Abstract
vi rapporterer et klinisk forløp av en pasient som utviklet alvorlig iskemisk leverskade og total okklusjon av cøliaki arterie (CA). En 40 år gammel mann presentert med magesmerter. Beregnet tomografi indikerte total okklusjon AV CA. Laboratoriedata viste markant forhøyede leverenzymer. En undersøkende laparotomi var ikke nødvendig på grunn av fravær av peritonisme. Pasienten ble vellykket behandlet ved endovaskulær rekanalisering AV CA-okklusjonen via transkateter ballongangioplastikk og TAP-stenting (t-stenting og lite fremspring) teknikk. Endovaskulær intervensjon hos pasienter utelukkende med leversvikt synes praktisk mulig og tidlig behandling anbefales.
1. Innledning
Endovaskulær intervensjon (EI) er et praktisk alternativ for både akutt og kronisk mesenterisk iskemi (MI). EI inkluderer ulike teknikker, som kateter-rettet vasodilasjon, trombus aspirasjon, trombolytisk terapi, angioplastikk og stenting. Fordelene omfatter rettidig visualisering av den berørte vaskulære anatomien med rask gjenoppretting av flyt og substitusjon av åpen kirurgisk rekonstruksjon . Vellykket endovaskulær behandling er forbundet med forbedret dødelighet sammenlignet med tradisjonell terapi .
denne rapporten beskriver et tilfelle av total okklusjon av cøliaki-arterien (CA) som resulterer i leverskade. Iskemisk leverskade i stedet for tarm iskemi var den vitale forstyrrelsen som dannet løpet av intervensjonen. Han ble vellykket behandlet ved endovaskulær rekanalisering AV CA-okklusjonen.
2. Case Presentasjon
en 40 år gammel mann presentert med en historie med leversvikt og plutselig innsettende magesmerter. Han ble innlagt på institutt for generell kirurgi. Pasientens medisinske historie var unremarkable. Ved fysisk undersøkelse hadde han fravær av tegn på peritonisme. Dermed var det ikke nødvendig med en utforskende laparotomi. Laboratoriedata viste leukocytose (23900 × 103 µ−1) og forhøyede nivåer av amylase (124 E/L), aspartataminotransferase (3145 IE/L), alaninaminotransferase (2945 IE/L), kreatininkinase (1561 Ie/L), totalt bilirubin (1.2 mg/dL), internasjonal normalisert ratio (2,1) og aktivert partiell tromboplastintid (25 sek). En akutt computertomografi angiografi avslørte CA okklusjon (Figur 1). Øvre og nedre mesenteriske arterier var intakte. Kirurger ba om aortogram og rekanalisering, hvis det var aktuelt.
Anterioposterior og laterale aortogrammer ble utført via transfemoral tilnærming. Aortogrammet viste total okklusjon AV CA med en visuell stubbe (Figur 2). Retrograd og antegrad opacifisering av overlegen mesenterisk arterie og antegrad strømning i inferior mesenterisk arterie ble forestilt (Figur 3). En bolus på 10 000 IE intravenøst heparin og en startdose på 600 mg klopidogrel ble gitt umiddelbart etter at rekanalisering ble besluttet.
En 7-fransk (Fr) skjede fra høyre femorale arterie ble satt inn. Et 7-Fr Judkins right guiding kateter (JR3. 5, Medtronic, MN, USA) ble brukt til å velge OPPRINNELSEN TIL CA. Den totale okklusjonen kunne ikke krysses med en 0,014-tommers floppy guidewire (Asahi Soft, Asahi Intecc, Aichi, Japan) ved første forsøk. Deretter ble en 0,014-tommers stiv styretråd (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) ansatt for å krysse lesjonen. Okklusjonen kan krysses mot miltarterien (sa). En svak antegrad strøm ble observert utover okklusjonen, med ufullstendig fylling av distal sengen. Median bueformet ligamentsyndrom ble ekskludert.
arterien ble predilert med 3 × 15 og 4 × 20 mm monorailballonger (Invader PTCA balloon, Alvimedica, Assen, Nederland). En 4 × 24 mm ballong-utvidbar stent (Liberte Monorail Stent, Boston Scientific, MA, USA) ble plassert over okklusjonen som dekket ostium AV CA. Et arteriogram bekreftet en tilstrekkelig strøm til miltområdet. En annen 0,014-tommers stiv styretråd (Asahi Standart, Asahi Intecc, Aichi, Japan) var i stand til å krysse leverarterien (HA) gjennom stentstiver. En 3 × 15 mm monorail ballong (Inntrenger) ble brukt til å predilere HA og utvide stent struts. Ballongdilatasjon etablerte ikke en tilstrekkelig strømning i leverarterien. Derfor ble en stentimplantasjon ved å benytte TAP-stenting teknikk bestemt I CA bifurcation. DERETTER BLE HA-stenten (Liberte Monorail 4 × 24 mm) plassert med minimal utstikking I CA med en uoppblåst sa-stentballong for endelig kyssing (Figur 4). Etter HA stent distribusjon, ballongen AV HA stent ble litt trukket inn I CA og endelig kyssing ble utført. Endelig angiogram viste utmerket flyt i CA, SA og HA (Figur 5). Pasienten ble overført tilbake til intensivavdelingen for kirurgi. Til forebygging av stenttrombose ble aspirin (100 mg/d) og klopidogrel (75 mg/d) initiert. Laparotomi ble ikke utført fordi pasienten ikke utviklet kliniske tegn på tarmiskemi etter endovaskulær prosedyre. Et oppfølgingsangiogram ble ikke planlagt som følge av forbedring i tilstanden hans.
3. Diskusjon
Ulike strategier har blitt tilbudt for å håndtere bifurcation lesjoner, hver med eksklusive dyder og tekniske utfordringer. En unik metode har ennå ikke blitt demonstrert. Derfor er den optimale strategien fortsatt diskutabel. TAP-stenting (t-stenting og lite fremspring av sidegren stent) teknikk er en modifikasjon av den konvensjonelle T-stenting som gir full dekning av bifurcated lesjoner og letter endelig kysseballong. Det første trinnet er kabling av hovedfartøyet (MV) og sidegrenen (sb) etterfulgt av MV stenting og kysseballong. Deretter sb stent er plassert med minimal stikker inn MV med en uoppblåst MV ballong for endelig kyssing. Etter sb stent distribusjon, ballongen AV SB stent er litt trukket inn I MV og endelig kyssing utføres. TAP teknikken er relativt en ny ordning som er teknisk mindre utfordrende, sikrer sidegrenen ostium med fullstendig dekning, og minimerer stent overlapping. Mens det er en god del data for andre bifurcation strategier, de langsiktige kliniske resultatene FOR TAP teknikk er behersket. TIL tross for begrensede data ER TAP-teknikken forbundet med tilfredsstillende kliniske resultater uten episoder med visse og sannsynlige stenttromboser .
Antecedently mer enn 50% av pasientene diagnostisert med mesenterisk iskemi gjennomgikk åpen kirurgi. For tiden får nesten halvparten av pasientene BEHANDLING med EI og viser oppmuntrende resultater. Tarmreseksjonen møter sjeldnere. I sykehus dødelighet etter mesenterisk iskemi er mindre MED EI sammenlignet med kirurgi der total sykelighet er høyere og lengden på sykehusoppholdet er lengre . Den overlegne mesenteriske arterien var generelt hovedmålet for revaskularisering, men rapporter har vist oppløsning av symptomer etter isolert CA også .
4. Konklusjon
EI er et alternativ til KIRURGI FOR CA-okklusjon hos utvalgte pasienter som ikke har tegn på progrediert tarmiskemi. Tidlig diagnose etterfulgt av umiddelbar EI med nøye postprocedural tilsyn er sentralt.
Interessekonflikt
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikt angående publisering av dette papiret.