wprowadzenie
w ostatnich latach liczba zabiegów chirurgicznych wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych wzrosła na całym świecie:1 między 50% a 70% wszystkich zabiegów jest obecnie wykonywanych w warunkach ambulatoryjnych w samej Ameryce Północnej.2
znieczulenie rdzeniowe jest bezpieczną i niezawodną techniką chirurgii dolnej części brzucha i kończyn dolnych.3,4 niemniej jednak, niektóre z jego cech może ograniczyć jego stosowanie do chirurgii ambulatoryjnej, w tym opóźnionej ambulacji, ryzyko zatrzymania moczu, i ból po regresji bloku.5 Wybór właściwego znieczulenia miejscowego do znieczulenia rdzeniowego jest zatem kluczowy w warunkach ambulatoryjnych: idealny środek znieczulający powinien umożliwić szybki początek i kompensację własnego efektu w celu szybkiego rozładowania pacjenta przy minimalnych skutkach ubocznych.6
w przeszłości brak idealnego znieczulenia miejscowego kręgosłupa i dostępność szybko działających leków, takich jak remifentanil i propofol, sprawiły, że znieczulenie ogólne stało się preferowanym wyborem dla krótkich procedur ambulatoryjnych.7,8 aby zbadać najbardziej odpowiednią technikę znieczulenia w chirurgii dziennej, Liu i wsp. opublikowali metaanalizę w 2005 r. porównującą znieczulenie regionalne i ogólne, w tym ponad 1300 pacjentów.9 znieczulenie Regionalne zmniejszone wyniki bólu i zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe w oddziale opieki po znieczuleniu. Jednak ani centralny blok nerwowo-nerwowy, ani obwodowe bloki nerwowe nie zmniejszały ogólnego czasu operacji ambulatoryjnej i oba wymagały dłuższego czasu indukcji w porównaniu do znieczulenia ogólnego.9 jednak większość badań zawartych w metaanalizie Liu i wsp. stosowała miejscowe środki znieczulające o długim lub pośrednim działaniu do znieczulenia regionalnego, które mogły opóźnić spełnienie kryteriów wyładowania. Chociaż niskie dawki długo działających środków znieczulających, takich jak bupiwakaina, ropiwakaina i lewobupiwakaina, są zwykle podawane dooponowo, wiążą się ze znacznym ryzykiem opóźnień w wypisie ze szpitala i mniejszą niezawodnością skuteczności blokowania, początku i rozprzestrzeniania się.
krótko działające miejscowe środki znieczulające mogą zatem stanowić ważną alternatywę w tym zakresie. Lidokaina od lat jest środkiem znieczulającym z wyboru w kontekście procedur ambulatoryjnych. Niemniej jednak jego stosowanie wiąże się ze znacznym ryzykiem przejściowych objawów neurologicznych (TNS) i większość anestezjologów zrezygnowała z jego stosowania.11,12 Mepiwakaina była również związana z przemijającymi objawami neurologicznymi.
niedawne ponowne wprowadzenie dooponowej artikainy, chloroprokainy (CP) i prylokainy może zaoferować rozwiązanie w warunkach ambulatoryjnych, z nieco szybszym profilem CP.13
CP
CP jest miejscowo znieczulającym amino-estrem o bardzo krótkim okresie półtrwania.7 został wprowadzony i był z powodzeniem stosowany w znieczuleniu rdzeniowym od 1952 r. 14 wodorosiarczyn sodu został następnie dodany jako środek konserwujący po 1956 r.do dostępnego w handlu preparatu CP, o nazwie nesacaine-caudal i znieczulenie zewnątrzoponowe. Lek był stosowany jako znieczulenie zewnątrzoponowe dla pacjentów położniczych. Na początku lat 80.opublikowano kilka doniesień o deficytach neurologicznych prawdopodobnie związanych z nieumyślnym wstrzyknięciem dooponowym dużych ilości CP podczas analgezji porodowej.15-18
badania na zwierzętach wykazały nieodwracalny blok po ekspozycji nerwów królika na nesakainę-ogonowy i zewnątrzoponowy.Ponieważ roztwór 2 mg/mL wodorosiarczynu sodu i niskie pH bez CP prowadziły podobnie do nieodwracalnego zablokowania tylko przy niskim pH, konserwant wodorosiarczynu sodu był często uważany za odpowiedzialny za uszkodzenia nerwów w kwaśnym środowisku.Niemniej jednak, w innym badaniu, u szczurów wystąpiły poważniejsze obrażenia po zastosowaniu samego CP przez cewniki dooponowe niż po zastosowaniu CP z 2 mg/mL wodorosiarczynu sodu. Ponadto w tym samym badaniu podawanie dooponowe samego wodorosiarczynu było porównywalne z normalnym roztworem soli fizjologicznej u szczurów.20 chociaż przyczyna takich rozbieżnych ustaleń nie jest jasna, kluczową rolę prawdopodobnie odegrało nie tylko różne względne dawkowanie CP i wodorosiarczynu, ale zwłaszcza różna podatność różnych systemów modelowych na dwutlenek siarki. Ten ostatni pochodzi z dowodów, że różne poziomy / aktywność oksydazy siarczynowej (enzymu ochronnego, który katalizuje konwersję siarczynów do mniej toksycznych siarczanów) istnieją w tkankach ssaków.21,22
wszystkie konserwanty i przeciwutleniacze zostały usunięte z dwóch z trzech obecnie dostępnych preparatów CP. W Europie wolna od konserwantów 2-chloroprokaina (2-CP) jest dostępna w postaci roztworu 10 mg/mL (Ampres, Sintetica, Mendrisio, Szwajcaria), który został niedawno zatwierdzony przez Europejską Agencję Leków do stosowania dooponowego, podczas gdy jest obecnie dostępny w Stanach Zjednoczonych jako roztwór bez siarczynów (Nesacaine-MPF® z Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, USA; generyczny CP Z Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, USA), jak również ze środkiem konserwującym, chociaż w niższej dawce (generyczny CP Z Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA; wodorosiarczyn sodu =1,8 mg/mL w porównaniu z 2,0 mg/mL oryginalnego preparatu). Ze względu na dostępność roztworów wolnych od konserwantów oraz ze względu na to, że przeprowadzono badania na ludziach z BEZSIARCZKOWYM CP, postać zawierająca bisiarczyn nie jest wskazana do podawania dokanałowego.
Zastosowanie 2-CP dla kręgosłupa
stosowanie 2-CP bez konserwantów do znieczulenia rdzeniowego badano zarówno u zdrowych ochotników, jak i u pacjentów.23-28 główne wyniki randomizowanych kontrolowanych badań dotyczących dokanałowego stosowania CP opublikowane w latach 2004-2015 przedstawiono w tabeli 1.
  |
Tabela 1 Główne wyniki randomizowanych kontrolowanych badań opublikowanych na temat chloroprokainy w latach 2004-2015 |
oprócz badań wolontariuszy, przegląd Wykresów w Virginia Mason Medical Center, opublikowany w 2004 roku, oceniał pierwszych 122 pacjentów otrzymujących znieczulenie rdzeniowe z 2-CP: pod względem bezpieczeństwa autorzy nie znaleźli żadnych przejściowych objawów neurologicznych ani żadnych oznak neurotoksyczności.Czterech pacjentów wymagało znieczulenia ogólnego do zakończenia operacji z powodu ustąpienia bloku podczas zabiegu, podczas gdy dwóch na trzech pacjentów z połączonym znieczuleniem rdzeniowym / zewnątrzoponowym wymagało dawek zewnątrzoponowych ze względu na długość zabiegu poza zaplanowanym czasem. 116 pozostałych pacjentów tolerowało czas trwania zabiegu (≤60 minut)przy odpowiednim znieczuleniu chirurgicznym i bez powikłań.Ta retrospektywna analiza kliniczna potwierdza również dane dotyczące skuteczności CP z badań przeprowadzonych na ochotnikach.23-28 większość pacjentów otrzymywała dawkę 40 mg 2-CP, która była również najczęstszą dawką w badaniach przedklinicznych. Odstępy czasu do czasu ambulacji dla 30 i 40 mg spinal 2-CP były zgodne z wcześniejszymi badaniami ochotników, podczas gdy czas do wypisu ze szpitala był nieco dłuższy u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym.29
w 2011 r. opublikowano kolejną recenzję z tej samej instytucji, obejmującą 563 pacjentów poddanych 601 zabiegom ambulatoryjnym ze znieczuleniem rdzeniowym między sierpniem 2004 r.a marcem 2006 r.30 zbadane znieczulenie rdzeniowe 601 obejmowało 503 (84%) zwykły 2-CP i niższy procent hiperbarycznej lidokainy, hiperbarycznej bupiwakainy, hiperbarycznej prokainy i zwykłej mepiwakainy, a Bezpieczeństwo i skuteczność CP zostało potwierdzone w warunkach ambulatoryjnych w procedurach moczowo-płciowych w zdecydowanej większości przypadków, a następnie chirurgii ortopedycznej, ogólnej i ginekologicznej. Podawano preparat 2% zwykły 2 – CP bez konserwantów i przeciwutleniaczy (AstraZeneca plc, Londyn, Wielka Brytania). Operacja trwała średnio 38±23 minut. Pierwotna niewydolność bloku rdzeniowego miała ogólną częstość występowania 1.2% z powodu nieodpowiedniego znieczulenia rdzeniowego i wtórnej awarii 0,8% z powodu nieprzewidzianej długości zabiegu chirurgicznego wymagającej konwersji na znieczulenie ogólne.
ból pooperacyjny i zatrzymanie moczu były głównymi przyczynami opóźnionego wypisu ze szpitala w badaniu przeprowadzonym przez Joosa i Kopacza.Niemniej jednak pięciu pacjentów z zatrzymaniem moczu poddano operacjom zwiększającym ryzyko zatrzymania moczu per se (resekcja guza pęcherza moczowego przez cewkę moczową i operacja okołoodbytnicza).31 również w przeglądzie Hejtmanka i Pollocka 30 zatrzymanie moczu zostało potwierdzone jako najczęstszy efekt uboczny po znieczuleniu, chociaż również w tym przypadku 83% pacjentów poddano zabiegom charakteryzującym się wyższym ryzykiem zatrzymania moczu, takim jak cystoskopia, pozaustrojowa litotrypsja fali uderzeniowej, operacja okołoodbytnicza lub przepuklina.Zatrzymanie moczu jest w rzeczywistości możliwym efektem ubocznym bloku kręgosłupa, zwłaszcza przy użyciu bupiwakainy i / lub dodania epinefryny do znieczulenia miejscowego.Pomimo zwiększonego ryzyka, Smith i wsp.nie znaleźli żadnej różnicy w częstości retencji moczu po dodaniu epinefryny do 2-CP w swoich badaniach na ochotnikach, ale 100% ochotników zgłosiło niejasne, flulike objawy z jego użyciem – efekt uboczny nie wcześniej zgłaszany po dodaniu epinefryny do innych środków znieczulających miejscowo.Autorzy 23 wysunęli hipotezę, że objawy te mogą być związane z kwaśnym pH (3,5) połączonego 2-CP i epinefryny oraz być może ze śladowymi ilościami wodorosiarczynu w fiolkach epinefryny. Dlatego należy unikać stosowania epinefryny w połączeniu z 2-CP do iniekcji rdzeniowych.23 chociaż obecnie dyskutowane, voiding tradycyjnie uważany jest za warunek wstępny dla domu absolutorium, aby uniknąć zatrzymania moczu, zwłaszcza po znieczuleniu rdzeniowym wykonywane z długo działających znieczuleń miejscowych.33 może to jednak niepotrzebnie przedłużyć pobyt w szpitalu. Co ciekawe, donoszono, że jeśli nie są obecne związane z operacją lub leżące u podstaw czynniki ryzyka zatrzymania moczu i krótko działające miejscowe środki znieczulające są podawane dla bloku neuraksjalnego, częstość występowania zatrzymania moczu jest akceptowalnie niska.34 Mulroy i wsp. zasugerowali złagodzenie wymagań dotyczących oddawania moczu przed wypisem ze szpitala u pacjentów ambulatoryjnych otrzymujących blok kręgowy za pomocą krótkotrwałych leków i poddawanych zabiegom chirurgicznym z niskim ryzykiem zatrzymania moczu, takim jak chirurgia kończyny dolnej.
poza zatrzymaniem moczu, inną możliwą dolegliwością po znieczuleniu rdzeniowym jest występowanie przemijających objawów neurologicznych, z których litotomia lub zginanie kolan (artroskopia kolana) są niezależnymi czynnikami ryzyka.36 niemniej jednak w badaniu przeprowadzonym przez Yoos i Kopacz nie stwierdzono przypadków TNS, chociaż 50% pacjentów było w pozycji litotomii lub zginanych kolan podczas operacji, a 10% przypadków miało operację w pozycji scyzoryka na brzuchu.29 również w następującej retrospektywnej analizie Hejtmanka i Pollocka nie zgłoszono żadnego przypadku objawów podobnych do TNS ani neurotoksyczności, a preparat 2-CP bez konserwantów stał się krótko działającym miejscowym środkiem znieczulającym z wyboru w Virginia Mason Medical Center jako bezpieczna i skuteczna alternatywa dla lidokainy i prokainy do krótkich procedur ambulatoryjnych.
wielu autorów badało prawidłową dawkę rdzeniową 2-CP, aby zapewnić odpowiednią skuteczność i szybkie ustąpienie bloku w warunkach ambulatoryjnych. Sell I Pitkanen przetestowali cztery różne dawki spinal 2-cp (35, 40, 45 i 50 mg) w kohorcie 64 pacjentów zaplanowanych do planowych zabiegów kończyny dolnej. Regresja bloku sensorycznego i czas do rozładowania były szybsze w grupach niższych dawek (35 i 40 mg), chociaż wyższy poziom zablokowania i czas do zakończenia regresji bloku były porównywalne we wszystkich czterech grupach.
próbując znaleźć minimalną skuteczną dawkę do wstrzyknięć dokanałowych, Kopacz zbadał 10 i 20 mg zwykłego 2-CP.Niższą dawkę, 10 mg, należy uznać za dawkę bez wpływu na znieczulenie rdzeniowe, chociaż zapewniało to pewne przejściowe osłabienie motoryczne. Podobnie, dawka 20 mg nie wytwarzała niezawodnie gęstego bloku motorycznego, mimo że była w stanie wytworzyć cefaladowy poziom znieczulenia SENSORYCZNEGO wynoszący co najmniej L1 u wszystkich pacjentów.38
Casati i wsp. badali trzy różne dawki (30, 40 i 50 mg) do podawania dooponowego u 45 pacjentów poddawanych planowym zabiegom kończyny dolnej trwającym krócej niż 60 minut i z wymaganym poziomem dermatomerycznym W T10.Zgodnie z oczekiwaniami, rozdzielczość bloku kręgosłupa i czas do odzyskania wyników ambulacji były zależne od dawki. Casati i wsp. obejmowały pacjentów poddawanych zabiegom trwającym od 45 do 60 minut, stwierdzając, że 33% pacjentów w grupie otrzymującej 30 mg wymagało śródoperacyjnej suplementacji przeciwbólowej w wyniku niewystarczającej analgezji. Autorzy stwierdzili, że dawka 30 mg może nie być odpowiednia do zabiegów kończyn dolnych trwających ≤60 minut.39
Yoos i Kopacz stwierdzili zamiast tego rosnącą tendencję do podawania najniższej dawki 30 mg 2-CP w warunkach ambulatoryjnych i zmniejszenie dodawania fentanylu wśród anestezjologów, co wskazuje, że właściwy wybór pacjenta i zabiegu chirurgicznego pozwala na skuteczne zastosowanie również dawki 30 mg.
2-CP w porównaniu z innymi szybko działającymi miejscowymi środkami znieczulającymi
w retrospektywnym przeglądzie przeprowadzonym przez Hejtmanka i Pollocka,30 2-CP wykazywało szybszy profil niż lidokaina pod względem czasu od wstrzyknięcia do ambulacji i czasu od wstrzyknięcia do wypisu ze szpitala z porównywalną częstością zatrzymania moczu.
porównanie z lidokainą, a także z innymi krótko działającymi miejscowymi środkami znieczulającymi, zostało szeroko ocenione w literaturze. Kouri i Kopacz porównali dokanałowe wstrzyknięcie 40 mg 2% lidokainy z 40 mg 2% 2-CP u ośmiu zdrowych ochotników i wykazali szybszy profil dla 2-CP, wykazując krótszy czas rozdzielczości bloku sensorycznego i znacznie krótszy czas zakończenia regresji bloku i unieważnienia.27 zgodnie z tymi danymi ochotników, Casati i wsp. odkryli szybszy profil regeneracji bloków sensorycznych i motorycznych oraz szybszy czas do ambulacji po 2-CP niż po równej dawce lidokainy u 30 pacjentów poddawanych artroskopii kolana. Nie stwierdzono istotnych różnic w czasie wypisu ze szpitala ze względu na czas porównywalny do samoistnego oddawania moczu, co było wymagane jako kryterium wypisu pacjentów.40
również Vaghadia i wsp. porównali lidokainę i 2-CP w połączeniu z fentanylem, aby zapewnić selektywne znieczulenie rdzeniowe do ambulatoryjnej przezcewkowej elektroresekcji prostaty. Autorzy nie znaleźli żadnej statystycznej różnicy między tymi dwiema grupami w odniesieniu do początku i przesunięcia zmiennych bloku rdzeniowego. Autorzy zgłosili cztery przypadki przejściowych objawów neurologicznych po lidokainie i jeden przypadek zespołu ogona andom-like po CP u 66-letniego pacjenta, u którego objawy wystąpiły w ciągu 24 godzin po spokojnym znieczuleniu rdzeniowym L3-L4 igłą 25 G, utrzymującym się przez kilka tygodni. Pacjent skarżył się na drętwienie obu pośladków rozciągające się w dół tylnych ud do obu stóp, osłabienie uda, kłujący ból w przednich nogach obustronnie wymagających leczenia doustnym oksykodonem i zatrzymanie moczu. Niemniej jednak pacjent wyzdrowiał po kilku tygodniach.
w nowszym badaniu przeprowadzonym przez Breebarta i wsp.randomizowano 100 pacjentów poddawanych artroskopii w ciągu dnia, do których podawano lidokainę w dawce 60 mg lub CP w dawce 40 mg dooponowo z lub bez 500 mL wstępnego obciążenia krystaloidu. Autorzy nie znaleźli różnic w czasie mikcji w grupach CP lub lidokainy, chociaż wydzielanie i mikcja były szybsze w przypadku CP niż lidokaina. Patrząc na podgrupy, tylko grupa CP otrzymująca wstępne obciążenie była odprowadzana szybciej niż obie grupy lidokainy, a poważniejsze problemy z mikcją (wymagające ewakuacji pojedynczego i zewnętrznego pęcherza moczowego) wystąpiły w grupie lidokainy z wstępnym obciążeniem w porównaniu z obiema grupami CP, wykazując bardziej korzystny profil dla CP w warunkach ambulatoryjnych.42
CP 30 mg porównano również z innym szybko działającym miejscowym środkiem znieczulającym, prokainą 80 mg, wykazującą podobną skuteczność chirurgiczną, ale znacznie krótszy blok czuciowy i czas rozładowania.28
Förster i wsp. porównali articainę w dawce 40 mg z CP w dawce 40 mg u 36 pacjentów zaplanowanych na jednodniową artroskopię stawu kolanowego. Autorzy stwierdzili porównywalny początek i maksymalne rozprzestrzenianie się znieczulenia rdzeniowego, podczas gdy offset był znacznie wolniejszy w przypadku articaine niż CP.
CP w porównaniu z bupiwakainą
2-CP porównano z bupiwakainą w badaniach przeprowadzonych przez Yoos i Kopacz35 oraz Lacasse i wsp.W pierwszym badaniu 40 mg 2-CP porównywano z 7.5 mg bupiwakainy w podwójnie ślepym, randomizowanym, krzyżowym badaniu ochotniczym pod względem znieczulenia z bolcem, siły motorycznej, tolerancji na opaskę uciskową i stymulacji elektrycznej oraz symulowanych kryteriów rozładowania.37 Lacasse i wsp. porównali 7,5 mg hiperbarycznej bupiwakainy 0,75% do 40 mg 2-CP 2% U 106 pacjentów.Autorzy w obu badaniach stwierdzili znacznie dłuższy czas rozładowania przy małej dawce bupiwakainy niż w przypadku 2-CP. Wszystkie zmienne przesunięcia wykazały szybszą rozdzielczość bloku kręgosłupa po 2-CP, w tym czas regresji dwu-segmentowej, czas regresji do L1, czas całkowitej regresji do S2, czas trwania blokady silnika, czas do ambulacji, a także czas do pierwszego wymogu przeciwbólowego. Lacasse i wsp. zgłosili jeden przypadek TNS po spinal 2-CP i jeden przypadek po spinal bupivacaine, oba zidentyfikowane podczas 24-godzinnej rozmowy telefonicznej. Objawy definiowano jako ból lub dysestezję nóg i (lub) pośladków w ciągu pierwszych 24 godzin po wyzdrowieniu u dwóch pacjentek w wieku od 50 do 60 lat, które zostały poddane beznapięciowemu zawieszeniu cewki moczowej w pozycji litotomii. Jak twierdzą autorzy, diagnostyka różnicowa obejmuje dobrze opisane neuropatie, o których wiadomo, że są związane z położeniem litotomii, a także uraz chirurgiczny spowodowany uwięzieniem nerwu zasłonowego podczas umieszczania procy. W związku z tym autorzy nie mogli być jednoznaczni co do diagnozy TNS.U pacjentów otrzymujących dooponowo 2-CP wykazano krótszy czas do oddawania moczu oraz czas pomiędzy pierwszą próbą a udanym oddaniem moczu. Camponovo i wsp. przeprowadzili również badanie kliniczne wykazujące, że znieczulenie rdzeniowe wykonane za pomocą 50 mg zwykłego 1% 2-CP zapewnia odpowiednie znieczulenie rdzeniowe dla zabiegów ambulatoryjnych w dolnej części brzucha i kończyny dolnej trwających mniej niż 40 minut, z szybszym odzyskiwaniem ze znieczulenia i kwalifikacją do wypisu z domu w porównaniu z 10 mg zwykłego 0,5% bupiwakainy.Autorzy stwierdzili, że czas wystąpienia jest prawie taki sam w przypadku 1% 2-CP 50 mg i 10 mg bupiwakainy 0.5% i potwierdzone szybsze czasy przesunięcia po znieczuleniu rdzeniowym 2-CP.45
wniosek
dostępność niezawodnych i bezpiecznych krótko działających znieczuleń miejscowych odnowiła ostatnio zainteresowanie techniką rdzeniową w chirurgii ambulatoryjnej, oferując alternatywę dla znieczulenia ogólnego.
Dokanałowy 1% lub 2% 2-CP stanowi interesującą alternatywę dla lidokainy w przypadku bloków chirurgicznych i krótkich lub bardzo krótkich procedur chirurgicznych. W porównaniu z bupiwakainą rdzeniową spowodowało to znacznie szybsze przesunięcie bloków sensorycznych i motorycznych o podobnym czasie wystąpienia. Bezpieczeństwo stosowania dooponowego preparatu 2-CP bez konserwantów jest obecnie utrzymywane zarówno przez badania ochotników, jak i badania kliniczne. Literatura sugeruje, że dawka wynosi od 30 do 60 mg w przypadku zabiegów trwających 60 minut lub krócej, podczas gdy 10 mg jest uważane za dawkę bez efektu. Konieczne są dalsze badania w celu ustalenia adekwatności niższej zalecanej dawki 30 mg w ultrakrótkich zabiegach trwających 40 minut kończyn dolnych (Wymagany poziom dermatomu w T12).
Stefano Bonarelli i Daniela Ghisi nie zgłaszają żadnych konfliktów interesów w tej pracy.