niekompetencja chronotropowa lub zaburzenia rytmu serca
niekompetencja chronotropowa (CI) i zaburzenia rytmu serca to terminy, które zostały użyte do opisania nieodpowiedniej reakcji serca na ćwiczenia. W przełomowym badaniu na ten temat, Ellestad i Wan48 przeanalizowali wyniki od 2700 pacjentów testowanych w ich laboratorium bieżni. Zdefiniowano grupę pacjentów, którzy osiągnęli poniżej 95% granicy ufności dla maksymalnego regresji częstości akcji serca wraz z wiekiem jako pacjentów z CI. U pacjentów bez depresji odcinka ST z CI częstość występowania CAD była czterokrotnie większa niż u pacjentów bez CI w ciągu 4 lat po badaniu. W podobnym badaniu kontrolnym z udziałem pacjentów 1500, którzy przeszli angiografię i testy na bieżni, McNeer i wsp.49 odkryli, że osoby z maksymalnym wysiłkowym tętnem mniejszym niż 120 uderzeń na minutę miały 60% przeżywalność po 4 latach w porównaniu z 90% dla tych, którzy przekroczyli maksymalne tętno 160 uderzeń na minutę. Bruce i wsp. 50 śledzili 2000 klinicznie zdrowych mężczyzn po przebadaniu ich za pomocą testów na bieżni i stwierdzili, że niezdolność do osiągnięcia maksymalnej częstości akcji serca 90% przewidywanej dla wieku miała czterokrotne ryzyko CAD po 5 latach.
w ostatnich latach szereg badań przeprowadzonych w klinice w Cleveland potwierdziło silną wartość prognostyczną niewystarczającej odpowiedzi tętna na ćwiczenia. Lauer i wsp. 51 badali 146 mężczyzn i 85 kobiet, którzy nie przyjmowali leków blokujących receptory beta-adrenergiczne i wykazywali CI zdefiniowaną jako (1) Brak osiągnięcia 85% przewidywanej dla wieku maksymalnej częstości akcji serca lub (2) niski wskaźnik chronotropowy, miara, która wyraża częstość akcji serca osiągniętą z uwzględnieniem wieku, wydolności funkcjonalnej i tętna spoczynkowego. Pacjenci byli obserwowani przez średnio 41 miesięcy. Oba wskaźniki były silnymi predyktorami zdarzeń sercowych (zgon, zawał mięśnia sercowego, niestabilna dławica piersiowa lub rewaskularyzacja); względne ryzyko niepowodzenia w osiągnięciu 85% przewidywanej częstości akcji serca i niskiego wskaźnika chronotropowego wynosiło 2,47 i 2.Odpowiednio 44. Za pomocą echokardiografii dostosowano niewystarczającą reakcję tętna na przewidywane zdarzenia sercowe, nawet po niedokrwieniu wywołanym wysiłkiem. Podobne ustalenia poczyniono w kohorcie Framingham 52 podczas 7-letniej obserwacji wśród 1575 mężczyzn. Niewystarczająca reakcja rytmu serca na wysiłek fizyczny wiązała się z prawie dwukrotnie większym ryzykiem całkowitej śmiertelności i zdarzeń sercowych, nawet po dostosowaniu do wieku i innych czynników ryzyka CAD. Naukowcy z Cleveland Clinic zaobserwowali również,że niski wskaźnik chronotropowy był tak silnym predyktorem śmiertelności jak nieprawidłowy skan perfuzji jądrowej, 53 i był lepszym predyktorem śmiertelności niż wyniki angiograficzne w analizie wielowymiarowej.
w kilku badaniach w tej dziedzinie oceniano częstość występowania dusznicy bolesnej wywołanej testami wysiłkowymi lub oceniano inne czynniki u pacjentów z CI. Na podstawie wcześniejszych badań z udziałem osób zdrowych i w ocenie pacjentów z CAD nie stwierdzono żadnych cech wyróżniających u osób z zaburzeniami rytmu serca. Hammond i al55 rozpoczęli badania w naszym laboratorium, aby lepiej scharakteryzować pacjentów z CI. Osoby te reprezentowały przekrój pacjentów z CAD, w tym pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, kabiną lub dławicą piersiową. Ponieważ definicja CI wymagała, aby pacjenci mieli zaburzone tętno w dwóch oddzielnych testach, Grupa próbna była bardziej sztywno zdefiniowana niż w innych badaniach. U pacjentów, którzy spełnili kryteria CI, zarówno częstość występowania CABS, jak i większa częstość występowania dławicy wywołanej wysiłkiem fizycznym niż u innych pacjentów. Okazało się, że ograniczone maksymalne tętno było spowodowane ograniczonym wysiłkiem dusznicy bolesnej; ponadto okazało się, że pacjenci, którzy przeszli CABS, mieli mniej zaburzeń rytmu serca. Ze względu na te różnice, 156 mężczyzn podzielono na podgrupy w zależności od tego, czy chorowali na dławicę piersiową, czy też przeszli taksówki. Średnia częstość akcji serca u pacjentów z CI była znamiennie niższa niż u innych pacjentów z podmaksymalnym obciążeniem (stopień 5%), z wyjątkiem pacjentów z dławicą piersiową (patrz ryc. 5-9). Stwierdzono niższy średni Maksymalny pobór tlenu u wszystkich pacjentów z CI, z wyjątkiem grupy chirurgicznego pomostowania. Różnica ta zachowała znaczenie w grupie bez dławicy piersiowej, dlatego ograniczenie objawów nie jest jedynym wyjaśnieniem. Wyniki te dowodzą, że pacjenci z CI są upośledzeni czynnościowo.
czy przyczyną CI jest dusznica bolesna wywołana wysiłkiem fizycznym lub dysfunkcja mięśnia sercowego? Wiele z tego, co zostało nazwane CI we wczesnych badaniach, jest związane z wczesnym zakończeniem ćwiczeń z powodu dławicy piersiowej. Niemniej jednak, znaczna liczba pacjentów nie są ograniczone przez dławicę piersiową, ale mają zaburzenia rytmu serca. Pacjenci ci mają również znacznie mniejszą wydolność tlenową niż pacjenci dopasowani do wieku z prawidłową odpowiedzią na częstość akcji serca. W badaniu przeprowadzonym przez Hammonda i wsp. scharakteryzowano 55 dwóch grup pacjentów z CI: tych ograniczonych przez dławicę piersiową i tych ograniczonych przez inne czynniki. Z badań nad radionuklidem wynika, że pacjenci z CI i dławicą piersiową mieli dobrą mechaniczną rezerwę mięśnia sercowego z mniejszą ilością blizn, wyższym EFs i niższymi objętościami rozkurczowymi. Natomiast u pacjentów z CI, ale bez dławicy piersiowej, występowały większe blizny, niższe EFs i wyższe objętości rozkurczowe. Ta różnica w stanie mięśnia sercowego nie była widoczna na podstawie cech klinicznych, takich jak zastoinowa niewydolność serca w wywiadzie, zawał mięśnia sercowego lub patologiczne fale Q, ale była widoczna tylko na podstawie wyników badań radionuklidów.
ponieważ reakcja rytmu serca na ćwiczenia odzwierciedla równowagę między wycofaniem tonu błędnego ośrodkowego układu nerwowego a zwiększeniem tonu współczulnego, nieprawidłowa reakcja rytmu serca na ćwiczenia jest prawdopodobnie związana z nieprawidłową równowagą autonomiczną.56 W ostatnich latach zaobserwowano duże zainteresowanie rolą autonomicznego układu nerwowego jako predyktora ryzyka, 57-60 i wyraźnie brak równowagi autonomicznej jest jednym z powodów, dla których CI wielokrotnie wykazano, że jest predyktorem śmiertelności. Niemniej jednak, z klinicznego punktu widzenia, można również oczekiwać, że u pacjentów z CI skoncentrowane będą nieprawidłowe badania radionuklidów i słabe cechy prognostyczne. Byliśmy zaskoczeni, że większość pacjentów z CI przerwała test z powodu dusznicy bolesnej; u osób bez dusznicy bolesnej stopień uszkodzenia mięśnia sercowego był skorelowany z upośledzoną odpowiedzią na tętno. Wiele wcześniejszych badań pomijało występowanie dławicy piersiowej i dowody wcześniejszego zawału mięśnia sercowego w badaniu pacjentów z zaburzeniami czynności serca. Pacjenci z CI najprawdopodobniej reprezentują mieszaną grupę z różnymi wyjaśnieniami dotyczącymi upośledzonej odpowiedzi na tętno, w tym upośledzonej funkcji autonomicznej, dławicy piersiowej, dysfunkcji mięśnia sercowego i po prostu normalnej zmienności.