diagnostyka i leczenie
badanie kliniczne pacjenta ze świądem cholestatycznym może być całkowicie prawidłowe. Żółtaczka jest nieobecna u większości pacjentów, a jej obecność zwykle sugeruje zaawansowany etap podstawowej choroby wątroby lub ciężką niedrożność dróg żółciowych. Rysunek 1 przedstawia sugerowane podejście do oceny i leczenia świądu cholestatycznego za pomocą GPs.
sugerowane podejście do leczenia świądu cholestatycznego w podstawowej opiece zdrowotnej.
biochemia cholestatyczna (podwyższona Alp w surowicy), zwłaszcza u kobiet, powinna przyspieszyć sprawdzenie profilu autoimmunologicznego wątroby (zwłaszcza AMA) i immunoglobulin w surowicy. We wszystkich przypadkach podejrzenia świądu cholestatycznego konieczne jest wykonanie przezbrzusznego badania ultrasonograficznego w celu oceny struktury wątroby i dróg żółciowych, aby wykluczyć niedrożność dróg żółciowych (obturacyjna cholestaza). Obecność wewnątrzwątrobowego poszerzenia przewodu na USG zwykle sugeruje niedrożność dróg żółciowych i, jako takie, pacjent powinien być skierowany do opieki wtórnej (Gastroenterologii, Hepatologii lub chirurgii) w celu dalszych badań (tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, lub cholangiopankreatografia rezonansu magnetycznego), jak również leczenia (Zarządzanie zwykle obejmuje endoskopii i/lub radiologii interwencyjnej i/lub chirurgii w zależności od etiologii i poziomu niedrożności dróg żółciowych). Jeśli podejrzewa się nowotwór złośliwy (na przykład niewyjaśniona utrata masy ciała) jako przyczynę niedrożności dróg żółciowych, pacjenci powinni być skierowani na pilną 2-tygodniową drogę leczenia (2WW).
leczenie empiryczne za pomocą zalecanych leków przeciwświądowych należy rozpocząć wcześnie, podczas gdy organizowane są odpowiednie badania i skierowania. Dzieje się tak głównie dlatego, że świąd cholestatyczny rzadko poprawia się samoistnie, a nieleczony może stać się trwały i ciężki i może wpływać na sen i nastrój, przyczyniając się do lęku, depresji, zmęczenia i pogorszenia jakości życia. Wbrew powszechnej praktyce klinicznej nie wykazano skuteczności leków przeciwhistaminowych (takich jak chlorfenirmina, cetyryzyna, loratadyna, feksofenadyna i hydroksyzyna) w leczeniu świądu cholestatycznego.Leki przeciwhistaminowe nasilają zmęczenie i objawy sicca (suchość w ustach i suchość oczu) PBC. Jednak ze względu na swoje właściwości uspokajające niektóre leki przeciwhistaminowe mogą tymczasowo złagodzić świąd wywołując sen. Stosowanie środków nawilżających, zmiękczających i innych preparatów do stosowania miejscowego nie zostało zgłoszone do badań u pacjentów ze świądem cholestazy; należy jednak zachęcać do ich stosowania, aby zachować zdrową skórę.3 naszą standardową praktyką jest zachęcanie wszystkich pacjentów ze świądem do stosowania miejscowego kremu wodnego z 1% mentolem (ze względu na działanie chłodziwa). Leczenie to może być wystarczające u pacjentów z łagodnym i miejscowym świądem.
w przypadku umiarkowanego do ciężkiego lub uogólnionego świądu zaleca się leczenie pierwszego rzutu doustną cholestyraminą (cholestyramina, Questran ® Bristol-Myers Squibb). Jest to niewchłanialna Żywica anionowymienna, która uważa się, że działa poprzez usunięcie potencjalnych świądogenów (soli żółciowych) z krążenia jelitowo-wątrobowego poprzez wiązanie się z nimi i zwiększenie wydalania z kałem. Jest dopuszczony do stosowania w świądie cholestatycznym. Chociaż jest ogólnie dobrze tolerowany, jego nieprzyjemny smak wpływa na przyleganie (które można poprawić poprzez zmieszanie z sokiem owocowym). Działania niepożądane mogą obejmować jadłowstręt, zaparcia, biegunkę, dyskomfort w jamie brzusznej lub wzdęcia. Kolesewelam, Nowa żywica, jest ogólnie lepiej tolerowany i chociaż dowody na jego skuteczność w leczeniu świądu cholestatycznego są niejednoznaczne, powinien być oferowany osobom, które czerpią korzyści z cholestyraminy, ale nie tolerują jej smaku lub skutków ubocznych. Stosowanie zarówno cholestyraminy, jak i kolesewelamu w podstawowej opiece zdrowotnej jest bezpieczne i nie wymaga monitorowania. W retrospektywnym przeglądzie 92 pacjentów z PBC i swędzeniem leczonych w latach 2007-2011 w naszym centrum w Newcastle, 61% pacjentów leczonych cholestyraminą (średnia dawka 8 g/dobę, mediana czasu trwania 24 tygodnie) miało całkowite lub częściowe ustąpienie swędzenia. Brak danych dotyczących stosowania miejscowego leczenia lub kolesewelamu w ośrodku.
ryfampicyna (150-600 mg/dobę) i naltrekson (do 50 mg/dobę) podawane doustnie są zalecanymi lekami drugiego i trzeciego rzutu dla osób nie reagujących na cholestyraminę/kolesewelam. Z naszego doświadczenia wynika, że całkowite lub częściowe ustąpienie świądu można osiągnąć za pomocą ryfampicyny u do 80% pacjentów, a za pomocą naltreksonu u do 50% pacjentów. Wyniki te są zgodne z opublikowanymi badaniami i metaanalizami ryfampicyny i antagonistów opiatów w leczeniu świądu cholestatycznego.Jednak ze względu na profil działań niepożądanych, ryfampicyna i naltrekson wymagają regularnego monitorowania i najlepiej rozpocząć leczenie w leczeniu wtórnym. Ciężkie działania niepożądane związane ze stosowaniem ryfampicyny obejmują zapalenie wątroby, niedokrwistość hemolityczną, małopłytkowość i zaburzenie czynności nerek. Toksyczność hepatotoksyczna wywołana ryfampicyną jest poważnym problemem i najprawdopodobniej wystąpi w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia. Dlatego zaleca się ścisłe monitorowanie LFT co dwa tygodnie w ciągu pierwszych 2 miesięcy leczenia, a następnie co najmniej raz w miesiącu. Chociaż niezbyt często zapalenie wątroby może być również związane z naltreksonem, dlatego zaleca się regularne monitorowanie LFT. Długotrwałe stosowanie ryfampicyny i naltreksonu jest bezpieczne i skuteczne w leczeniu świądu cholestatycznego, a monitorowanie badań krwi można wykonać w podstawowej opiece zdrowotnej. U pacjentów, u których wystąpi nieprawidłowa LFT, leczenie należy natychmiast przerwać i skierować do leczenia wtórnego.