Historia
ten 48-letni mężczyzna był całkowicie paraplegic T10, związany na wózku inwalidzkim od 22 roku życia. W początkowym okresie kontuzji nie przeszedł żadnej operacji. Dziesięć lat przed prezentacją w naszej klinice pacjent przeszedł PLIF L4-L5 i L5-S1 gdzie indziej, najwyraźniej na ból krzyża (LBP). Jedna z klatek migrowała, a pacjent przeszedł operację rewizyjną 2 lata później gdzie indziej. Przedstawił teraz z rosnącym słabo zlokalizowanym LBP i epizodami obfitego pocenia się i skurczów pleców, gdy się wyginał. W plecach słychać było też dźwięk klikania i uczucie ruchu. Nie było bólu nóg ani objawów nóg.
badanie
na badaniu miał poziom czucia T10 i brak ruchów kończyn dolnych. Nie było wyczuwalnej deformacji lędźwiowej. Był na wózku inwalidzkim.
wcześniejsze leczenie
w momencie prezentacji pacjent nie był poddawany dalszemu leczeniu, ani operacyjnemu, ani nieoperacyjnemu, od wspomnianej wcześniej operacji rewizyjnej dwa lata wcześniej.
zdjęcia przed zabiegiem
Rysunek 1: zdjęcie rentgenowskie kręgosłupa bocznego pokazujące poważne zakłócenia na poziomie L4-L5. Nie ma oprzyrządowania innego niż pozostałe klatki. Zdjęcie dzięki uprzejmości Lali Sekhon, MD, and SpineUniverse.com.
Rysunek 2: przedoperacyjne zdjęcie RTG kręgosłupa lędźwiowego AP pokazujące rozszczep pseudoartrotyczny na poziomie L4-L5 z migrowaną lewą klatką L4-L5 i przekładem koronalnym na tym poziomie. Zdjęcie dzięki uprzejmości Lali Sekhon, MD, and SpineUniverse.com.
ryc. 3: przedoperacyjne RTG zgięcia wykazujące wyraźną niestabilność na poziomie L4-L5 z prawdopodobnym całkowitym zatarciem kanału kręgowego na poziomie L4-L5. Zdjęcie dzięki uprzejmości Lali Sekhon, MD, and SpineUniverse.com.
Rysunek 4: przedoperacyjne badanie rentgenowskie przedłużenia bocznego potwierdzające zaznaczoną hipermobilność. Zdjęcie dzięki uprzejmości Lali Sekhon, MD, and SpineUniverse.com.
rycina 5: przedoperacyjna zrekonstruowana tomografia komputerowa strzałki wykazująca pseudoartrozę L4-L5 i rozszczep. Zdjęcie dzięki uprzejmości Lali Sekhon, MD, and SpineUniverse.com.
24568figure 6: przedoperacyjna rekonstrukcja koronalna ct wykazująca rzekomą artrozę. Zdjęcie dzięki uprzejmości Lali Sekhon, MD, and SpineUniverse.com.
ryc. 7: Przedoperacyjny MRI pokazujący Stary urazu klatki piersiowej z całkowitym obliteracji końskiego ogona na poziomie L4-L5. Zdjęcie dzięki uprzejmości Lali Sekhon, MD, and SpineUniverse.com.
diagnoza
niestabilność brutto 360 ° niestabilność na poziomie denervated L4-L5 z drugim migrowane klatki i końskiego ogona kompresji.
Zaproponuj leczenie
wskaż, w jaki sposób potraktujesz tego pacjenta, wypełniając poniższą krótką ankietę. Twoja odpowiedź zostanie dodana do wyników ankiety poniżej.
wybrane leczenie
pacjent przeszedł ponowną eksplorację tylną z dekompresją i fuzją międzyzębową w L3-L4 i L4-L5. Zaburzono osteotomię odejmowania szypułek. Ze względu na zniszczenie kręgu L4, duża ilość resekcji kręgosłupa nie była wymagana. Nastąpiło dobre przywrócenie równowagi strzałkowej i koronalnej. Usunięto pływającą klatkę. Ze względu na jego długotrwałego paraliżu, agresywna mobilizacja końskiego ogona umożliwiła dostęp do przestrzeni międzyprzestrzennej L4-L5 i ciała.
obrazy po zabiegu
ryc. 8a: badanie rentgenowskie wykonane 3 miesiące po zabiegu nie wykazuje awarii sprzętu i przywrócenia równowagi koronalnej. Zdjęcie dzięki uprzejmości Lali Sekhon, MD, and SpineUniverse.com.
ryc. 8b: boczne zdjęcie rentgenowskie wykonane 3 miesiące po operacji również nie wykazuje awarii sprzętu i przywrócenia równowagi strzałkowej. Zdjęcie dzięki uprzejmości Lali Sekhon, MD, and SpineUniverse.com.
wynik
pacjent spisał się dobrze. Został zwolniony na rehabilitację 3 dni po operacji. Został unieruchomiony w TLSO na 3 miesiące. Jego przedoperacyjne klikanie, skurcze pleców i epizody pocenia ustały.
prześwietlenie po 3 miesiącach po operacji nie wykazało powikłań.
w badaniu klinicznym 6 miesięcy po operacji wrócił do stanu wyjściowego bez bólu krzyża i bez zmian neurologicznych.
dyskusja o sprawie
Prorektor ds. badań, Wydział chirurgii
jednym z opóźnionych powikłań urazowego urazu rdzenia kręgowego jest kręgosłup Charcota, określany również jako neuropatyczna artropatia kręgosłupa. Brak czucia ochronnego w kręgosłupie wtórne do uszkodzenia rdzenia kręgowego może prowadzić do zniszczenia kości, resorpcji kości, i ewentualnej deformacji.
wraz z postępem w badaniach nad uszkodzeniem rdzenia kręgowego i zarządzaniu, pacjenci żyją zarówno dłużej, jak i bardziej aktywny styl życia. Prawdopodobnie spowoduje to zwiększenie częstości występowania i częstości występowania stawów Charcota w kręgosłupie, a tym samym sprawi, że wczesne rozpoznanie i odpowiednie leczenie tego schorzenia będzie miało ogromne znaczenie dla chirurgów kręgosłupa.
rozpatrywany przypadek jest typowym opóźnionym przedstawieniem neuropatycznej artropatii kręgosłupa w Warunkach pourazowych. Przedstawione objawy bólu pleców, słyszalne dźwięki klikania i dysrefleksja autonomiczna w naszym przypadku są opisywane w literaturze i są ważnymi objawami do rozpoznania w połączeniu ze zmianami radiologicznymi 1.
z patofizjologicznego punktu widzenia uważa się, że ciągła aktywność w stawie pozbawionym „czucia ochronnego” ostatecznie skutkuje destrukcją stawu2. Tak więc unieruchomienie stawu jest celem leczenia. Odnotowano przypadki rozpoznanych stawów kręgosłupa Charcota, w których nie rozpoczęto leczenia, co prowadziło do pogorszenia stanu neurologicznego i ostatecznie do zgonu3.
Haus i in. odnotowano 8 przypadków kręgosłupa Charcota ze średnią obserwacją 14,3 roku. Rewizje były wymagane w 75% (6/8) przypadków z powodu niezwiązanych, przyległych stawów Charcota, nawracających awarii sprzętu i zapalenia kości i szpiku. Z ich doświadczenia wynika, że do osiągnięcia stałej fuzji w czasie wymagane jest kilka operacji4.
nasz przypadek jest przykładem wielu wyżej wymienionych wyzwań napotkanych przez Haus et al. Ze względu na wyzwanie związane z uzyskaniem stałej fuzji, zaleca się osiągnięcie stabilizacji 3-Kolumnowej przy połączeniu podejścia przedniego/tylnego lub tylnego z podparciem przednim. Zaleca się również kontynuowanie budowy kości krzyżowej lub miednicy, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju dodatkowego stawu Charcota.
należy pochwalić autora za prowadzenie tej trudnej sprawy. Jednak pomimo doskonałych zdjęć pooperacyjnych i ustąpienia objawów u pacjentów, zaleca się ścisłe monitorowanie tego typu przypadków.
- Selmi F, Frankel HL, Kumaraguru AP et al. Staw Charcota kręgosłupa, przyczyna dysrefleksji autonomicznej u pacjentów z uszkodzeniem rdzenia kręgowego. Rdzeń Kręgowy. 2002;40(9):481-483.
- Złamania neuropatyczne i urazy stawów: patogeneza i uzasadnienie profilaktyki i leczenia. J Bone Joint Surg. 1967; 49A: 1-30.
- Standaert CJ, Cardenas DD, Anderson PA. Kręgosłup Charcota jako późne powikłanie urazowego uszkodzenia rdzenia kręgowego. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78:221-225.
- Haus BM, Hsu AR, Yim ES et al. Długoterminowa obserwacja chirurgicznego leczenia neuropatycznej artropatii kręgosłupa. Kręgosłup J. 2010; 10 (6):e6-e16.