CEAP 2020: zrozumienie i zastosowanie zaktualizowanych klasyfikacji przewlekłych chorób żylnych

Dr Carman: Gratuluję zakończenia bardzo obszernego, prawie trzyletniego procesu przeglądu systemu klasyfikacji CEAP. Po ostatniej aktualizacji CEAP w 2004 r. i dobrze zakorzenionej w praktyce chorób żylnych, dlaczego Amerykańskie Forum żylne (AVF) uznało, że potrzebuje aktualizacji po 15 latach?

Dr. Lurie: dziękuję za umożliwienie mi rozmowy o zmienionej klasyfikacji. Klasyfikacja CEAP opiera się na naszym obecnym rozumieniu patologii żylnej i przejawach przewlekłych zaburzeń żylnych, które oczywiście zmieniają się w czasie. Dlatego klasyfikacja CEAP wymaga okresowych korekt. Pierwsze zmiany zostały przeprowadzone w 2004 roku po tym, jak CEAP istniał przez 7 lat, a druga aktualizacja trwała dłużej. AVF uznał, że konieczne jest przeanalizowanie, czy klasyfikacja wymaga rewizji. Z biegiem czasu pojawiło się wiele sugestii wskazujących na braki i niedociągnięcia w istniejącej klasyfikacji CEAP. Grupa zadaniowa najpierw musiała zbadać, czy te zmiany są potrzebne, a jeśli tak, to zasugerować, które z nich są uzasadnione do aktualizacji.

Dr Carman: Czy mogą Państwo krótko wyjaśnić, w jaki sposób rozpoczął się proces rewizji i jakie cztery kluczowe kwestie zostały użyte przy rewizji?

Dr Lurie: to bardzo ważne pytanie. Za każdym razem, gdy zmieniasz klasyfikację, chociaż jest to konieczne, tworzone są nowe kwestie. Mając to na uwadze, zdecydowaliśmy, że przegląd ten należy przeprowadzić bardzo ostrożnie, aby nie mieć wpływu na poprzednie zastosowania klasyfikacji CEAP. Jedną z głównych kwestii było to, że poprawiona lub zaktualizowana klasyfikacja byłaby wstecznie kompatybilna. Wszelkie publikacje lub raporty, które wcześniej korzystały z CEAP, mogą być nadal analizowane bez przerwy; to, czy udało nam się to osiągnąć, nie jest jeszcze jasne. Zdecydowaliśmy również, że zmiany te powinny być oparte na dowodach. Jeśli zmiana wydaje się rozsądna, ale nie zawiera danych na jej poparcie, zmiany te prawdopodobnie nie zostaną zaakceptowane. Inną ważną częścią było to, że są praktycy, którzy uważają, że klasyfikacja CEAP nie jest zbyt praktyczna. To, co bardzo poważnie rozważaliśmy w przypadku każdej proponowanej zmiany, to jak praktyczna jest ta zmiana, czy zwiększy wykorzystanie klasyfikacji CEAP, czy też utrudni jej wdrożenie.

rozumiemy, że system klasyfikacji jest zasadniczo dokumentem konsensusu. Nie jest to analiza systematyczna, chociaż obejmuje to. Jako dokument konsensusowy stosujemy najbardziej odpowiednią metodologię, jaką jest zmodyfikowany proces Delphi. Początkowo podzieliliśmy zadanie na cztery grupy dla każdego z elementów klasyfikacji CEAP: kliniczną, etiologiczną, anatomiczną i patologiczną. Było kilka rund dyskusji dla każdej sugestii. Krótkie podsumowanie zmian można zobaczyć na rysunku 1.

Dr Carman: czy możesz wyjaśnić i omówić różnice między instrumentami dyskryminacyjnymi a instrumentami ewaluacyjnymi? W jaki sposób narzędzie dyskryminacyjne, takie jak CEAP, poprawia naszą praktykę kliniczną?

Dr. Lurie: Instrumenty dyskryminacyjne mają na celu opisanie stanu, pacjenta lub choroby, która różni się od innych. Za pomocą tego instrumentu można umieścić pacjenta w określonej kategorii, która różni się od innego pacjenta. Kategoria przypisana pacjentowi może i zmienia się z czasem. W każdym momencie instrument dyskryminacyjny pomaga określić, czy stan pacjenta jest inny, czy taki sam. Instrumenty te nie mogą być wykorzystywane do oceny wielkości różnicy, oceny powagi stanu lub pomiaru wyników. Po prostu pokazują, czy warunek jest taki sam, czy inny. Instrumenty oceniające mierzą nasilenie stanu, a jego zmiana w czasie lub w wyniku leczenia. Obejmują one kwestionariusze jakości życia i oceny nasilenia, takie jak ocena nasilenia Klinicznego w układzie żylnym.

klasyfikacja CEAP jest instrumentem dyskryminacyjnym. Badanie pacjenta z przewlekłą chorobą żylną musi zawierać szczegółowy opis dla każdej z kończyn dolnych. Klasyfikacja CEAP zapewnia strukturę, pomagając rozwiązać wszystkie ważne aspekty objawów przewlekłej choroby żylnej. Objawy i stan objawowy są składnikami klasy klinicznej, lub „C”. Pełny opis kończyny dotkniętej przewlekłą chorobą żylną powinien zawsze zawierać etiologię, a także anatomiczny rozkład zmian, i czy jest to niedrożność refluksu lub połączenie tych. Odbywa się to rutynowo w każdej praktyce, ale jeśli robisz to systematycznie, stosując klasyfikację CEAP, da ci strukturę i prosty sposób komunikowania wyników.

Dr Carman: prawdopodobnie najczęściej stosowanym składnikiem CEAP jest składnik C lub składnik kliniczny. Jednak w ostatnich dwóch rewizjach etiologia, anatomia i fizjologia są tymi, które naprawdę zostały najbardziej rozszerzone i stały się bardziej inkluzywne i opisowe. Z twojej perspektywy, czy uważasz, że jest to bardziej pomocne klinicznie, czy w celu raportowania? Kiedy zgłaszamy części rozszerzone, zwłaszcza anatomiczne i fizjologiczne, nie zgłaszamy ich w sposób badawczy. Jaka jest praktyczność tych trwających rozszerzeń?

Dr. Lurie: to była kontrowersyjna kwestia w historii klasyfikacji CEAP. Pozwolę sobie odnieść się do tego z dwóch perspektyw-z perspektywy badawczej, a następnie klinicznej. Jako badacz kliniczny wielokrotnie napotykam ten sam problem: Mamy dobre pytanie i wiemy, że mamy wystarczająco dużo doświadczenia z pacjentami, aby odpowiedzieć na to pytanie, ale kiedy patrzymy na dokumentację medyczną, za każdym razem znajdujemy luki; nie jesteśmy doskonali. Kiedy piszemy notatkę o klinice, często brakuje nam czegoś, co staje się bardzo ważne w przyszłości. Jest to najpoważniejsze ograniczenie wszystkich badań retrospektywnych; nie zbieramy systematycznie informacji.

teraz, pozwól mi zająć się tym z klinicznej perspektywy. Na przykład, gdy badamy pacjenta z przewlekłą chorobą żylną z lipodermatosklerozą, zaczynamy szukać możliwych przyczyn. Chcemy wiedzieć, czy jest to choroba pierwotna ograniczona do powierzchownego refluksu, choroba obturacyjna w segmencie kości udowej lub przeszkoda w żyle biodrowej, ponieważ leczenie będzie różne dla każdego ustawienia. Identyfikacja i dokumentacja tych informacji są elementami właściwej opieki klinicznej. Są to składniki E, A I P klasyfikacji CEAP. Zamiast pisać cały opis pacjenta i opisując USG lub inne wyniki obrazowania za każdym razem, możemy po prostu napisać formułę CEAP, która zawiera wszystkie te informacje. W praktyce tworzy łatwą strukturę, aby zająć się najważniejszą częścią choroby.

Dr Carman: jak myślisz, jakie są trzy najważniejsze zalety aktualizacji klasyfikacji CEAP 2020?

Dr Lurie: po pierwsze, myślę, że najważniejsza aktualizacja została dokonana w odniesieniu do etiologii: osobne rozróżnienie na pozagłodne i dożylne przyczyny choroby wtórnej. Warunki te mogą wyglądać podobnie, u pacjentów o tych samych objawów przedmiotowych i podmiotowych, ale wymagają bardzo różnych metod leczenia. Czasami doniesienia kliniczne w czasopismach nie mają sensu, ponieważ nie wiemy, ilu pacjentów włączonych do badania ma chorobę spowodowaną otyłością lub zewnętrzną kompresją, a ilu zostało spowodowanych jako następstwo zakrzepicy żył głębokich. Uważam, że włączenie dwóch podkategorii wtórnej przewlekłej choroby żylnej jest jedną z mocnych stron zmienionej klasyfikacji.

druga to decyzja o zastąpieniu liczb w opisie anatomicznym powszechnie stosowanymi skrótami, co czyni go bardziej naturalnym językiem dla klinicystów i ułatwia korzystanie z CEAP. Nie sądzę, aby wielu praktyków pamiętało, że A4 w CEAP oznacza małą żyłę odpiszczelową. Zastąpienie liczby cztery skrótem ” SSV „może być naprawdę pomocne, zwłaszcza w połączeniu z” P ” CEAP. Kiedy jest napisane jako „As, PrSSV” to wyraźnie opisuje, że tylko powierzchowne żyły są dotknięte, a konkretnie, że istnieje refluks w małej żyły odpiszczelowej.

Po Trzecie, modyfikator R do nawracających żylaków i nawracających wrzodów jest doskonałą korektą. Nawracające owrzodzenia i nawracające żylaki mają inną historię naturalną i wymagają innego postępowania w porównaniu z pierwszym epizodem owrzodzenia lub nieleczonych żylaków.

Dr Carman: z twojej perspektywy wiesz, że wrzody nie zawsze powtarzają się w tym samym miejscu. Widzimy pacjentów, którzy mieli wiele epizodów, ale niekoniecznie w tym samym miejscu. Czy rozważano miejsce nawrotu?

Dr. Lurie: Doskonałe pytanie, i tak, że był omawiany kilka razy. Z mojego doświadczenia wynika, że nawracający wrzód w tym samym miejscu może być bardziej przewlekłym schorzeniem skóry i nie zawsze wiąże się z korygowanymi nieprawidłowościami żylnymi. Wręcz przeciwnie, nawrót w innym miejscu najczęściej wskazuje na bieżące problemy z hemodynamiką żylną, często korygowane przez interwencję. Włączenie lokalizacji wrzodu do CEAP może być rozwiązaniem, ale zwiększy złożoność i sprawi, że CEAP będzie mniej użyteczny. Masz całkowitą rację, przewlekła choroba żylna nie jest prostą chorobą, a czasami złożoność należy poświęcić ze względów praktycznych.

Dr Carman: co według Ciebie jest największym ograniczeniem aktualizacji CEAP 2020?

Dr Lurie: istnieje kilka istotnych ograniczeń. Pierwszy to praktyczność-zawsze jest kompromis. Jeśli uczynicie to bardzo praktycznym, poświęcacie informacje, ale jeśli używacie zbyt wielu informacji, staje się to niepraktyczne. Ta równowaga porusza się tam iz powrotem przez cały czas. Zawsze będzie to ograniczenie jakiejkolwiek klasyfikacji, w tym CEAP.

kolejnym ograniczeniem jest to, że CEAP koncentruje się wyłącznie na przewlekłych chorobach żylnych. Wiemy, że przewlekłe stany są czasami wynikiem ostrych zdarzeń, a ostre stany mogą komplikować przewlekłe zaburzenia. Na przykład zapalenie żył może być powikłaniem żylaków. Uzasadnione może być uwzględnienie niektórych komplikacji w przyszłych wersjach CEAP. Aby to zrobić, potrzebujemy więcej informacji na temat częstości występowania tych stanów u pacjentów z różnymi klasami klinicznymi i jak te powikłania wpływają na historię naturalną choroby. Ograniczenia CEAP powinny być postrzegane jako okazja do zbadania istotnych kwestii i poprawy klasyfikacji w przyszłości.

Dr Carman: do pierwszej publikacji konsensusu w 1996 roku, AVF szukał poparcia od Wspólnej Rady Towarzystwa Chirurgii Naczyniowej (SVS) i północnoamerykańskiego oddziału Międzynarodowego Towarzystwa Chirurgii sercowo-naczyniowej. Wcześniej odnosił się Pan do klasyfikacji CEAP jako dokumentu konsensusu, ale biorąc pod uwagę rosnącą różnorodność klinicystów zaangażowanych w praktykę chorób żylnych, dlaczego ten dokument ograniczał się do członków Stowarzyszenia AVF bez włączania członków innych towarzystw do paneli lub zatwierdzeń z innych towarzystw?

Dr Lurie: najpierw muszę ujawnić, że nie mówię teraz w imieniu AVF. Masz rację. Historia klasyfikacji CEAP jest taka, że została ona początkowo opracowana na Pacific Vascular Symposium. To trafiło do Komisji AVF i zostało tam sfinalizowane jako konsensus, który wymagał czasu, udziału i poparcia wszystkich społeczeństw, aby ta całkowicie nowa klasyfikacja była dostępna i użyteczna.

to był bardzo udany wysiłek. Z czasem jednak sama klasyfikacja CEAP nie jest już dokumentem konsensusu; jest to system klasyfikacji stosowany od ponad 20 lat. Jest to instrument, który był bardzo dobrze ugruntowany i praktycznie używany, a AVF jest właścicielem tego instrumentu. Jeśli chodzi o rewizję tej klasyfikacji, nie było chęci, aby był to skomplikowany proces polityczny, który mógłby trwać bardzo długo bez poprawy klasyfikacji.

AVF zebrał bardzo zróżnicowaną grupę zadaniową do rewizji. Chociaż członkowie grupy zadaniowej są członkami AVF, są również prominentnymi członkami innych społeczeństw na arenie międzynarodowej i Krajowej. Grupa zadaniowa ma również duże rozmiary. Mimo to publikacja tej klasyfikacji jest zaproszeniem dla innych społeczeństw i innych praktyków do wyrażania swoich opinii i sugestii. Co ważniejsze, jest to zaproszenie do aktywnego uczestnictwa w AVF, zbadania i opublikowania nowych dowodów potwierdzających sugerowane zmiany.

Dr Carman: czy istnieją plany współpracy AVF z większymi firmami zajmującymi się elektroniczną dokumentacją medyczną, aby uwzględnić standard raportowania CEAP i system klasyfikacji jako moduł ułatwiający raportowanie? Naukowcy kliniczni mają sposób na wykorzystanie prospektywnie zebranych danych, nawet jeśli są one w sposób retrospektywny i mają spójność, której szukasz lub zawierają je w bazie danych SVS. Myślisz, że to by pomogło, czy może miałoby szkodliwy wpływ na postęp choroby żylnej?

Dr Lurie: to na pewno będzie bardzo pomocne. Rozpoczęliśmy współpracę z SVS Vascular Quality Initiative (VQI), aby zintegrować CEAP 2020 z wykorzystaniem modułów żylnych vqi. W czerwcu 2020 roku dowiedziałem się, że poprawiona klasyfikacja CEAP była używana jako kalkulator internetowy, który jest bardzo łatwy w użyciu w języku hiszpańskim, włoskim, portugalskim i rosyjskim; jednak nie jest jeszcze dostępny w języku angielskim.

Jeśli korzystasz z tego kalkulatora w telefonie, będzie to naprawdę praktyczne. Patrzę na kilka z tych, które mogę zrozumieć (np. https://ceap.phlebology-sro.ru/) i jest to naprawdę łatwe narzędzie do użycia w praktyce klinicznej. Wygenerowanie pełnego CEAP zajmuje kilka sekund i będzie bardzo przydatne, jeśli zostanie włączone do elektronicznej dokumentacji medycznej.