Analiza czynnikowa i korelacja pomiędzy protokołem CIWA-Ar a profilem biochemiczno-hematycznym u pacjentów z zespołem odstawienia alkoholu / Revista Médica del Hospital General de México

Tło

zespół odstawienia alkoholu (AWS) jest jednym z głównych powikłań nadużywania alkoholu. Około 8% wszystkich przyjęć do szpitala wynika z objawów lub powikłań związanych z AWS, a od 20% do 30% pacjentów przyjmuje się na oddziały intensywnej terapii.1 w fizjopatologii AWS bierze udział wiele mechanizmów, w tym podwyższony poziom katecholamin wtórny do hamowania presynaptycznej aktywności autoreceptora α2, nadmierna stymulacja receptora NMDA za pośrednictwem homocysteiny i zmniejszone powinowactwo do receptora GABA.2 pierwsze objawy kliniczne AWS, Zwykle drobne objawy, takie jak drżenie, niepokój, Pocenie się i kołatanie serca, pojawiają się między 6 a 24 godzinami po ostatnim spożyciu alkoholu. Następnie objawy nasilają się i stają się cięższe; u niektórych pacjentów występują delirium tremens, które charakteryzują się splątaniem, omamami, nadciśnieniem i gorączką.3 większość pacjentów jest leczona zgodnie z ich objawami, które są oceniane za pomocą protokołu ciwa-Ar (Clinical Institute Abstraction Assessment for Alcohol, revised).4 wynik CIWA-Ar jest obecnie złotym standardem oceny przejawów i nasilenia AWS.Leczenie jest na ogół oparte na lekach przeciwdrgawkowych, sympatykolitycznych i neuroleptycznych. Benzodiazepiny, które zmniejszają ryzyko napadów padaczkowych, nasilenia objawów i ryzyka wystąpienia delirium tremens, są nadal leczeniem z wyboru.6,7 haloperydol jest najczęściej stosowanym neuroleptykiem, szczególnie w obecności halucynacji.

należy zachować szczególną ostrożność u pacjentów z AWS i współistniejącymi chorobami, takimi jak zapalenie trzustki, przewlekła obturacyjna choroba płuc lub niewydolność wątroby wtórna do ostrego alkoholowego zapalenia wątroby lub marskości wątroby, ponieważ każdy z tych czynników może zwiększać ryzyko powikłań i śmiertelności.3,9 pacjentów z niewydolnością wątroby należy oceniać za pomocą skali Glasgow alkoholowego zapalenia wątroby oraz skali MELD10 i (lub) Maddrey ’ a (gdy niewydolność wątroby jest wtórna do ostrego alkoholowego zapalenia wątroby).11-14

zarówno MELD, jak i Maddrey scores wykorzystują syntetyzowane w wątrobie markery biologiczne do identyfikacji pacjentów z większym ryzykiem śmiertelności.14,15 Zapata-Irissón et al. w badaniu porównującym obie skale w populacji meksykańskiej stwierdzono, że obie są równie skuteczne w określaniu rokowania w praktyce klinicznej.15 ponieważ ciwa-Ar jest subiektywnym, klinicznym wynikiem, jego związek z powyższymi skalami oraz profilem biochemicznym i hematologicznym pacjenta jest niejasny.

celem tego badania jest określenie korelacji, jeśli występuje, między wynikiem CIWA-Ar a wynikami MELD, Maddrey i Glasgow stosowanymi do oceny rokowania u pacjentów z niewydolnością wątroby i AWS. Oceniliśmy również korelację między wynikiem CIWA-Ar a wynikami morfologii krwi i biochemii w momencie przyjęcia.

pacjenci, materiały i metody

przeprowadziliśmy badanie obserwacyjne, prospektywne, opisowe i analityczne w populacji pacjentów, u których zdiagnozowano zespół odstawienia alkoholu, przyjętych na Oddział Chorób Wewnętrznych Szpitala Ogólnego w Cuautitlán. Wszyscy pacjenci byli początkowo badani na izbie przyjęć. Pacjenci wymagający wsparcia wentylacyjnego zostali wykluczeni. Decyzję o rozpoczęciu leczenia przeciwpsychotycznego lub sedacji podejmował w każdym przypadku lekarz prowadzący. W momencie przyjęcia pacjentów oceniano za pomocą skal badawczych i pobierano próbki do biochemii i morfologii krwi. Wszyscy pacjenci wyrazili świadomą zgodę w momencie przyjęcia.

leczenie

pacjentom podawano dożylnie benzodiazepinę (diazepam) w dawce 10 mg co 4-8 godzin, w zależności od indywidualnych potrzeb. Lewomepromazynę podawano domięśniowo w dawce 25 mg co 6-8 godzin. haloperydol podawano dożylnie lub domięśniowo w dawce 5 mg co 6 lub 8 godzin, aż do ustąpienia epizodu psychotycznego. Pacjenci z napadami padaczkowymi byli leczeni benzodiazepinami. Sterydy były stosowane tylko u pacjentów z oceną wyższą niż 32 w skali Maddreya.

analiza statystyczna

wielkość próby została obliczona dla mocy statystycznej 0,8 przy użyciu wersji Statistica 7 (StatSoft, Inc., Tulsa, Oklahoma). Wynik badania wynosił 49 pacjentów (95% CI, 2% margines błędu). Analiza statystyczna została przeprowadzona przy użyciu IBM SPSS Statistics for Windows, Wersja 20 (Armonk, Nowy Jork, USA). W pierwszej kolejności wykorzystano opisowe metody statystyczne do obliczenia częstości występowania zmiennych jakościowych i średnich wartości zmiennych ilościowych. Przeprowadzono analizę korelacji w celu porównania skal Maddreya, Melda i Glasgow z protokołem oceny CIWA-Ar. Następnie regresja liniowa została wykorzystana do analizy zmiennych skorelowanych. Wykonaliśmy również analizę czynnikową 29 parametrów chemicznych krwi i morfologii krwi w celu uzyskania matrycy głównych składników przy użyciu rotacji Varimax. Transformacja Log10 została zastosowana dla wszystkich wartości w celu zmniejszenia wariancji. Nieparametryczny test U-Manna Whitneya został użyty do określenia istnienia istotnej różnicy między średnimi wynikami CIWA-Ar po 24 godzinach od rozpoczęcia leczenia przeciwpsychotycznego a długością (dniami) pobytu w szpitalu. Znaczenie określono na poziomie P≤0, 05 (95% CI). Na koniec porównaliśmy średni pobyt w szpitalu (dni) każdej podgrupy z wynikami Maddrey, MELD i CIWA-Ar.

wyniki

w okresie od lutego 2011 r. do lipca 2012 r. uwzględniono łącznie 49 pacjentów; większość stanowili mężczyźni (N=47, 95,9%). Średni czas od ostatniego spożycia alkoholu przed hospitalizacją wynosił 3,4 dnia (zakres 1-15 dni). Około 46.9% (N=23) pacjentów miało drgawki w momencie przyjęcia. Tabela 1 przedstawia ogólną charakterystykę pacjentów i stosowane leczenie.

analiza korelacji i regresji skal prognostycznych i punktacji CIWA-Ar

pierwszy etap polegał na ustaleniu, czy istnieje korelacja pomiędzy głównymi skal stosowanymi u pacjentów z AWS i niewydolnością wątroby. Stwierdzono bezpośrednią korelację pomiędzy skalą Maddreya a skalą Melda i Glasgow (p = 0, 000, 95% CI). Nie stwierdzono korelacji pomiędzy ciężkością ocenianą w skali CIWA-Ar a skalą Maddreya, Melda i Glasgow (korelacja Pearsona=odpowiednio 0,033, -0,08, 0,029; P = 0,823, 0,955, 0,842). Analiza regresji wykazała, że wynik Maddreya w momencie rozpoznania nie ma korelacji z wynikiem CIWA-Ar (R2=0,001, p=0,823, 95% CI); to samo dotyczy wyniku Glasgow (R2=0,001).

Analiza czynnikowa profilu biochemicznego i hematologicznego

Analiza czynnikowa została wykonana z wykorzystaniem profili biochemicznych i hematologicznych określonych w momencie rozpoznania. Wyniki tych składników przedstawiono w tabeli 2. Wyekstrahowano 8 składników, z których główny to składnik 1 (glukoza, bilirubina, cholesterol, trójglicerydy, albumina, liczba leukocytów, liczba neutrofili, monocyty, eozynofile, czas protrombinowy, INR i czas częściowej tromboplastyny po aktywacji) i składnik 2 (AspAT, alat, LDH, sód, chlorek, fosforan, hemoglobina, hematokryt i średnia objętość krwinek). Pozostałe składniki zawierają tylko kilka izolowanych zmiennych (magnez, liczba płytek krwi i wapń). Po dodaniu wyniku CIWA-Ar do matrycy składowej, umieszczano go w składniku 7 wraz ze średnim stężeniem hemoglobiny korpuskularnej (MCHC) i wapniem.

sukces terapeutyczny

nie stwierdzono różnicy między średnim wynikiem CIWA-Ar w momencie przyjęcia i po 24 godzinach w żadnej z 4 różnych stosowanych strategii terapeutycznych (Tabela 3). Średnia długość pobytu wynosiła 6 dni (6, 1–8, 7; 95% CI). Istotną różnicę w tym parametrze stwierdzono jedynie pomiędzy pacjentami leczonymi haloperydolem+lewomepromazyną a pacjentami otrzymującymi haloperydol+diazepam (P=0,009, 95% CI) (Tabela 4). Nie stwierdzono różnicy w długości pobytu pomiędzy pacjentami z wynikiem Maddrey 32 (p=0, 665, 95% CI) a pacjentami z wynikiem MELD 21 (P=0, 807, 95% CI). Jednak różnica w długości pobytu pomiędzy pacjentami z wynikiem CIWA-Ar wynoszącym 20 (p=0,028) była znacząca, chociaż nie było to w przypadku wyników między 9 a 20 punktami (p=0,984). Śmiertelność w okresie obserwacji wynosiła 6,1% (N = 3).

analiza korelacji pomiędzy skalami

wykazała dodatnią zależność między wynikami Maddreya, Melda i Glasgow. Jest to podobne do ustaleń Ali et al. w badaniu porównującym wyniki Maddrey, Child–Pugh i Glasgow pod względem śmiertelności po 28 dniach.Palaniyappan uzyskał podobne wyniki po utworzeniu krzywej ROC po 30 i 90 dniach, 6 miesiącach i 1 roku w celu oceny przydatności prognostycznej 5 najczęściej stosowanych skal niewydolności wątroby. W tym przypadku jedynym wyjątkiem był wynik Child-Pugh, który nie przewidział głównie śmiertelności krótkoterminowej.Dodanie wyniku CIWA-Ar do modelu nie wykazało korelacji z żadną z badanych skal. Może to wynikać z faktu, że skala CIWA-Ar głównie ocenia objawy kliniczne, a nie parametry biochemiczne.

analiza czynnikowa

analiza czynnikowa również nie wykazała korelacji między wynikami a parametrami biochemicznymi lub morfologią krwi w matrycy składowej. Podobnie jak w powyższym przypadku, uważamy, że brak korelacji wynika z braku związku między ciężkością AWS, głównie we wczesnych zdarzeniach, a istniejącą niewydolnością wątroby, która wpływa na testy syntezy wątroby. Korelacja została ustalona tylko pomiędzy ciwa-Ar score i różnymi polimorfizmami, głównie markerami stresu oksydacyjnego, takimi jak malondialdehyd (MDA) i dysmutaza ponadtlenkowa (SOD).

różnice pomiędzy strategiami terapeutycznymi

nie stwierdzono różnic pomiędzy 4 zastosowanymi terapiami pod względem średniego pobytu w szpitalu. Biorąc pod uwagę, że 3 z podawanych leków zawierały benzodiazepiny, nie znaleźliśmy dowodów na to, że długość pobytu została skrócona, gdy inne strategie terapeutyczne zostały połączone z tymi lekami. Jest to zgodne z dowodami w literaturze, gdzie zarówno benzodiazepiny wywołane objawami, jak i stałe dawki (głównie diazepam) są leczeniem z wyboru.19,20 według przeglądu Cochrane z 64 badań (4309 pacjentów), benzodiazepiny chroniły przed specyficznymi objawami AWS, szczególnie napadami padaczkowymi, w porównaniu z placebo, a nawet z innymi środkami uspokajającymi. Z tego powodu nadal są terapią pierwszego rzutu u tych pacjentów.21,22 porównaliśmy również grupy leków pod względem długości pobytu w szpitalu. W związku z tym nie znaleźliśmy różnic między benzodiazepinami samymi lub w połączeniu z jednym lub kilkoma środkami uspokajającymi lub neuroleptycznymi. Jaeger et al. podobne wyniki odnotowano w przypadku benzodiazepin wywołanych objawami. Nie stwierdzono różnicy między grupą na żądanie i stałą dawką pod względem długości pobytu (dni), drgawek lub delirium tremens).Haloperydol był stosowany tylko u pacjentów z delirium tremens. W kilku badaniach odnotowano korzyści ze stosowania tego leku w kontrolowaniu halucynacji, głównie w przypadku podawania na podstawie dostosowania dawki zorientowanego na objawy.24-27 podawanie benzodiazepin w połączeniu z innymi lekami nie jest nowatorskim podejściem w AWS, 28 szczególnie diazepam + halopediol; 25 jednak nie wykazano, aby ta kombinacja była lepsza niż same benzodiazepiny.Lewomepromazyna jest zwykle zarezerwowana dla pacjentów z przerwą schizofreniczną.30,31 jego przydatność w terapii AWS opiera się głównie na anegdotycznych ustaleniach. Z naszego doświadczenia wynika, że terapia skojarzona z haloperydolem lub diazepamem dała podobne wyniki, zarówno pod względem wyniku CIWA-Ar w 24h, jak i długości pobytu w szpitalu, Bez istotnych zdarzeń niepożądanych.

śmiertelność

wskaźnik śmiertelności ogółem wynosił 6,1%, bez różnicy w liczbie zgonów w odniesieniu do ciężkości w skali ciwa-Ar (Log Rank , 0,52), MELD score (Log Rank , 0,973) i Maddrey (Log Rank , 0,978). Śmiertelność była niska w naszej kohorcie, co jest zgodne z innymi podobnymi seriami. Jednak śmiertelność była wyższa u pacjentów wymagających przyjęcia na oddział intensywnej terapii (1-60% przyjęć na oddział intensywnej terapii).32

przedstawione i omówione tutaj Wyniki uzyskano od serii pacjentów przyjętych do Szpitala Ogólnego w Cuautitlán, szpitala skierowanego do stanu Meksyk, leczących pacjentów niekwalifikujących się do krajowego ubezpieczenia zdrowotnego. Cechy społeczne i demograficzne tej populacji niekoniecznie odzwierciedlają cechy populacji meksykańskiej jako całości, a nasze wyniki mogą być stronnicze przez zmienne poza naszą kontrolą i nieodłączne od rodzaju populacji leczonej. Zmienne te obejmują wiek (głównie młodych dorosłych),niski poziom społeczno-ekonomiczny (który może być czynnikiem ryzyka większej podatności metabolicznej z powodu niedożywienia), 33, 34, aby wymienić tylko kilka. Ponieważ badanie to nie zostało zaprojektowane jako kontrolowane badanie kliniczne, nie byliśmy w stanie zastosować lepszych kryteriów selekcji do badanych osób. Interesującym aspektem do zbadania w przyszłych badaniach na ten temat byłaby możliwa korelacja między długością uzależnienia od alkoholu lub liczbą wcześniejszych epizodów AWS a wynikami leczenia.

podsumowując, zespół odstawienia alkoholu jest jedną z głównych chorób związanych z nadużywaniem alkoholu. Skale kliniczne, takie jak CIWA-Ar, są przydatne do określenia odpowiedniego protokołu sedacji, ale nie wykazują korelacji z innymi skal oceny lub z profilem biochemicznym pacjenta lub morfologii krwi. Uważamy, że benzodiazepiny powinny nadal być leczeniem z wyboru. Dodanie innych leków neuroleptycznych nie miało wpływu na długość pobytu w szpitalu ani na stopień pobudzenia. Naukowcy powinni nadal szukać nowych strategii lub badać stosowanie nowych leków, takich jak blokery receptorów 5-HT.

konflikt interesów

autorzy oświadczają, że nie mają konfliktu interesów.