Streszczenie
opisujemy pacjenta z cukrzycą klasy C, który w 36 tygodniu i 4 dniach ciąży poddał się testom niestresowym z niedowładowymi tonami serca płodu (nrfht) i małowodzie. Po porodzie zakrzepica pępowiny została rażąco zauważona. Patologiczna analiza łożyska ujawniła chorangiozę, zatory naczyniowe i 40% niedrożność żyły pępowinowej. Chorangioza to zmiana naczyniowa łożyska, która obejmuje końcowe kosmki kosmówkowe. Sugerowano, że jest to spowodowane długotrwałym niedotlenieniem w tkance łożyska o niskim stopniu nasilenia i było związane z takimi stanami, jak cukrzyca, ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego (IUGR) i stany nadciśnieniowe w ciąży. Aby scharakteryzować chorangiozę i związane z nią położnicze wyniki, zidentyfikowaliśmy 61 przypadków chorangiozy na patologii łożyska w Henry Ford Hospital w latach 2010-2015. Pięć z tych przypadków zostało pominiętych z powodu braku pełnej dokumentacji. Wśród 56 przypadków odsetek cięć cesarskich wynosił 51%, co w większości przypadków wskazywało na brak poprawy stanu płodu. Dlatego sugerujemy, że chorangioza, marker przewlekłego niedotlenienia, wiąże się ze zwiększonym odsetkiem cięć cesarskich w celu nienasycenia statusu płodu z powodu długotrwałego niedotlenienia połączonego ze stresem porodowym.
1. Wprowadzenie
Chorangioza odnosi się do znacznego wzrostu liczby kanałów naczyniowych w niezakłóconym, nieischemicznym obszarze łożyska. Klasyczna definicja to ponad 10 naczyń włosowatych w ponad 10 kosmkach w kilku obszarach łożyska . Jest to niezbyt częste odkrycie, które jest szeroko opisywane jako odpowiedź kompensacyjna na przewlekłe niedotlenienie ; jednak jest to związane z powszechnymi schorzeniami, w tym cukrzycą, nadciśnieniem i używaniem tytoniu . Stosując wartości indeksu tlenu w tkance łożyskowej, Suzuki et al. wykazano związek między nasyceniem krwi matki tlenem w przestrzeniach międzykomórkowych a rozwojem chorangiozy . Postulują oni, że niska sprawność transferu tlenu z krążenia matki do płodu ułatwia przebudowę naczyń w adaptacji do niskiego zaopatrzenia w tlen, co skutkuje chorangiozą .
skrzeplina żyły pępowinowej jest rzadkim zjawiskiem, a większość wystąpień to powikłania kompresji rdzenia i zastoju krążenia . Cukrzyca matki, a także nieprawidłowości pępowiny, w tym nadmiernie długie sznury pępowinowe, prawdziwe węzły i nadmiernie skręcone sznury pępowinowe, były również związane z zakrzepem pępowiny. Dussaux et al. raport o przypadku skrzepliny pępowinowej odnotowanej przedporodowo przez Dopplera mocy, co spowodowało wewnątrzmaciczną śmierć płodu . Tak więc odkrycie zarówno skrzepliny pępowinowej, jak i chorangiozy w niedawnym przypadku skłoniło do przeglądu naszych ostatnich doświadczeń w szpitalu Henry ’ ego Forda.
2. Opis przypadku
38-letnia pacjentka gravida 7 para 5015 z cukrzycą klasy C i ciążą Singletona zaprezentowana w 36 + 4/7 tygodniu ciąży do zaplanowanych badań niestresowych z dodatkowym raportem o zmniejszonym ruchu płodu w ostatnim dniu. Dzienniki stężenia glukozy we krwi pacjenta wykazały wystarczającą kontrolę glukozy, a jej hemoglobina A1c na miesiąc przed prezentacją wynosiła 7,1%. Wzrost płodu był większy niż 98 percentyla z szacowaną masą płodu 3616 gramów i wskaźnikiem płynu owodniowego 22,1 cm dziewiętnaście dni przed prezentacją w 33 tygodniu i 6 dniach ciąży. Badania dopplerowskie pępka płodu nie były wskazane, a pacjent był monitorowany za pomocą testów niestresowych dwa razy w tygodniu, które mieściły się w granicach normy. Była niepaląca i miała nadwagę BMI 28,47 kg/m2. Na prezentacji, ultrasonografia przy łóżku zidentyfikowano poziom płynu owodniowego 4.75 cm i śledzenie tętna płodu wskazywały na nieregularne skurcze z nawracającymi opóźnieniami późnymi od wartości wyjściowej 150 z umiarkowaną zmiennością do 90 uderzeń na minutę, trwające około jednej minuty. Ze względu na nierównomierny stan płodu z małowodzie, na poród wpływ miało powtórzenie niskiego poprzecznego cięcia cesarskiego. Podczas porodu pępowina była ciemna, a skrzeplina wyczuwalna (ryc. 1). Niemowlę płci męskiej ważyło 4015 g. resuscytacja była szybka z wynikiem Apgar 8 i 9 po 1 i 5 minutach, a poza przemijającą hipoglikemią przebieg noworodka był spokojny. Przebieg poporodowy matki również był nieskomplikowany.
łożysko ważyło 501 gramów, a dysk rażąco wyglądał na normalny; jednak cała długość przewodu wydawała się ciemna i cętkowana, wykazując oznaki zakrzepicy. Raport patologiczny opisywał pępowinę trójwarstwową z zakrzepicą podokluzyjną żyły pępowinowej, zwężającą światło naczyniowe o 40% (ryc. 2). Błony płodowe były nijakie. Wystąpiły zatory naczyniowe płytki kosmówkowej i niewielki obszar krwotoku subchorionowego o średnicy 10 mm. Ze względu na więcej niż 10 naczyń włosowatych na pole dużej mocy kosmków kosmków kosmków stwierdzono chorangiozę (ryc. 3).
3. Metody przeglądu wykresu
zatwierdzenie przeglądu wykresu zostało uzyskane od Institutional Review Board w szpitalu Henry ’ ego Forda. W latach 2010-2015 zidentyfikowano numery kartoteki medycznej pacjentów z wydziału patologii. 61 przypadków „chorangiozy” zostało zidentyfikowanych przez pięciu cytopatologów: 5 przypadków zostało wykluczonych z powodu niekompletnej dokumentacji medycznej. Analiza opisowa pozostałych 56 przypadków została zakończona przy użyciu danych ze zintegrowanej elektronicznej dokumentacji medycznej w systemie zdrowia Henry ’ ego Forda. Ustaliliśmy wiek matki, BMI przed dwudziestym tygodniem ciąży, stan palenia tytoniu, warunki zdrowotne matki, w tym obecność stanów nadciśnieniowych i cukrzycy, problemy płodu przedporodowego, w tym ograniczenie wzrostu wewnątrzmacicznego, wiek ciążowy w momencie porodu, sposób porodu, wskazania do porodu cesarskiego (jeśli wykonano), wynik Apgar i wagę noworodka za pomocą retrospektywnego przeglądu wykresu.
4. Wyniki
profil demograficzny 56 przypadków z kompletnymi informacjami przedstawiono w tabeli 1. Profil odzwierciedla pacjentów obsługiwanych przez Henry Ford Hospital: otyłość jest rosnącym problemem w południowo-wschodnim Michigan i używanie tytoniu wśród młodych kobiet o niskich dochodach jest ciągłym problemem krajowym. Jako szpital Kierunkowy mamy bogatą populację z chorobami przewlekłymi w ciąży i pacjentami w późnych latach rozrodczych. Wyniki położnicze przedstawiono w tabeli 2. Częstość cięcia cesarskiego wynosiła 51.8%, a najczęstszym wskazaniem jest nieuregulowanie tętna płodu. Większość noworodków urodziła się w terminie, a średni wiek ciążowy wynosił 37,5 tygodnia.
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| jeden pacjent miał cesarskie cięcie z powodu aktywnej zmiany HSV, a drugi z powodu urazu krocza Czwartego stopnia w historii. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
podczas gdy wyniki noworodków podsumowane w tabeli 3 są w dużej mierze uspokajające, występowanie 11% pacjentów z ograniczeniem wzrostu, jednego z wewnątrzmacicznym zgonem płodu i jednego zgonem noworodka, potwierdza ideę, że chorangioza jest jednostką patologiczną, a nie przypadkową obserwacją. Chorangioza była związana tylko z zakrzepem pępowinowym jednego łożyska w tym badaniu.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
5. Dyskusja
etiologia i skojarzenia kliniczne chorangiozy nie są dobrze poznane; jednak to odkrycie jest związane z zaburzeniami płodu, matki i łożyska, w tym stanem przedrzucawkowym, cukrzycą, nadciśnieniem tętniczym, poważnymi wadami wrodzonymi, zanieczyszczeniem powietrza i paleniem i zostało skorelowane z zachorowalnością i śmiertelnością płodu tak wysokie, jak 42% . W naszym ostatnim doświadczeniu wyniki ciąży są znacznie lepsze niż te sugerowane przez Altshuler w 1984 roku. Średni stosunek masy łożyska do masy urodzeniowej dla tej kohorty, wynoszący 0,17, jest uważany za prawidłowy w badaniach, które korelują wysoki stosunek masy łożyska do masy urodzeniowej z niekorzystnymi wynikami okołoporodowymi . Zdarzenia niepożądane w naszym przeglądzie, takie jak śmierć noworodka w 22 tygodniu ciąży, można wyjaśnić wcześniactwem bez konieczności wywoływania przewlekłego niedotlenienia.
wskaźnik cięcia cesarskiego w tej kohorcie wyniósł 51,8%, co było znacznie wyższe niż wskaźnik instytucji wynoszący 29% Z 15 431 dostaw w tym okresie. Najczęstszym wskazaniem do cesarskiego cięcia w tej kohorcie były zaburzenia rytmu serca płodu. Chorangioza była związana tylko z zakrzepem rdzenia w przypadku Sentinela, co sugeruje, że te dwa zdarzenia są oddzielne. Potwierdza to badanie, w którym nie stwierdzono korelacji między zakrzepicą naczyń płodowych a chorangiozą w łożyskach bliźniaczych . Ponadto chorangioza była związana z wieloma powikłaniami pępowinowymi, ale nie z pojedynczym powikłaniem, takim jak skrzeplina pępowinowa, jak widać w naszym przypadku sentinel. Podejrzewamy, że skrzeplina pępowinowa była prawdopodobnie związana z cukrzycą pacjenta, ponieważ niemowlęta matek z cukrzycą zwiększyły α2-antyplazminę i zmniejszyły aktywność fibrynolizyny, powodując większe ryzyko powstania skrzepliny . Postulujemy, że zakrzep żyły pępowinowej został niedawno utworzony, co zbiegło się ze zmniejszonym ruchem płodu, którego doświadczał pacjent, i że chorangioza była wynikiem długotrwałego niedotlenienia.
ponad dwie trzecie naszej kohorty zgłosiło, że byli lub obecni palacze sugerują, że chorangioza może być mechanizmem kompensacyjnym dla niedotlenienia matki, jak sugerują Akbulut et al. Ponadto wskaźnik otyłości matek, 45%, jest również przesadzony w tej grupie. Ten zwiększony wskaźnik otyłości i palenia może sugerować związek między otyłością, paleniem i zmniejszoną wydajnością transferu tlenu do krążenia płodowego, co powoduje chorangiozę. W naszej kohorcie chorangioza nie miała silnego związku z zaburzeniami nadciśnieniowymi, cukrzycą lub porodami przedwczesnymi. Jesteśmy jednak ograniczeni niemożnością porównania częstości występowania tych chorób współistniejących z pacjentami z prawidłowymi łożyskami. W naszej placówce łożyska są wysyłane do patologii tylko wtedy, gdy występuje powikłanie ciąży/porodu lub obserwacja kliniczna, taka jak zakrzepica rdzenia w przypadku Sentinela. Tak więc nie mamy „normalnej kontroli łożyska”, ani nie możemy oszacować częstości występowania chorangiozy w naszej populacji. Redakcja Schwartza sugeruje, że istnienie chorangiozy u wielu niemowląt z niedotlenieniem pozostanie nieznane, ponieważ łożysko często zostało odrzucone .
pokazaliśmy, że cesarskie cięcie jest wzbogacone u pacjentów z chorangiozą łożyska; jednak chorangioza nie jest bezpośrednią przyczyną. Chorangioza jest markerem łożyskowym niskiego stopnia przewlekłego niedotlenienia antepartum; sugeruje się zatem korelację kliniczną jednostek, które mogą przyczyniać się do niedotlenienia. Nasz przegląd zidentyfikował historię palenia i otyłość powiązaną z chorangiozą łożyska. Otyłość od dawna wiąże się ze zwiększonym odsetkiem cięcia cesarskiego . Postulujemy, że otyłość i palenie mogą przyczynić się do niskiej jakości niedotlenienia, co powoduje chorangiozę, a ten przewlekły stan niedotlenienia w połączeniu ze stresem porodowym może skutkować brakiem wzrostu stanu płodu i zwiększonym wskaźnikiem porodu cesarskiego.
ujawnienie informacji
to badanie nie otrzymało żadnej konkretnej dotacji od agencji finansujących w sektorach publicznym, komercyjnym lub nienastawionym na zysk.
konflikty interesów
autorzy oświadczają, że nie występują w nich konflikty interesów.