dyskusja
to badanie przedstawia profile demograficzne i kliniczne pacjentów z DM2 w momencie rozpoczęcia leczenia GLP-1RA, a także leczenie farmakologiczne DM2 przed i po rozpoczęciu leczenia GLP-1ra w rzeczywistej praktyce klinicznej w Hiszpanii. Badaczami badania byli wszyscy specjaliści (endokrynologia i choroby wewnętrzne) reprezentujący zwykłe miejsce, w którym rozpoczęto leczenie GLP-1ra w Hiszpanii, a uczestniczące Ośrodki zostały rozmieszczone w całym kraju, obejmując 10 z 17 regionów administracyjnych (wspólnoty autonomiczne). W związku z tym rozsądne wydaje się założenie, że badana próbka jest dość reprezentatywna dla ogólnej populacji pacjentów z DM2, którym po raz pierwszy w okresie badania przepisywano GLP-1ra.
charakterystyka pacjentów różni się w jakiś sposób od średniej populacji Hiszpańskiej DM2 w porównaniu z najnowszymi danymi epidemiologicznymi.10-12 naszych pacjentów było młodszych (58,3 lat), z tylko nieco wyższym odsetkiem kobiet (50,9%), bardziej z otyłością (93,8%) i wysokim średnim BMI (36,2 kg/m2), a także średnim ciśnieniem tętniczym (140,6/80,4 mm Hg); więcej wykazało dysfunkcję nerek (53,2%) i słabą równowagę lipidową (cholesterol HDL <0,5 g/L i cholesterol LDL ≥1 g/L); również czas ponieważ diagnoza dm2 była dłuższa (9.9 lat), a prawie wszyscy uczestnicy byli na przeciwcukrzycowym leczeniu farmakologicznym przed rozpoczęciem GLP-1ra. Kontrola glikemii była również słaba przy średniej glikemii na czczo wynoszącej 1,8 g / L i u 85,9% uczestników wykazujących HbA1c>7%. Ponieważ nie zarejestrowano przyczyny zmiany leczenia (np. słaba tolerancja, problemy z przestrzeganiem przepisów, Prośba pacjenta itp.), nie można w pełni ustalić przyczyn przepisywania GLP-1ra pacjentom z HbA1c≤7% (14,1%). Jednak istnieje kilka intrygujących wyników (wyższe stosowanie tygodniowego eksenatydu, niższe stosowanie liksysenatydu, wyższe BMI, wyższe stosowanie terapii OAD w uzupełnieniu do GLP-1RA), które mogą sugerować cel utraty wagi jako głównego czynnika napędzającego stosowanie, zamiast dążyć do większej kontroli glikemii, a utrata masy ciała jest dodatkową korzyścią. Ponadto, ponieważ regionalni płatnicy w Hiszpanii ograniczają refundację recepty GLP – 1ra do pacjentów z BMI powyżej 30 (lub 35 kg/m2 w niektórych regionach) i przy tak dużym nacisku na potencjał redukcji masy ciała tej klasy leków, nie można wykluczyć, że stało się to głównym czynnikiem do stosowania w tej podgrupie.
w odniesieniu do leczenia przeciwcukrzycowego przed rozpoczęciem leczenia GLP-1RA, część uczestników badania otrzymywała insulinę w skojarzeniu z OAD lub jako pojedyncze leczenie. W porównaniu z przeciętnym pacjentem z DM2 w Hiszpanii odsetek ten (45%) jest znacznie wyższy niż ostatnio opublikowane dane (23%),co dodatkowo odzwierciedla, że profile pacjentów z naszej badanej populacji stanowią podgrupę osób z DM2 o dłuższym czasie trwania choroby, które są mniej wrażliwe na leczenie przeciwcukrzycowe, z cięższym przebiegiem choroby i/lub mniej zgodne z zarządzaniem chorobą, wśród innych możliwych wyjaśnień. Wszystkie powyższe cechy wydają się opisywać typowego pacjenta z DM2 z dłuższym przebiegiem choroby, większą liczbą czynników ryzyka (otyłość i wysokie BMI) oraz większą liczbą chorób współistniejących związanych z cukrzycą (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia czynności nerek, hiperlipidemia) niż u przeciętnego pacjenta z DM2. W Hiszpanii wskazania do stosowania GLP-1ra,jak opisano w zatwierdzonych informacjach dotyczących przepisywania leku, 13-16 zalecają jego stosowanie, gdy pacjenci nie osiągają kontroli glikemii po podaniu pełnych dawek któregokolwiek z różnych OAD, bez wspominania o innych specyficznych cechach lub ograniczeniach pacjentów (z wyjątkiem umiarkowanych lub ciężkich zaburzeń czynności nerek, zaburzeń czynności wątroby i stosowania u dzieci). Jednak dane te pokazują, że hiszpańscy lekarze inicjują GLP1-Ra głównie w zaawansowanych przypadkach DM2, zwłaszcza u osób z nadwagą lub otyłością, odzwierciedlając obecne ograniczenia hiszpańskich regionalnych płatników dotyczące refundowanych recept GLP-1ra tylko dla pacjentów z BMI>30 lub >35 kg/m2. Jeśli chodzi o czas trwania cukrzycy, wydaje się to być w przeciwieństwie do niektórych ostatnich badań lekarskich w Wielkiej BRYTANII8, gdzie wydaje się, że GLP-1ra są stosowane u pacjentów z krótszym czasem trwania cukrzycy. W badaniu tym znaczenie potrzeby dalszej kontroli glikemii i utraty wagi jest zgodne z ustaleniami niniejszego badania.
w odniesieniu do wyboru GLP – 1ra wśród dostępnych leków w Hiszpanii w czasie, gdy przeprowadzono to badanie, należy zauważyć, że dwa związki z tej klasy zostały uruchomione podczas rekrutacji pacjentów, cotygodniowy eksenatyd, a następnie liksysenatyd jakiś czas później. Pomimo wyraźnej przewagi cotygodniowego dawkowania w porównaniu z innymi GLP-1ra, cotygodniowy eksenatyd przepisywano 13% uczestników badania, podczas gdy liksysenatyd, który wymaga codziennych wstrzyknięć, został rozpoczęty u 35% pacjentów. Liraglutyd, starszy na rynku, a także podawany jako codzienne zastrzyki, był również wysoce przepisywany (49%) podczas tego badania. To, wraz ze znaczną liczbą osób otrzymujących insulinę w skojarzeniu z GLP-1ra, może wyjaśniać, dlaczego związki GLP-1ra dopuszczone do stosowania w skojarzeniu z insuliną, takie jak liksysenatyd i liraglutyd, były przepisywane częściej w tej kohorcie.
badania w prawdziwym życiu są uważane za konieczne w celu uzupełnienia uzyskanych informacji badaniami klinicznymi. Oba mają ograniczenia i powinny być postrzegane jako komplementarne. Ważne jest, aby zrozumieć mocne i słabe strony obu podejść. Wybór badaczy, brak scentralizowanego laboratorium, brak intensywnego monitorowania m.in. utrudniają wewnętrzną Ważność badań z prawdziwego życia. Miejsca i badacze do tego badania zostali wybrani na podstawie tego, że są obecnymi użytkownikami GLP-1RA i są w stanie osiągnąć stosunkowo krótki czas rozruchu. Jednak liczba miejsc i fakt, że ponad 50% hiszpańskich wspólnot autonomicznych (w tym tych o większej populacji) zostało włączone, powinny zapewnić uczciwą reprezentatywność rzeczywistości tego kraju. Ze względu na istnienie ograniczeń stosowania GLP-1ra przez płatników w Hiszpanii, pierwsza recepta tych związków przez lekarzy podstawowej opieki zdrowotnej była wyraźnie niewielka w momencie przeprowadzania badania. W związku z tym przewaga miejsc specjalistycznych mogła prowadzić do pewnego odchylenia selekcji pacjentów w kierunku bardziej zaawansowanego, złożonego typu pacjenta. Jednak większość wytycznych i algorytmów ma tendencję do umieszczania GLP – 1ra pod koniec przebiegu choroby, głównie ze względu na koszty, a większość kluczowych badań klinicznych dostępnych obecnie badań przeprowadzono z pacjentami z długim czasem trwania cukrzycy, więc odchylenie może nie mieć tak dużego wpływu, jak można było się spodziewać.
z drugiej strony, badanie to jest pierwszą próbą oceny klinicznego i socjodemograficznego profilu pacjentów otrzymujących wstępną receptę GLP-1ra w Hiszpanii, w odpowiedniej liczbie pacjentów i miejscach. Co więcej, jego przekrojowy charakter przynosi nową i inną perspektywę, ponieważ dotychczas publikowane dane pochodzą z retrospektywnych analiz baz danych, głównie mających na celu ocenę porównawczej skuteczności, lub z badań lekarskich dostarczających spostrzeżeń, co stoi za decyzją o przepisaniu lub zaniechaniu GLP-1ra. Jako takie, powinno dostarczyć cennego wglądu w nauce o takich schematów leczenia.
podsumowując, badanie to zawiera zaktualizowany opis pacjentów z DM2 rozpoczynających leczenie GLP – 1ra w Hiszpanii. Ich gorszy niż przeciętny obraz kliniczny pacjentów z DM2 prawdopodobnie odzwierciedla zachowanie klinicystów w kierunku ograniczenia GLP – 1ra do bardziej zaawansowanej choroby, zgodne z ograniczeniami płatników, ale potencjalnie nie całkowicie zgodne z mechanistycznym tłem (co prawdopodobnie wymagałoby zastosowania wcześniej w trakcie choroby). Warto również zastanowić się, czy nacisk kładziony na właściwości odchudzające tej klasy leków prowadzi do pewnego zapomnienia, że podstawowym celem ich stosowania powinna być, zgodnie z zatwierdzonymi wskazaniami, poprawa kontroli glikemii, a utrata masy ciała jako wysoce pożądana dodatkowa korzyść, a nie ich główna cecha.