierwszy MDT w celu pomiaru zmian ciśnienia krwi, HR i NA w osoczu (protokół MDT opisano poniżej). Po upływie 2 minut od rozpoczęcia leczenia MDT skurczowe ciśnienie krwi (SBP) i rozkurczowe ciśnienie krwi (DBP) wzrosły odpowiednio o 38 i 36 mmHg, a następnie stopniowo spadały. Ponadto, potyliczny ból głowy występował po 2 minutach od rozpoczęcia leczenia MDT i utrzymywał się przez 15 minut (rys. 2). 21 czerwca przerwano stosowanie nifedypiny o powolnym uwalnianiu i rozpoczęto podawanie 10 mg cylnidypiny. Po tygodniu od rozpoczęcia leczenia cylnidypiną wykonano drugi MDT, a maksymalny wzrost SBP ograniczono do 27 mmHg. U pacjenta nie wystąpiły kolejne napady potylicznego bólu głowy. Dawka cylnidypiny została zwiększona do 20 mg, a trzeci MDT wykazał, że maksymalny wzrost SBP wynosił 21 mmHg. Ponadto maksymalny wzrost HR podczas MDT podczas leczenia nifedypiną wynosił 48 uderzeń/min, a wzrost ten był również hamowany przez cylnidypinę (zarówno w dawkach 10 mg, jak i 20 mg).
kurs kliniczny po przyjęciu. Dawki wskazują dawki dobowe. O godzinie 07: 00 mierzono spoczynkowe ciśnienie krwi, gdy pacjent leżał w pozycji leżącej. MDT: badanie rysunku lustra. MDT1: pierwszy MDT 20 czerwca; MDT2: drugie MDT 28 czerwca; MDT3: trzecie MDT 7 lipca; SBP: skurczowe ciśnienie krwi; DBP: rozkurczowe ciśnienie krwi.
zmiany skurczowego ciśnienia krwi (SBP) (A), rozkurczowego ciśnienia krwi (DBP) (B) i częstości akcji serca (HR) (C) przed i po badaniu lustrzanym (MDT). MDT prowadzono przez 10 min od min 10 do min 20. Zamknięty krąg: pierwszy MDT (40 mg nifedypiny o powolnym uwalnianiu). Otwarty kwadrat: drugi MDT (10 mg cylnidypiny). Otwarty Trójkąt: trzeci MDT (20 mg cylnidypiny). Po 2-15 min od rozpoczęcia badania podczas pierwszego badania MDT pacjent odczuwał ból głowy potyliczny.
w celu zbadania wpływu stresu psychicznego na aktywność nerwu współczulnego, zmierzono poziom NA w osoczu przed i bezpośrednio po MDT (Fig. 3). Podczas leczenia nifedypiną stężenie NA w osoczu zwiększyło się natychmiast po MDT o 336 pg/ml, ale wzrost był mniejszy, gdy pacjent otrzymywał 10 lub 20 mg cylnidypiny (odpowiednio 139 i 90 pg/ml). W ten sposób cylnidypina hamowała ciśnienie krwi, HR i aktywność współczulną podczas MDT.
zmiany stężenia noradrenaliny w osoczu przed i po MDT. Plac otwarty: przed MDT. Plac zamknięty: bezpośrednio po MDT.
jednak kilka dni po zwiększeniu dawki cylnidypiny do 20 mg, pacjent doświadczył innego rodzaju zawrotów głowy, gdy wstał, aby przejść do łazienki. Przeprowadzono kolejny test przechyłu głowy do góry, a po 1 min od wstawania u pacjenta stwierdzono zmniejszenie wartości SBP o 24 mmHg. Ponieważ uznano, że cylnidypina tłumiła aktywację współczulną związaną z postojem, dawkę cylnidypiny zmniejszono do 10 mg. Kolejne badanie pochylenia głowy nie wykazało niedociśnienia ortostatycznego, a pacjent nie odczuwał już zawrotów głowy podczas wstawania. Podczas pobytu w szpitalu oceniano umiejętności pacjenta w zakresie radzenia sobie ze stresem. Mimo, że nadmierne obciążenie pracą uważano za przyczynę jego stresu psychicznego, pacjent nie mógł nagle zrezygnować ze swoich różnych stanowisk. W ten sposób otrzymał polecenie jak największego zmniejszenia obciążenia pracą i został zwolniony 11 lipca. Od tego czasu był wolny od potylicznych bólów głowy, a jego przebieg kliniczny był korzystny.
MDT
na 1 godzinę przed rozpoczęciem badania w prawym przedramieniu umieszczono linię do pobierania próbek krwi żylnej. Po spożyciu przez ≥ 30 min, MDT wykonywano przez 10 min. Po zakończeniu MDT pacjent został poproszony o odpoczynek na 10 min. W tym czasie mierzono ciśnienie krwi i HR co min. Stężenie NA w osoczu mierzono bezpośrednio przed i bezpośrednio po MDT. MDT wykonano trzy razy w czasie hospitalizacji, a wszystkie trzy testy wykonano około godziny 11: 00 przez tego samego badacza. Aby uniknąć przyzwyczajenia do testu, pacjentowi poinstruowano, aby zaczął rysować z różnych pozycji w różnych kierunkach, a każde badanie przeprowadzano w odstępie co najmniej siedmiu dni. Po każdym teście zarejestrowano własną introspekcję, a te introspekcje wykazały, że stopień frustracji doświadczanej podczas MDT był porównywalny za każdym razem. Ponadto podczas wszystkich trzech badań pacjent był leczony walsartanem. Nifedypinę (40 mg) przerwano po pierwszym MDT (po śniadaniu). Podawanie cylnidypiny (10 mg, po śniadaniu) rozpoczęto 21 czerwca, a drugie MDT wykonano 28 czerwca. Począwszy od 1 lipca dawkę cylnidypiny zwiększono do 20 mg (po śniadaniu), a trzeci MDT przeprowadzono 7 lipca.