Chondroliza Glenohumeral

Chondroliza Glenohumeral jest szybko niszczącym stanem w ramieniu, powodującym postępującą utratę chrząstki stawowej i wczesne zmiany zwyrodnieniowe. Glenohumeral zapalenie stawów jest zazwyczaj zgrupowane przez albo pierwotnych lub wtórnych przyczyn. W przeciwieństwie do pierwotnych przyczyn, takich jak choroba zwyrodnieniowa stawów lub choroba zapalna, termin chondroliza jest powszechnie stosowany do opisania szybkiego początku rozpuszczania chrząstki i zniszczenia stawów po zabiegu i jest określany jako postarthroscopic glenohumeral chondroliza (PAGCL). Chociaż wynik końcowy zwyrodnieniowy jest podobny zarówno w chorobie zwyrodnieniowej stawów, jak i chondrolizie, PAGCL zazwyczaj dotyka młodszych pacjentów i ma związek czasowy z procedurą artroskopową.

Większość zgłoszonych przypadków chondrolizy glenohumeral występuje po zabiegach stabilizacji artroskopowej. Czynniki chirurgiczne obejmują zastosowanie wewnątrzstawowych pomp bólowych (IAPP), hipotonicznego płynu nawadniającego, ablacji o częstotliwości radiowej, dumnych węzłów lub kotwic powodujących uraz mechaniczny chrząstki podczas operacji lub możliwą infekcję subkliniczną. Sugerowano również, że czynniki pacjentów, takie jak zaburzenia kolagenu lub historia rodziny wczesnego zapalenia stawów mogą również odgrywać rolę. Chociaż patologia chondrolizy nie jest całkowicie zrozumiała, uważa się, że proces ten jest inicjowany przez czynniki chemiczne, mechaniczne lub termiczne, które podżegają do zapalenia i degradacji macierzy chrząstki, prowadząc do apoptozy chondrocytów, co ostatecznie skutkuje zwiększonymi siłami tarcia, niespójnością stawów i przyspieszonym zużyciem.

Prezentacja kliniczna

rozpoznanie PAGCL rozpoczyna się od dokładnego wywiadu klinicznego, aby wykluczyć inne przyczyny utraty chrząstki, które mogłyby wywołać podobny obraz kliniczny. Szczególną uwagę należy zwrócić na wcześniejszą traumę, epizody niestabilności, wcześniejszą operację i schematy bólu pooperacyjnego, w szczególności stosowanie IAPP. Chondroliza jest najczęściej zgłaszana w młodej populacji ze średnim wiekiem 30 lat i zazwyczaj tych z podstawową diagnozą niestabilności lub kleju capsulitis. W związku z tym należy odnotować zdarzenia zwichnięcia i historię utraty ruchu. Należy również przeprowadzić szczegółową historię medyczną w celu zidentyfikowania możliwych zaburzeń kolagenowych, chorób autoimmunologicznych lub zapalnych artropatii.

najczęstszą subiektywną historią u pacjenta, u którego rozwinął się PAGCL, jest postępujący ból i utrata mobilności po operacji artroskopowej. Objawy zwykle postępują szybko z nietypowym bólem i sztywnością poza normalnym przebiegiem pooperacyjnym. Czas wystąpienia objawów jest zmienny, a niektóre raporty dokumentują opóźnienie w identyfikacji do 9 miesięcy po operacji. Hansen et al. opisał identyfikację pacjentów z PAGCL, mając wszystkie następujące wyniki: a) nasilający się ból w spoczynku i z ruchem, b) krepitus, c) zmniejszający się aktywny ruch wtórny do bólu oraz D) zwężenie przestrzeni stawowej na radiogramach AP. Wyniki badań radiograficznych są typowe dla tych obserwowanych w innych stanach stawów i obejmują zwężenie przestrzeni stawowej, torbiele podchrzęstne i nadżerki okołostawowe, ale bez typowej formacji osteofitów obserwowanej w chorobie zwyrodnieniowej stawów. Wyniki obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) obejmują rozproszoną dwubiegunową utratę chrząstki stawowej i obrzęk szpiku.

badania diagnostyczne

nie ma konsensusu co do kryteriów diagnostycznych różnicowania chondrolizy od innych schorzeń patologicznych, które wpływają na chrząstkę stawową. Standardowe prace diagnostyczne rozpoczyna się od standardowych AP, łopatki Y i pachowych widoków ramienia, aby ocenić zwężenie przestrzeni stawowej, wyrównanie i tworzenie osteofitów. Widok punktu Zachodniego można również uzyskać w celu lepszej wizualizacji przednio-przedniego glenoida. MRI jest przydatny do wykrywania utraty chrząstki przed zmian radiograficznych są widoczne; jednak ta modalność ma ograniczenia na zdolność do wykrywania zmian chrząstki pełnej grubości. Nie stwierdzono, aby dodanie artrografii poprawiało dokładność w stosunku do standardowego MRI. Tomografia komputerowa (CT)może zapewnić bardziej szczegółowe badanie architektury kości, ale jest przede wszystkim używany do planowania przedoperacyjnego, gdy rozważane są rozwiązania stawu. Artroskopia pozwala na definitywną charakterystykę zmian chondralnych, jeśli diagnoza pozostaje niejasna lub jeśli zaawansowane obrazowanie jest niejednoznaczne.

leczenie nieoperacyjne

PAGCL jest stanem szybko niszczącym z nieodwracalnymi zmianami, a zapobieganie ma kluczowe znaczenie. Ważne jest, aby chirurdzy zrozumieli i ograniczyli czynniki modyfikujące. Obejmuje to zachowanie starannej techniki chirurgicznej, aby uniknąć nieumyślnego uszkodzenia powierzchni stawowych, ograniczenie stosowania urządzeń o częstotliwości radiowej, które mogą podnieść temperaturę stawu, unikanie dumnych kotwic i węzłów, zawsze umieszczanie ich poza powierzchnią stawu, a w szczególności unikanie stosowania urządzeń do infuzji śródstawowych i ograniczanie miejscowego znieczulenia stawowego samego lub z epinefryną.

leczenie nieoperacyjne koncentruje się głównie na radzeniu sobie z bólem i ruchliwością funkcjonalną. Chociaż znaczna część dostępnej literatury nie jest jednoznaczna na temat skuteczności nieoperacyjnych środków leczenia, istnieje kilka strategii leczenia. Sformalizowany program fizykoterapii lub ćwiczeń w domu, podkreślający glenohumeral końcowy zakres ruchu i zmniejszający szczelność torebki, powinien być wprowadzony wcześnie, aby zapobiec tworzeniu się adhezji. Ćwiczenia wzmacniające i oporowe powinny być lekkie, aby zapobiec podrażnieniu stawów. Wzmocnienie łopatkowe jest przydatne do poprawy kontroli łopatek, a zrównoważony program mankietu rotatora pomoże zapobiec asymetrycznemu ruchowi i zmniejszyć siły glenohumeral.

terapia farmakologiczna pierwszego rzutu opiera się na tolerancji leków pacjenta i zazwyczaj rozpoczyna się od doustnego paracetamolu, niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) lub selektywnych inhibitorów cyklooksygenazy-2 (COX-2). Glukozamina i siarczan chondroityny, chociaż niesprawdzone, są zwykle bezpieczne i można je rozważyć. Ważne jest, aby pamiętać, że podczas długotrwałego stosowania nieselektywnych NLPZ mogą wystąpić poważne powikłania żołądkowo-jelitowe, takie jak owrzodzenie żołądka i krwawienie. Można temu zapobiec poprzez adiuwantowe stosowanie inhibitora pompy protonowej (PPI); chociaż w przypadku podejrzenia podrażnienia żołądka należy przerwać podawanie NLPZ. Leki opioidowe powinny być zniechęcane, ponieważ nie mają właściwości przeciwzapalnych i mogą powodować uzależnienie fizyczne. Śródstawowe zastrzyki kortykosteroidów są przydatne w przypadku ostrych zaostrzeń; jednak czas trwania łagodzenia bólu jest zmienny. Zastrzyki należy stosować oszczędnie u młodych pacjentów w połączeniu z terapią farmakologiczną i programem rehabilitacji. Suposuplementacja pochodnymi kwasu hialuronowego jest alternatywą dla zastrzyków kortykosteroidów, ale jest kosztowna i nie ma wystarczających dowodów na poparcie skuteczności.

wskazania do zabiegu

chociaż niepowodzenie nieoperacyjnego leczenia chondrolizy jest wskazaniem do zabiegu chirurgicznego, chirurg powinien rozpoznać niezdolność do osiągnięcia całkowitego złagodzenia bólu u wielu pacjentów z chondrolizą. Operacja powinna być uważana za procedurę ratowania, a nie lekarstwo. Oczekiwania pooperacyjne powinny być szczegółowo omówione przed zabiegiem. Ponadto trwałość implantów jest problemem dla młodych pacjentów, u których rozważa się endoprotezję.

technika chirurgiczna

techniki chirurgiczne w leczeniu chondrolizy nie są specyficzne ani unikalne w diagnostyce i składają się z tych zwykle stosowanych w leczeniu przykurczów torebkowych, bólu bicepsa i choroby zwyrodnieniowej stawów. Ogólnie rzecz biorąc, procedury nie-artroplastyka składają się z środków paliatywnych, takich jak oczyszczanie z lub bez uwalniania otoczki, tenotomia bicepsa lub tenodeza. Opcje biologiczne, takie jak autogenne wszczepienie chondrocytów, przeszczepy allogeniczne osteochondralne i przeszczepy międzypozycyjne z poprzecznymi allogenicznymi łąkotkami lub błonami ksenogenicznymi, są technicznie wykonalne; jednak prawdziwa korzyść z tych technik jest dyskusyjna. Opcje endoprotezoplastyki obejmują hemiartroplastykę, całkowitą endoprotezoplastykę barku i protezy stawowe resurfacing. Dwie wspólne techniki są opisane poniżej, ale są typowe dla standardowych technik artroskopowych i otwartych ramion.

oczyszczanie z i bez uwalniania otoczki:

stosuje się standardowy sprzęt artroskopowy. Krzesło plażowe lub boczna pozycja odcięcia mogą być wykorzystywane zgodnie z preferencjami chirurga. Rozpocznij od utworzenia tylnego portalu dla artroskopu, a następnie utwórz przedni portal w odstępie rotatora. Oceniany jest zakres uszkodzeń chondralnych, bicepsów, obrąbków i rotatorów. Dolna torebka pachowa jest badana pod kątem luźnych ciał. Staw jest dokładnie nawadniany w celu zmycia luźnych szczątków chondralnych, a Golarka artroskopowa jest wykorzystywana do usuwania luźnych chrzęstnych płatów i zwyrodnienia labralnego. Przełączanie portali przeglądania i pracy jest konieczne do osiągnięcia całkowitego oczyszczenia. Zmiany w obrębie mięśnia dwugłowego należy leczyć za pomocą tenotomii lub tenodezy podpooperacyjnej. Uwalnianie otoczki może być następnie wykonane za pomocą urządzenia do elektrokoagulacji lub koszyka artroskopowego. Podczas uwalniania kapsułki przerostowej należy zachować ostrożność, aby nie uszkodzić przednio głębokiego mięśnia podskrzelowego i ścięgna oraz tylnego ścięgna infraspinatus. Kapsułka interwału rotatora jest oczyszczana golarką. Kończyna jest usuwana z uchwytu ramienia i oceniany jest zakres ruchu po uwolnieniu otoczki.

endoprotezoplastyka barku:

wykorzystuje się standardowy sprzęt do operacji otwartego ramienia ze zwijaczami glenoidów i preferowanym przez chirurga implantem endoprotezoplastyki barku. Pacjent umieszczony w pozycji leżącego fotela plażowego. Podejście deltopectoral wykorzystuje, nacięcia skóry i tkanki podskórnej, aby zlokalizować żyły głowowej. Żyła ta może być cofnięta przyśrodkowo z mięśniem piersiowym lub bocznie z mięśniem naramiennym, odsłaniając przedział naramienny. Powięź klavipectoral jest nacięta i biceps znajduje się w rowku bicipital. Biceps jest tenotomized i ramię jest umieszczone w rotacji zewnętrznej, aby odsłonić przednią tętnicę ramienną circumflex i żyły. Naczynia te są koagulowane i subscapularis może być bezpośrednio zdjęty lub tenotomized 1-2cm przyśrodkowe do jego wstawienia na mniejszej guzowatości.

można również wykonać osteotomię o mniejszej guzowatości (LTO). Ze zwijaczem pod głową kości ramiennej, kapsułka jest nacinana z szyi kości ramiennej, a kość ramienna jest delikatnie obracana zewnętrznie, aby odsłonić głowę kości ramiennej. W zależności od techniki preferowanej artroplastyki, głowa kości ramiennej jest mierzona i cięta, a metafizyka kości ramiennej jest rozwiercana i przeciągana do właściwego rozmiaru. Glenoid jest adresowany następnie, jeśli zostanie wykonana całkowita artroplastyka barku. W przypadku podskapularyzacji poprzecznej nerw pachowy jest identyfikowany głęboko do stawu i powierzchownie do mięśnia podskapularyzacyjnego i chroniony podczas resekcji przedniej i dolnej kapsułki. Zwijacze glenoidów są umieszczane, a glenoid jest resurfaced zgodnie z techniką specyficzną dla wybranego systemu stawu barkowego. Otwory są wiercone w rowku bicypitalnym w celu przezskórnego umieszczenia szwów w celu naprawy ścięgna subscapularis lub LTO. Ostateczny Składnik kości ramiennej jest cementowany lub uderzany na miejscu, a subscapularis/LTO jest naprawiany.

perły i pułapki techniki

Perły

podczas artroskopowego oczyszczania należy przełączyć portale podglądowe i robocze, aby uzyskać całkowite oczyszczenie i upewnić się, że cały staw jest oceniany pod kątem luźnych ciał, w tym torebki podkorakowej.
biceps nie powinny być ignorowane jako generator bólu i powinny być zarządzane z tenotomii lub tenodezy, jeśli stwierdzono stan zapalny lub zwyrodnieniowy.
podczas artroplastyki barku identyfikacja nerwu pachowego i jego ochrona pozwala na bezpieczne, rozległe uwalnianie torebki, poprawiając tym samym ekspozycję na glenoidy.
należy rozważyć hodowle wewnątrzstawowe i hodować je przez 10-14 dni, aby upewnić się, że chondroliza nie jest objawem zakażenia Propionibacterium acnes, zwłaszcza w przypadkach, gdy nie zastosowano pompy do bólu wewnątrzstawowego.

pułapki

ponieważ całkowite złagodzenie bólu nie zawsze jest osiągane, nawet przy zabiegach endoprotezoplastyki, przed zabiegiem należy ustalić odpowiednie oczekiwania pacjenta.
nawet u pacjentów ze zmianami zwyrodnieniowymi glenohumeral uwalnianie otoczki i agresywna manipulacja mogą powodować nierozpoznane zwichnięcie. Umieść aparat z powrotem w stawie lub wykonaj zdjęcie rentgenowskie w PACU, aby uniknąć tych komplikacji
brak wyraźnego wniosku o zachowanie P. posiew acnes przez minimum 2 tygodnie może spowodować fałszywie ujemny wynik testu.

potencjalne powikłania

chociaż technicznie nie jest to powikłanie, utrzymuje się ból i słaba funkcja mogą utrzymywać się po artroskopii i artroplastyce. W przeciwnym razie powikłania artroskopowego oczyszczenia / uwalniania otoczki lub plastyki do chondrolizy są podobne do tych procedur wykonanych dla kleju capsulitis i glenohumeral stawów odpowiednio.

Rehabilitacja pooperacyjna

po oczyszczeniu artroskopowym pacjenci pozostają w procy przez 7-10 dni. Zawiesia są następnie przerywane, a aktywny i pasywny zakres ruchu jest wykonywany z terapeutą w celu utrzymania zakresu ruchu.

po endoprotezoplastyce pacjenci pozostają w temblaku łącznie przez 6 tygodni. Po 1 tygodniu rozpoczyna się ćwiczenia Codmana i pasywny zakres ruchu, ograniczając rotację zewnętrzną do 30 stopni, aby chronić naprawę podskrętu. Po 6 tygodniach zawiesia są przerywane i rozpoczyna się aktywna asysta i aktywny zakres ruchu. Wzmocnienie rozpoczyna się po 12 tygodniach.

wyniki / dowody w literaturze

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. Glenohumeral chondrolysis: part I–clinical presentation and predictors of disease progression (ang.). Artroskopia. vol. 29. 2013. 1135-1141 (PAGHC jest szybko destrukcyjnym procesem, który najczęściej dotyka młodych pacjentów. Prawie wszystkie przypadki z tej serii były związane z wewnątrzstawowymi pompami bólowymi. Osoby bez pomp przeciwbólowych miały wyraźne kotwice śródstawowe lub zaczepy.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. Glenohumeral chondrolysis: part II–results of treatment (ang.). Artroskopia. vol. 29. 2013. 1142-1148 (PAGHC słabo reaguje na procedury artroskopowe i często wymaga endoprotezy w ciągu kilku lat. Artroplastyka powoduje poprawę ruchu, ale często niekompletną ulgę w bólu.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. „Opublikowane dowody wykazujące przyczynę chondrolizy glenohumeral przez pooperacyjny wlew znieczulenia miejscowego za pomocą pompy bólu”. J Kość Stawowa Surg Am. vol. 95. 2013. 1126-1134 (Chondrolizy nie można odwrócić, tylko zapobiegać. Zdecydowanej większości przypadków można zapobiec, unikając wlewów do stawów z pompą przeciwbólową.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis (ang.). J am Acad Orthop Surg.vol. 20. 2012. 102-112 (Początek PAGHC przedstawia się jako głęboki niewyjaśniony ból występujący miesiące po artroskopii. Specyficzny proces patofizjologiczny jest prawdopodobnie wieloczynnikowy, ale należy unikać widocznych niewchłanialnych kotew glenoidalnych, urządzeń termicznych i wewnątrzstawowych pomp przeciwbólowych.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, NL, Matsen, FA. „Czynniki ryzyka chondrolizy stawu ramienno-łopatkowego: badanie trzystu siedemdziesięciu pięciu zabiegów artroskopowych barku w praktyce indywidualnego chirurga”. J Kość Stawowa Surg Am. vol. 93. 2011. 615-625 (Przegląd retrospektywny implikuje przypadki, w których Marcaine lub lidokaina została wstrzyknięta do stawu glenohumeral.)

Ryu, JH, Savoie, FH. Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis of the shoulder (ang.). Sport Med Arthrosc. vol. 18. 2010. 181-187 (Złożona hemostaza chrząstki stawowej może być wrażliwa na interwencje mechaniczne, termiczne i chemiczne, prawdopodobnie prowadzące do chondrolizy.)

Elser, F, Braun, S, Dewing, CB, Millett, PJ. „Glenohumeral joint preservation: current options for managing articular cartilage lesions in young, active patients”. Artroskopia. vol. 26. 2010. 685-696 (Podczas gdy badania wykazały, miejscowe środki znieczulające są cytotoksyczne dla chrząstki, przez lata były one stosowane jako pojedyncze zastrzyki bez powodowania chondrolizy. PAGHC jest prawdopodobnie ze względu na czas-i dawka-wpływ tych znieczulenia miejscowego.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warme, WJ, Bertelsen, AL, Matsen, FA. „Chondroliza Glenohumeral: a systematic review of 100 cases from the English language literature”. J Bark Elbow Surg.vol. 19. 2010. 2010-01-29 19: 49 (Należy unikać pooperacyjnych infuzji znieczulenia miejscowego i kapsulorrhaphy o częstotliwości radiowej.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, MR, Ernst, MA. „Chondrolysis of the glenohumeral joint after infusion of bupivacaine through a intra-articular pain Pump catheter: a report of 18 cases”. Artroskopia. vol. 26. 2010. 2010-01-26 12: 45: 46 (Choć nie można ustalić związku przyczynowego, autorzy przestrzegają przed wewnątrzstawowymi pompami bólowymi.

Rapley, JH, Beavis, RC, Barber, FA. Glenohumeral chondroliza after shoulder artroskopia associated with continuous Bupivacaine infusion (ang.). Artroskopia. vol. 25. 2009. 1367-1373 (U żadnego z pacjentów z tej serii nie rozwinął się PAGHC z podakromowym urządzeniem infuzyjnym. Wystąpienie objawów i radiologiczne dowody PAGHC występuje w ciągu 12 miesięcy od operacji.)

podsumowanie

Chondroliza Glenohumeral jest szkodliwym stanem prowadzącym do znacznego upośledzenia w młodej populacji, a liczba zgłaszanych przypadków rośnie. PAGCL nie jest w pełni zrozumiały, ale rozpoznano dobrze znane czynniki ryzyka. Obrażanie powierzchni stawowych od urazów, takich jak nawracające zwichnięcia, może podżegać do podatności; jednak ustalono silne powiązania z chondrotoksycznymi skutkami śródstawowo podawanych znieczuleń miejscowych z lub bez dodatku epinefryny.

kaskada urazów stawowych i zniszczenia stawów jest nieodwracalna, a zapobieganie jest kluczowym elementem zmniejszającym występowanie tego niszczycielskiego stanu. Polega to na zrozumieniu skutków ubocznych znieczulenia śródstawowego, starannym przestrzeganiu techniki chirurgicznej, unikaniu widocznych węzłów szwu i kotwic oraz ograniczaniu stosowania urządzeń termicznych. Gdy diagnoza została ustalona, ośrodki leczenia pacjentów subiektywne dolegliwości i zdolności funkcjonalne.

algorytmy optymalnego leczenia nadal ewoluują. Ze względu na młody wiek w momencie wystąpienia, należy podjąć paliatywne środki artroskopowe pierwszego rzutu, jeśli nie uda się zastosować środków nieoperacyjnych. Chociaż całkowita endoprotezoplastyka stawu barkowego pozostaje złotym standardem dla globalnej utraty chrząstki stawowej, młody wiek w prezentacji i wysoki popyt fizyczny tej populacji pacjentów sprawia, że ta opcja jest mniej praktyczna. Nie-artroplastyka roztwory mogą być uzasadnione dla osób z chondrolizy w młodym wieku, jednak długoterminowe wyniki Danych z tych procedur jest ograniczona.