Retningslinje For Behandling Av Hjertesvikt Forårsaket Av Systolisk Dysfunksjon: Del I. Retningslinjeutvikling, Etiologi Og Diagnose

Diagnose

De fleste kliniske studier av terapeutiske intervensjoner har bare inkludert pasienter med hjertesvikt bekreftet som forårsaket av venstre ventrikulær systolisk dysfunksjon. Selv om diastolisk dysfunksjon også er en vanlig årsak til hjertesvikt, mangler konsensus på de optimale teknikkene for å kvantifisere graden av dysfunksjon eller på en pålitelig måte gjøre diagnosen.

University Of Michigan retningslinje gjelder bare for pasienter med venstre ventrikulær systolisk dysfunksjon, definert som en ejeksjonsfraksjon på mindre enn 40 prosent. Ved behandling av pasienter med symptomer på hjertesvikt er det avgjørende å måle utkastningsfraksjonen for å avgjøre om symptomene skyldes systolisk dysfunksjon eller en annen årsak. Allment tilgjengelige teknikker kan kvantifisere venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon og estimere graden av systolisk dysfunksjon.

PRESENTERE TEGN og SYMPTOMER

Hjertesvikt presenterer ofte først som dyspnø med anstrengelse eller recumbency. Pasienter har også ofte avhengig ødem, rask tretthet, hoste og tidlig matthet. Disse symptomene er noen ganger tilskrevet andre årsaker. Arrhythmier som forårsaker hjertebank, svimmelhet eller avbrutt plutselig død kan også være de første manifestasjonene av sykdommen.

symptomene på hjertesvikt kan etterligne de av mange andre forhold, noen ganger gjør nøyaktig diagnose vanskelig. University Of Michigan retningslinje antar at hjertesvikt allerede er mistenkt eller diagnostisert. Det gis deretter veiledning om hvilke studier som bør vurderes eller utføres (Figur 1).8

KLASSIFISERING

Hjertesvikt begrenser treningskapasiteten. Generelt har pasienter med mer alvorlige funksjonelle begrensninger dårligere overlevelse. Leger bruker Vanligvis New York Heart Association (NYHA) klassifisering av funksjonell kapasitet til å estimere prognose i klinisk praksis og selektivt definere studiepopulasjoner i kliniske forsøk 10 (Tabell 2).

fordi definisjonene AV NYHA-klassene er subjektive, har standardisering av klassifiseringsordningen unngått både kliniske etterforskere og praktiserende leger. Kohorter av pasienter med SAMME NYHA-klasse ifølge utprøverne har ganske forskjellige prognoser i ulike studier, til tross for lignende demografi og terapi. Videre finner leger ofte det vanskelig å tildele pasienter TIL EN NYHA-klasse. Dermed kan pasienter bli tildelt flere klasser(F. EKS. NYHA KLASSE II / III eller III/IV).

vi tror at fastleger vil finne en mindre subjektiv klassifisering av hjertesvikt lettere å anvende enn NYHA-ordningen. Derfor anbefaler vi at de vurderer å bruke den nye klassifikasjonsordningen vist I Tabell 3.8 vi tror at ved å bruke den nye ordningen, vil leger kunne klassifisere enkelte pasienter mindre tvetydig og vil finne det lettere å anvende resultatene fra nyere studier.

selv om denne nye ordningen ikke er testet prospektivt, anser vi det for å være praktisk og gyldig av følgende grunner:

1. NYHA klasse i er identisk med vår beskrivelse av en» asymptomatisk » klasse.

2. NYHA KLASSE IV er identisk med vår klassifisering av » symptomatisk med dyspnø i ro.»

3. NYHA klasse II OG III er kombinert i vår klassifisering av » symptomatisk.»Leger klassifiserer ofte pasienter SOM NYHA KLASSE II / III. det er ingen bevis for at pasienter I NYHA KLASSE II OG III skal behandles annerledes. Det kan være nyttig å fortsette å kategorisere disse pasientene separat i forskningsstudier, da prognosen er forskjellig for de to klassene.

4. Vår andre klasse, beskrevet som «symptomatisk med nylig dyspnø i ro,» er delvis basert på en klassifiseringsstrategi som brukes til pasientrekruttering i Den Randomiserte Aldactone Evaluation Study (RALES).11 basert på sammenligninger mellom UTFALLET AV RALES og andre mortalitetsstudier, synes pasienter i denne klassen å ha en dårligere prognose enn andre symptomatiske pasienter uten tidligere kortpustethet i ro, men en bedre prognose enn pasienter som fortsatt har kortpustethet i ro. I tillegg er behandling basert på tilgjengelige studiedata forskjellig for denne pasientgruppen. Denne klassen korrelerer mest TIL NYHA klasse IIIB, en underklassifisering AV NYHA KLASSE III brukt av noen kardiologer.

den nye klassifiseringsordningen er grunnlaget for klassifisering av pasienter i denne retningslinjen.

VANLIGE DIAGNOSTISKE STUDIER

Nøyaktig diagnose av hjertesvikt er viktig.

Elektrokardiografi

i de fleste tilfeller er venstre ventrikulær systolisk dysfunksjon forårsaket av iskemisk hjertesykdom. Standard 12-bly elektrokardiografi bør brukes til å avgjøre om iskemisk hjertesykdom er sannsynlig, slik at passende tiltak kan påbegynnes. I tillegg kan elektrokardiografi gi informasjon om rytmeavvik (bevisnivå: D).

Vurdering Av Ejeksjonsfraksjon

behandling av hjertesvikt er basert på klinisk presentasjon, funn av fysisk undersøkelse og bestemmelse av systolisk dysfunksjon ved måling av venstre ventrikulær ejeksjonsfraksjon. Dokumentasjon av systolisk dysfunksjon er kritisk for å veilede terapi.

Transtorakal Ekkokardiografi Og Radio-nuklid Ventrikulografi

Transtorakal (standard overflate) ekkokardiografi er ikke-invasiv og gir diagnostisk informasjon lett og trygt. Det gir informasjon om ventrikulær funksjon, kammerstørrelse og form, veggtykkelse og valvulær funksjon. All slik informasjon er nyttig i behandlingen av pasienter med hjertesvikt. Transthorak ekkokardiografi er billig, pålitelig og allment tilgjengelig.

Radionuklid ventrikulografi kan også brukes til å vurdere venstre ventrikulær og høyre ventrikulær ejeksjonsfraksjoner. Selv om denne modaliteten gir reproduserbar kvantifisering av ejeksjonsfraksjonen, gir den ikke informasjon om ventilfunksjon eller veggtykkelse.

Ekkokardiografi bør utføres for å veilede behandling hos pasienter med en antatt diagnose av hjertesvikt (nivå av bevis: D). Resultatene kan bidra til å skille systolisk fra diastolisk dysfunksjon og avklare relevant valvulær dysfunksjon, da disse lidelsene kan håndteres ganske annerledes enn systolisk dysfunksjon.

Trening Stresstesting Og Hjertekateterisering

Trening stresstesting er nyttig for å evaluere aktiv og signifikant samtidig koronarsykdom, og det kan ha en rolle i å vurdere graden av hjertefunksjon. Dermed kan det være nyttig i evalueringen av noen pasienter med hjertesvikt. Beslutningen om å utføre treningsstresstesting bør individualiseres (bevisnivå: D). Teppeapplikasjon hos alle pasienter er ikke indisert. Konsultasjon med en kardiolog kan være nyttig i å avgjøre når og nøyaktig hvordan du skal utføre stresstesting i aktuelle pasienter.

Hjertekateterisering er nyttig i behandlingen av hjertesvikt når oppdagelsen av betydelig koronarsykdom eller hjerteklaffsykdom vil påvirke medisinsk behandling eller gi nødvendig informasjon for å gå videre til kirurgi. Koronar bypass pode i multivessel sykdom med deprimert systolisk funksjon reduserer dødeligheten og forbedrer symptomer på angina.12

beslutningen om å gå videre til hjertekateterisering bør bestemmes av den kliniske presentasjonen, spesielle egenskaper hos pasienten, resultatene av ikke-invasive tester og en betydelig veiing av risiko og fordeler ved prosedyren. Beslutningen om å utføre hjertekateterisering bør individualiseres (bevisnivå: D) Og gjøres best i samarbeid med en kardiolog.

Ambulerende Rytmemonitorer

Plutselig død, antagelig på grunn av arytmier, er en viktig årsak til dødelighet hos pasienter med hjertesvikt. I løpet av de siste årene har studier13 – 15 vist at implanterbare kardioverter-defibrillatorer gir en stor overlevelsesfordel hos pasienter som har symptomatiske eller induserbare ventrikulære arytmier og iskemisk hjertesykdom, med eller uten hjertesvikt( bevisnivå: A). Ambulatorisk overvåking bør utføres når rytmeforstyrrelser mistenkes hos en pasient med hjertesvikt. Hvis en ventrikulær arytmi er tilstede, skal pasienten henvises til videre evaluering.

Andre Studier

Serumnivåer av atrielt natriuretisk peptid (ANP), hjerne natriuretisk peptid (BNP), norepinefrin og andre neurohormoner er forhøyet hos pasienter med hjertesvikt. ANP-og BNP-nivåer kan forutsi prognose og brukes for tiden i enkelte sentre for å overvåke pasienter med hjertesvikt.16 imidlertid er klinisk anvendelse av bruken av disse hormonene ved behandling av hjertesvikt kontroversiell og anbefales ikke i primærhelsetjenesten på dette tidspunktet (bevisnivå: D).

Hjertesvikt kan også være forårsaket av tilstander som skjoldbrusk sykdom, alkoholbruk eller myokarditt; i slike tilfeller kan hjertesvikt være reversibel. Disse forholdene bør vurderes, men en full diskusjon er utenfor rammen av denne artikkelen.