I August I fjor rapporterte XIFIN At DET hadde samlet bevis på utbredt og langvarig misbruk AV CO-45 Remittering Råd Reason Code (RARC). CO-45 er en avgift som overstiger gebyrplanen / maksimalt tillatt eller kontrakt / lovfestet gebyrordning. Det representerer innretningens kontraktsmessige betalingsforpliktelse, og pasienten kan ikke faktureres for det beløpet, som i stedet bør justeres av pasientens regning. I Henhold Til x12-spesifikasjonen KAN CARC45 ikke brukes til å justere hele mengden av prosedyrekoden. XIFIN var i stand til å identifisere en rekke betalere som konsekvent misbrukte CARC45-koden på denne måten.
XIFIN-data viste at mange betalere eller ERA-leverandører brukte CO / PR-45 til å håndtere full benektelse eller manglende betaling av krav i stedet for en mer anvendelig benektelse eller grunnkode for situasjoner som ikke-dekket tjenester, prosedyrekode bunting, etc. Dette direkte brudd PÅ RARC-standarden, der feil tjenestekode brukes, vil ofte føre til at tilbydere feilaktig fakturerer pasienten eller avskriver kravet.
ETTER å ha identifisert de 32 beste betalerne med DE høyeste forekomstene AV co/PR45 misbruk, kontaktet XIFIN betalerne og begynte å jobbe med dem for å få systemreparasjoner som ville adressere misbruket. Mange betalere har siden korrigert problemene, men noen er fortsatt i strid, inkludert Anthem, som har det største volumet blant de gjenværende leverandørene.
Her er en titt på den siste fremgangen SOM XIFINS CO-45-oppløsningsteam av eksperter har gjort ved å kategorisere betalere etter oppløsningsstadium:
Eskaleringer-XIFIN har ikke mottatt noe svar, OG EDI-operasjonsteamet eskalerer dette problemet i de respektive payororganisasjonene. EDI-teamets seniormedlemmer vil administrere de ikke-responsive eskaleringene.
Forsker løsning-betaleren undersøker problemet med sine tekniske team. Når forskningen er fullført, og en oppdatering pågår, vil betaleren flytte til ventende oppløsning.
Venter på oppløsning-betaleren jobber aktivt med å løse problemet. XIFIN-teamet har ikke blitt gitt en estimert dato for distribusjon
Løst-betaleren har fullført arbeid i sitt system.
for å demonstrere hvor vanskelig det kan være å rette opp disse feilene og misbrukene, er det et øyeblikksbilde av nylig aktivitet.
oktober 2019
XIFINS team av eksperter nådde ut til betalere for proaktivt å undersøke spørsmålet om å motta Flere Ecder. Av de 22 betalerne som er oppført i løst kategori, 16 hadde oppdatert sine systemer for å løse problemet, og tre hadde fremtidige ECDs. BCBSAL flyttet SIN ECD til November 2019, så en resolusjonsbekreftelse ble omlagt. XIFIN fortsatte også å nå ut til de to siste betalerne (Centene og Affinity) angående bekreftelse på deres oppløsning AV CARC45 misbruk.
November 2019
XIFIN-teamet rapporterte At Blue Cross California fortsatt misbrukte CARC45-koden, og siden 3.August 2019 har Community First Health Plan betydelig redusert misbruk av CARC45. XIFIN-teamet fortsetter å overvåke for misbruk.
I en andre November 2019-oppdatering bemerket XIFIN AT Blue Cross California fortsatt brukte CARC45-koden, og At Anthems oppløsning også ville fikse Blue Cross Californias problem. DERFOR kontaktet XIFIN Anthem i et forsøk på å akselerere oppløsningen av begge betalernes problemer. Centene og Affinity leverte Også ECDs fra juni 2019 og August 2019. XIFINS analyse av disse dataene viste at disse betalerne fortsatt misbrukte koden. XIFIN nådde ut for å prøve å løse koden misbruk også.
desember 2019
Anthem rapporterte at Det løste CARC45-problemet for eksemplet SOM XIFIN-teamet ga. XIFIN spurte Anthem om det fastslått at reparasjonen gjaldt alle fremtidige 835s. Anthem sa at det var å gjennomgå spørsmålet og ville svare innen tre uker. Også to AV XIFINS løste betalere hadde Ecder som passerte. XIFIN fortsatte å nå ut for bekreftelse på at problemet hadde blitt løst.
februar 2020
XIFIN gjør for tiden fremgang med Anthem som har det største volumet av misbruk av de resterende betalerne. XIFIN planlegger en samtale Med Anthem for å jobbe gjennom problemet og hjelpe dem med å bestemme hvordan de kan løse dette misbruket. Se opp for flere oppdateringer om dette problemet i et ekstra blogginnlegg.
XIFIN forblir dedikert til å få full utbedring av dette misbruket og fortsetter å spore, analysere og følge opp med betalere. DET er bare ett eksempel PÅ DEN ekstraordinære naturen TIL XIFINS administrerte tjenester, samt selskapets evne til å identifisere problemer som denne som krysser betalere og påvirker flere laboratorier. XIFIN, med sine rike data og analyser og høyt transaksjonsvolum, er unikt posisjonert for å engasjere betalere og påvirke endringer.