Vellykket CAVH I et stramt miljø ved hjelp av lett tilgjengelige disponible sykehusforsyninger *

Innledning

Omsorg for traumeofferet med akutt nyresvikt på ressursbegrensede steder gir en rekke utfordringer . Mangel på standard hemodialyseutstyr, forsyninger og opplært personell; upålitelige og / eller usikre vannkilder; og ikke-funksjonelle eller upålitelige elektriske systemer, er noen av faktorene som begrenser evnen til å ta vare på ofre med nyresvikt som krever nyreutskiftningsterapi. Menneskeskapte eller naturkatastrofer, som jordskjelvet I Marmara I Tyrkia I 1999, kan true med å overvelde eksisterende lokale dialytiske ressurser, hvis de forblir funksjonelle i Det hele tatt . Utfordringen er ikke begrenset til katastrofer der pasienter utvikler de novo nyresvikt; den kroniske dialysepopulasjonen i seg selv kan kreve umiddelbar implementering av alternative nyreutskiftningsterapier hvis pasientene ikke har tilgang til hemodialysesentre eller sykehus, som observert under oversvømmelsen Av New Orleans i etterkant Av Orkanen Katrina i 2005 .

vi presenterer tilfelle av en pasient med myoglobinurisk akutt nyresvikt, som ble vellykket håndtert med kontinuerlig arteriovenøs hemofiltrering (CAVH) i et fremadrettet militært sykehus, ved hjelp av en krets bestående av standard hemodialyse og peritonealdialyse utstyr, og andre lett tilgjengelige sykehusforsyninger. Selv om vi ikke kan anbefale dette systemet for storskala implementering uten ytterligere testing, gitt sin enkelhet, lave kostnader og klar tilgjengelighet, kretsen her beskrevet kan være nyttig for katastrofehåndteringsteam planlegging for omsorg for flere nyrepasienter i strenge steder hvis standardsystemer mislykkes eller blir dysfunksjonelle.

Tilfelle

pasienten var en 26 år gammel mann som ble overført fra en ekstern militær medisinsk klinikk, hvor han ble kjent for å ha blod urea nitrogen (BUN) og plasmakreatininnivåer på henholdsvis 226 og 22 mg/dl. Hans plasmakalium var 5,6 mmol / l. Han ble overført til sykehuset for videre evaluering og styring.

han rapporterte en historie med å slå av lokale ungdommer, ∼10 dager før vår evaluering. Siden hans traumer hadde han notert en nedgang i urinutgangen, den siste utbruddet av anoreksi og sporadisk oppkast i løpet av de foregående dagene. Han nektet bruk av foreskrevne medisiner eller kosttilskudd, og enhver personlig eller familiehistorie med nyresykdom. På eksamen var blodtrykket hans 132/78, hjertefrekvensen var 110 og respirasjonsfrekvensen var 22. Pulsoksymetri på romluft var 90%. Dette forbedret til 98% med lav-flow supplerende oksygen, via nasal canula. Bruising ble notert over hans flanker, mage og høyre øvre lår. Jugulært venetrykk ble estimert til 10 cm vann. Pulmonal basilar knitrer og en perikardial friksjon gni ble notert på eksamen. Han hadde 1 + ødem i nedre ekstremiteter. Hans forhøyede BUN og plasmakreatinin ble bekreftet ved gjentatt analyse. Hans kaliumnivå hadde økt til 6,2 mmol / l. Et plasmakreatinkinasenivå var mildt forhøyet ved 1046 U/l, og et plasma-myoglobinnivå ble observert å være over den øvre grensen for laboratoriets analyseområde (500 ng / ml). Ved urinanalyse var peilepinnen positiv for haeme pigment; ingen røde blodceller ble observert ved mikroskopisk undersøkelse av sedimentet; og urin supernatanten var også positiv for haeme. Sykehuset laboratoriet var ikke i stand til å teste for urin myoglobin. Da pasienten var oligurisk i løpet av de første timene av sykehusinnleggelsen, ble det besluttet å starte renal erstatningsterapi for uremi, hyperkalemi og volumoverbelastning.

fordi anlegget ikke var utstyrt med de riktige ressursene for pumpedrevet renal erstatningsterapi, ble pasienten initiert PÅ CAVH, ved hjelp Av en krets tilpasset Fra Kramer et al . . Åtte fr arterielle og venøse katetre (MedComp, Harleysville, PA, USA) ble plassert i høyre lårarterie og vene og pakket med 5000 enheter/ml heparin (1,8 ml priming volum per kateter). Tabell 1 viser utstyret som BRUKES TIL CAVH hos denne pasienten, med spesifikke modifikasjoner. Figur 1 viser den ferdige CAVH-kretsen(uten CAVH-katetrene festet).

CAVH-kretsen ble montert under sterile forhold ved sengen. CAPD-overføringsrøret ble koblet direkte til arterielle og venøse katetre uten modifikasjon. Ved den arterielle lemmen ble den piggete distale enden av overføringsslangen koblet til den modifiserte hemodialysen, som igjen var koblet til den arterielle siden av dialyseren. Den arterielle siden av hemodialysen ble kuttet ned proksimalt til dryppkammeret, ∼28 cm fra den distale (dialyseenden). Den proksimale (arterielle) Hansen-porten i hemodialysemembranen ble avkortet, mens den distale (venøse) porten var åpen For Foley-posen for innsamling av ultrafiltrat. Foley kateteret selv ble kuttet ned på 16 Fr gummikontakten, reversert i retning, og festet til Hansen port via gummikontakten. Forbindelsen ble forseglet med kirurgisk tape. Den venøse hemodialyse blod rør linje ble kuttet ned og festet TIL CAPD overføring sett slangen og til dialyseren, på samme måte som den arterielle blod rør linje. En 4-veis stopcock ble plassert mellom hemodialyseblodslangen og CAPD-overføringsrøret langs kretsens venøse lem. Erstatning væske ble tilført gjennom en port på denne stopcock.

CAVH ble videreført i 75 sammenhengende timer. Figur 2 og 3 beskriver den metabolske effekten under OG etter CAVH-behandling. Etter filter erstatning væske ble gitt ved hjelp av ulike kombinasjoner av standard, produsert, sterile løsninger av 1/4 normal saltvann, 1/2 normal saltvann og normal saltvann. Bikarbonat (50-100 mekv / l som natriumbikarbonat) ble tilsatt til de hypotoniske væskene etter behov, for å opprettholde et plasmabikarbonat på >20 mmol / l. Kalium (1-4 mekv/l kalium som kaliumklorid) ble også tilsatt når plasmakaliumnivået falt < 4,5 mmol / l. Kalsium-og magnesiumutskifting ble gitt intermittent gjennom et sentralt venekateter uten kretsløp etter behov. Labs (aPTT, PT, CBC og basic chemistry) ble først overvåket hver 2 h, deretter hver 4 h etter den første 18 h av terapi.

pasienten ble antikoagulert med kontinuerlig heparininfusjon (etter en initial bolusdose på 5000 enheter) gjennom en perifer venøs linje med en variabel hastighet (800-1400 enheter/t) for å opprettholde en aktivert partiell tromboplastintid (aPTT) på 70-90 s. et høyere mål aPTT ble valgt på grunn av begrensede forsyninger av slanger og dialysatorer, og vår usikkerhet om hvorvidt ytterligere forsyninger kunne oppnås i tide om nødvendig.

ultrafiltrat oppsamlingsposen ble opprettholdt på 90-100 cm under sengenivå i løpet av behandlingen. Daglige ultrafiltreringsvolumer varierte fra 17,9 til 23,8 l, mens time urinutgang varierte fra 15 til 65 cc / t. i Utgangspunktet ble væske erstattet ved 1/2 ultrafiltreringshastigheten til jugulært venetrykk normalisert, basilære lungesprekkler løst, og pasienten hadde ikke lenger oksygenbehov. Hypotensjon utviklet seg ikke i løpet av behandlingen; gjennomsnittlig arterielt trykk var konsekvent større enn 80 mmHg.

kretsen ble endret en gang ved 60 h, på grunn av kretsløp og redusert ultrafiltrering. PÅ grunn av forbedret urinutgang ble CAVH stoppet etter 75 h. PÅ den tiden VAR BUN 73 mg/dl, plasmakreatinin var 9,2 mg/dl, plasmakalium var 4,1 mmol/l og plasmabikarbonat var 21 mmol/l. først steg pasientens BUN, kreatinin og kalium over flere dager, til tross for utmerket urinutgang, hvoretter det ble observert jevne forbedringer i disse parametrene. Han ble overført til et avsidesliggende militærsykehus på sykehus dag 10. Ved siste oppfølging, 16 dager etter presentasjon og 11 dager siden CAVH ble stoppet, VAR BUN og serumkreatinin henholdsvis 13 og 1,8 mg/dl.

Diskusjon

vi har demonstrert vellykket bruk av en billig, lettmontert CAVH-krets, bestående av lett tilgjengelige sykehus-og kroniske dialyseforsyninger, som fungerer uavhengig av lokale vann-og elektriske systemer hos en pasient med antatt myoglobinurisk akutt nyresvikt. Kontroll av azotemi og metabolsk og volumhomeostase ble oppnådd med dette systemet over flere dager. Vi beregner kostnaden for en enkelt kretsoppsett (ikke inkludert erstatningsvæske) på $128,80 (USD).

hjørnesteinen i styring av rabdomyolyse består av tidlig aggressiv saltopplivning for å oppnå en urinutgang på 200-300 ml / t . Mannitol for å fremme en diurese og alkalisering av urinen for å begrense myoglobin tubulær toksisitet er ofte ansatt intervensjoner, selv om deres bruk ikke er uten kontrovers . Til tross for disse tiltakene kan en betydelig undergruppe av pasienter kreve renal erstatningsterapi. Intermitterende eller kontinuerlige terapier (konvektiv eller diffusiv i naturen) med venovenøs tilgang (CVVH eller CVVHD) har blitt standard blodrensingsmetoder i disse tilfellene.

CAVH-kretsen vi har ansatt, kan vise seg nyttig for kortsiktig behandling av pasienter som krever renal erstatningsterapi etter masseulykker og naturkatastrofer. Men gitt at denne kretsen ikke har blitt systematisk evaluert og testet, anbefaler vi ikke engros implementering. I stedet beskriver vi bruken her som et alternativ til siste utvei, når ingen annen levedyktig form for nyreutskiftningsterapi er tilgjengelig. Andre kan finne seg i lignende situasjoner etter en naturkatastrofe. I disse og lignende situasjoner kan et stort antall pasienter med akutt nyresvikt, i noen tilfeller lagt på en kronisk dialysepopulasjon, overvelde lokale medisinske ressurser som allerede er utfordret av urene eller utilstrekkelige vannforsyninger og svekkede elektriske kilder. BORTSETT FRA CAVH katetre, komponentene i systemet er ikke spesielt beregnet for BRUK I CAVH. Imidlertid er de lett tilgjengelige, rikelig og, i tilfelle av dialyser og blodrør, brukt mye i behandling av pasienter på kronisk hemo-og peritonealdialyse. De kan forhåndsmonteres og lagres i bulk, for å hjelpe katastrofehåndteringsteam i planleggingen, eller oppnås lett ved behov, kanskje til og med lokalt etter katastrofen, spesielt i områder der det er store populasjoner av kroniske hemo-og peritonealdialysepasienter.

CAVH, selv om DEN første formen for kontinuerlig renal erstatningsterapi som er beskrevet, i stor grad er erstattet klinisk med venovenøse (cvvh), pumpedrevne’\ metoder. SELV OM CAVH katetre lett kan kjøpes, er det vanskelig å få ‘CAVH-dedikert’ blod linje og haemofilter kits på kort varsel og i bulk, i HVERT FALL I USA. Faktisk, vår manglende evne til å finne EN in-stock CAVH blod-linje og haemofilter kit når vi forutså behovet for modalitet, var drivkraften for utviklingen av dette systemet. Mange cvvh linje og filter kits er tilgjengelige, men disse er designet for å passe ‘som et stykke’ i en proprietær cvvh maskin, og er ikke tilpasses CAVH. Dedikerte CAVH-sett er fortsatt lett tilgjengelige i Europa.

Andre har tidligere foreslått BRUK AV CAVH for masseofre. Omert et al . beskrevet hypotetisk bruk av pumpet kontinuerlig arteriovenøs hemodiafiltrering (CAVHD) i massesituasjonen. I tillegg til konvektiv clearance levert AV CAVH, foreslo de tilsetning av motstrømsdialysatstrøm gjennom filteret, via en standard medisininfusjonspumpe, for å forbedre diffusiv clearance av små molekylære stoffer. Denne kretsen vil kreve strøm for bruk av infusjonspumpen. I tillegg hadde forfatterne ennå ikke testet sin krets klinisk, og så konklusjoner om effekt og gjennomførbarhet er begrenset .

Bedre, i en kort gjennomgang av forvaltningen av knuse ofre med myoglobinuric akutt nyresvikt i innstillingen av naturkatastrofer, anbefaler BRUK AV CAVH når hemodialyse er utilgjengelig. Selv om ingen tilfeller er beskrevet i denne rapporten, er fordelene ved en ikke-pumpet modalitet (behovet for minimalt utstyr, mangel på avhengighet av lokale vann-og elektriske ressurser og forbedret hemodynamisk stabilitet) beskrevet .

det er ukjent om systemet vi beskriver vil være effektivt for alle typer nyresvikt, eller mulig i ikke-sykehusinnstillinger, gitt kontinuerlig elektrolytt-og hemodynamisk overvåking involvert. Myoglobinurisk nyresvikt, som hos vår pasient, kan være spesielt egnet til hemofiltrering, gitt den relativt store størrelsen på myoglobin (molekylvekt 17 000 Da). Dette er klinisk beskrevet i en rekke rapporter . Men ikke alle forfattere er enige om dette. Hastigheten av myoglobinomsetning i aktiv rabdomyolyse kan overvelde clearance kapasiteten til standard diffusive og konvektive modaliteter . I tillegg kan clearance av myoglobin når nyresvikt er etablert være upåvirket av noen blodrensingsmodalitet .

CAVH-kretsen beskrevet her var effektiv for å kontrollere acidose, hypervolemi og hyperkalemi som ville være de vanligste livstruende abnormiteter hos alle pasienter med akutt og kronisk nyresvikt, uansett årsak. Denne kretsens evne til å kontrollere mer alvorlige tilfeller av hyperkalemi, som sett i mange tilfeller av rabdomyolyse, er imidlertid ukjent. I tillegg, etter det beskrevne tilfellet, var vi vellykkede i å bruke det samme systemet med en post-kirurgisk traumepasient som lider av oligurisk akutt tubulær nekrose, i en periode på 12 h før overføring til et anlegg med dialytiske evner.

vårt system krever antikoagulasjon, med en medfølgende risiko for blødning hos traumepasienter, spesielt de med hodetrauma. Dette kan begrense dette systemets bruk i noen populasjoner, som tidligere rapportert . Vår pasient hadde bevis for uremisk perikarditt ved presentasjon; gitt manglende evne til å gi alternative former for akutt renal erstatningsterapi som ikke ville kreve antikoagulasjon, antikoagulerte vi denne pasienten for å utføre CAVH. Bruk av regional citrat antikoagulasjon eller alternative former for renal erstatningsterapi, som peritonealdialyse, ville være optimal for pasienter med høy risiko for blødningskomplikasjoner. I tillegg, som med ALLE CAVH-systemer, krever pasienten store mengder steril erstatningsvæske (opptil 24 l / dag under betingelsene beskrevet her) som kan utgjøre en transportutfordring for katastrofeplanleggingsteam. Hvorvidt en slik krets vil være effektiv hos anuriske pasienter, er ukjent.

Nefrologisk omsorg for traumeofre kan bli svært komplisert ved tap av lokal infrastruktur og ressurser på grunn av naturlige eller menneskeskapte katastrofer, og innebærer ideelt sett betydelig forhåndsplanlegging . Forvaltningen av komplekse medisinske pasienter i suboptimale forhold kan kreve kreative løsninger som utnytter umiddelbart tilgjengelige ressurser. Vi har beskrevet den vellykkede bruken i et stramt miljø av et enkelt engangs ikke-pumpet arteriovenøst hemofiltreringssystem som enkelt monteres, fungerer uavhengig av lokale vann-og elektriske kilder, er laget av lett tilgjengelige sterile komponenter, kan lagres i bulk på forhånd og transporteres lett. Selv om vi ikke anbefaler implementering av dette systemet når standard nyre erstatning modaliteter er tilgjengelige, kretsen vi beskriver kan være nyttig i strenge situasjoner, hvis disse standard modaliteter er utilgjengelige eller dysfunksjonelle. Ytterligere testing av dette systemet er berettiget.

Takk

Vi vil gjerne takke David Oliver Og Ms Min Choi, Walter Reed Army Medical Center Peritoneal Dialysesykepleiere, for deres tekniske innspill til utviklingen av kretsen beskrevet i dette arbeidet.

interessekonflikt uttalelse . Ingen erklært.

Forfatter notater