Chronic whiplash?
problemem są osoby z objawami i niepełnosprawnością po 6 miesiącach. Oznaczanie takich przypadków jako „przewlekły uraz kręgosłupa szyjnego” silnie oznacza kontynuowanie choroby spowodowanej ich urazem. Logicznie rzecz biorąc, możliwe są tylko cztery wyjaśnienia:
(1) uszkodzenie organiczne
– widoczne lub przeoczone w kręgosłupie lub mózgu. Powstało przekonanie, że” subtelne ” lub subkliniczne uszkodzenie mózgu powstałe podczas wypadku powoduje zmienione postrzeganie bólu lub wydłużenie okresu bólu. Yarnell i Rossie u pacjentów z ciężkim osłabieniem po 12 miesiącach stwierdzili, że: „w okresie podostrym badanie neurologiczne, obrazowanie i kliniczne badania elektrofizjologiczne nie były w stanie zlokalizować, strukturalnie lub funkcjonalnie, źródła dysfunkcji (poznawczych).”11 podobnie, spośród 68 pacjentów z objawowymi urazami szyjki macicy, zdjęcia rentgenowskie, EEG, CT i skany mózgu radionuklidów nie wykazały związanych z tym nieprawidłowości strukturalnych.12 istnieje obecnie ponad 350 opublikowanych przykładów MRI mózgu i szyi, 1314 jak również badania słuchowych potencjałów wywołanych pnia mózgu. Żaden z nich nie wykazuje jednoznacznie przypisanej patologii.
spondyloza przed wypadkiem
spondyloza szyjna może zwiększać podatność na skręcenie szyi. Wstrząs już uwięzionego korzenia może powodować ból korzeniowy. O ile nie ma dowodów na uszkodzenie nerwów – czyli nowe objawy korzeniowe lub uszkodzenia pourazowe dysku (rzadkie) – efekt jest przejściowy. Lordet al odkrył, że 49% „przewlekłego bólu kręgosłupa szyjnego” pochodzi ze stawów zygapofizjalnych, co oceniono na podstawie testu diagnostycznego kontrolowanych placebo bloków znieczulających gałęzi przyśrodkowych nerwu zaopatrującego te stawy.15 jednak uznali, że ich niepowodzenie w przypadku zastrzyków steroidowych w stawy zygapofizjalne i zmian o częstotliwości radiowej stosowanych w długotrwałym leczeniu. Te skrupulatne badania obciążają Stawy tylko w sposób pośredni. Jeśli stawy zygapofizjalne stanowią przewlekły ból, jaki jest mechanizm w 51% z negatywnymi testami i dlaczego badania MRI po miesiącach lub latach nie wykazały żadnej takiej przypisanej patologii? Wiemy, że objawy ze względu na istniejącą wcześniej spondylozę często trwają i mogą się pogorszyć, niezależnie od urazu.
istotne jest korelowanie znaczenia badań z wynikami klinicznymi, ponieważ u osób bezobjawowych występują dość poważne nieprawidłowości radiologiczne i mogą być nieistotne dla przedstawionych objawów. Co najmniej jedna trzecia bezobjawowych ochotników w MRI ma przepuklinę dysku, zwyrodnienie lub zwężenie kręgosłupa w wieku 40 lat; zwiększa się to do 50% w wieku 60,17 dowody na przyspieszenie procesu spondylotic są kontrowersyjne, ale nie przekonujące.18
(2) choroba psychiczna
choroba ta obejmuje: lęk, stan fobiczny, histeryczną konwersję i depresję. Istnieją przypadki, w których psychologiczny niepokój poprzedza i powoduje przewlekły ból; odwrotnie, w innych, psychologiczny niepokój jest konsekwencją przewlekłego bólu.19Seldom czy widziałem przykłady nieskomplikowanego bólu po urazie kręgosłupa szyjnego łagodzonego przez inwazyjne procedury, ale w tak rzadkich przypadkach, gdy ból ustępuje, znikają dolegliwości nerwicowe i depresyjne. Istnieją prawdziwe przypadki chorób psychogennych. Ale ponieważ Radanovet AL20 odkrył, że czynniki psychospołeczne przy urazie nie przewidują wyniku, chociaż „neurotyczność koreluje z początkową intensywnością bólu”, są one akceptowalnym wyjaśnieniem tylko u sporadycznych skarżących. W serii 74 pacjentów z urazami kręgosłupa szyjnego nie było znaczącej różnicy w ciągłym stresie emocjonalnym, lęku przed fobią w podróży lub zaburzeniu stresu pourazowego po 3 i 12 miesiącach w porównaniu z 126 ofiarami wypadków z wieloma obrażeniami bez poważnego urazu głowy.21
nerwica lub depresja przed wypadkiem często kontynuuje się po urazie i koloruje opis dolegliwości, ale nie można tego przypisać, chyba że wykazano istotne pogorszenie stanu psychicznego. Jako psychiatra komentuje: „Po osiągnięciu ugody ci, którzy mają głęboką psychologiczną potrzebę bycia w roli chorego, pozostania chorym, a może nawet pogorszenia się, mając legitymację swojego zachowania zatwierdzoną przez Sąd. Whiplash jest „chorobą spowodowaną przez człowieka”…”22
rozdrażnienie, sfrustrowanie i znużenie są częstymi reakcjami, ale same w sobie nie stanowią depresji klinicznej.
oceny psychologów są często dołączane do twierdzeń. Wielu opiera się bardziej na szeregu standardowych skal-na przykład w przypadku depresji, ogólnego stanu zdrowia, zespołu stresu pourazowego-niż na cechach klinicznych indywidualnych dla pacjenta. Testy, które opierają się na kwestionariuszach, które dostarczają dużej liczby wiodących pytań, sugerują pozytywne odpowiedzi. Wielu pacjentów szybko poznaje oczekiwaną odpowiedź, co niestety przyczynia się do ich niepokojącej symptomatologii. Schmand i wsp. niedawno wskazali, że częstość występowania malingeringu lub niedoszacowania funkcji poznawczych u pacjentów po urazie kręgosłupa szyjnego jest znaczna, szczególnie w kontekście sporów sądowych.23 ponieważ nie są przeszkoleni do oceny objawów klinicznych i radiologicznych, oceny psychologów często nie są obiektywne. Pomimo obietnicy, ” dowody neuropsychologiczne na ogół nie mają naukowo udowodnionej wartości dla rozwiązywania problemów prawnych, a zatem, jeśli zostaną dopuszczone do sądu, powinny mieć niewielką wagę lub nie mieć żadnej wagi.”24
(3) nieraportowane objawy przed wypadkiem
niedostateczne zgłaszanie objawów poprzedzających drobne urazy szyi i głowy jest częste.2526 w jednym norweskim badaniu25 z 27 kolejnych i niezbieranych spraw sądowych dotyczących „przewlekłego urazu kręgosłupa szyjnego”, 14 wnioskodawców miało podobne znaczące objawy przed urazem, jak wynika z dokumentacji medycznej. W ośmiu z nich nie zostały wymienione lub zostały odrzucone. Te obserwacje mogą być rozliczane przez odwołanie stronniczości, lub przez zaprzeczenie w kontekście medicolegal. W obu przypadkach utrzymujące się objawy mogą być błędnie przypisane wypadkowi.
(4) świadoma przesada
kiedy w grę wchodzą nagrody finansowe, nie dziwi fakt, że często dochodzi do przesady. Malingering jest niebezpiecznym terminem i jest nie do przyjęcia bez dobrych dowodów. Symulacja choroby i oszustwo są oczywiście wzorcami zachowań świadomie dobranymi i nie powinny być interpretowane jako choroba psychiczna. Lekarze i biegli powinni podejrzewać przesadę jako prawdopodobną, jeśli występuje jedna lub więcej z następujących cech:
-
gdy objawy są sprzeczne z urazem
-
gdy ograniczony ruch kręgosłupa jest niezgodny z patologią w kanale kręgowym w krótkim czasie badania
-
gdy istnieją „fałszywe” lub „niewłaściwe” znaki fizyczne
-
gdy leki przeciwbólowe, Obroże i szeroka gama terapii fizycznych nie dają rozsądnej ulgi
-
gdy aktywność fizyczna (obserwowana przez świadków lub obserwacja wideo) jest zmienna i niezgodna z objawami klinicznymi i zachowaniem podczas badanie mniej więcej w tym samym czasie po urazie.
celowe wyolbrzymianie2227 może być motywowane nagrodą finansową oraz zwiększoną uwagą i sympatią. Rodzina i przyjaciele są często nieświadomie splecione w złożone zaburzenia społeczne zakładanej inwalidztwa, które mogą być maskowane przez eufemizmy: „chora rola”, „zachowanie chorobowe”i” zespół przewlekłego bólu”. Terminy te są powszechnie używane w raportach, ale nie dają one ani wyjaśnienia, ani potwierdzenia objawów: ponownie omawiają problem w żargonie. Nie udało im się tego zweryfikować.
czasami powodowie i biegli mogą wprowadzać w błąd sędziów. Co zrozumiałe, sędziowie mają trudności z wyobrażeniem sobie, że powód podda się (źle ocenionej) operacji. Ale chirurdzy są powszechnie przekonani do operowania takich pacjentów w altruistycznym dążeniu do zrobienia czegoś, aby pomóc w odzyskaniu zdrowia; ale korzyści rzadko narastają.28 pacjentów często poddaje się zabiegom chirurgicznym i innym terapiom fizykalnym, jeśli postrzegane korzyści są wystarczające. Mogą zrezygnować z pracy zarobkowej i zarobkowej bez odpowiedniej przyczyny medycznej: Następnie sądy mogą zostać poproszone o rekomendowanie zapłaty za przyszłą utratę zarobków.
łatwo przeoczyć niewątpliwy fakt (patrz poniżej), że istnieje duża liczba osób cierpiących na częste bóle szyi i często bóle głowy, które są w stanie kontynuować swoją normalną pracę. Nieodpowiednia utrata zarobków może być przypisana przez sympatycznego sędziego przyjemnemu i wiarygodnemu powodowi, który deklaruje zarówno niekończące się oddanie pracy, którą kocha, jak i frustrację z powodu niezdolności do wznowienia takiej pracy.
czasami to, co zaczyna się jako celowa przesada, staje się przyjętym sposobem życia. Nieszczęśliwi pacjenci mogą uwierzyć, że są chorzy; objawy utrzymują się po osiedleniu.