John, alder 16, er innlagt på vår psykiatriske enhet, klager over «en 2-ukers konstant hodepine» forårsaket av » stemmer som argumenterer i hodet mitt.»Han har bodd i Mexico med en onkel i 6 måneder, men kom hjem i forrige uke for medisinsk evaluering av hodepine.
hans foreldre rapporterer At John utviklet seg normalt til 3 år siden, da han gradvis mistet interessen for sine favorittaktiviteter og ble sosialt trukket tilbake. Han har ikke gått på skole på 2 år. Han har ingen historie med ulovlig narkotikabruk og tar ikke reseptbelagte eller over-counter medisiner.
Komplett fysisk undersøkelse, nevrologisk eksamen, og rutinemessig screening lab testresultater er normale. Tenker at et høyt blyinnhold av kokekar som brukes I Mexico, kan forårsake Johns symptomer, bestiller vi et blynivå: resultat-0,2 mg/dL (
vi diagnostiserer schizofreniform lidelse, men Johns foreldre nekter å godta denne diagnosen. De spør gjentatte ganger om vi kan gjøre mer for å identifisere en medisinsk årsak til sønnens psykiatriske symptomer.
som I Johns tilfelle kan unge pasienter eller deres foreldre motstå diagnosen kronisk psykisk lidelse som skizofreni. Forståelig nok kan de investeres i å prøve å identifisere «medisinsk behandlingsbare» årsaker. Du kan løse deres bekymringer ved å vise dem at du systematisk har vurdert medisinske årsaker til psykose.
vi tilbyr et slikt verktøy: en algoritme og tabeller som hjelper deg med å identifisere vanlige og sjeldne medisinske tilstander som kan forårsake eller forverre psykotiske symptomer hos pasienter i alderen 3 til 18 år.
en evidensbasert algoritme
Flere faktorer—utviklingsmessige, psykologiske, familie, miljømessige eller medisinske-forårsaker vanligvis psykotiske symptomer hos barn eller ungdom. Evaluering av alle muligheter er viktig, men retningslinjer har en tendens til å minimere medisinske årsaker. American Academy Of Child And Adolescent Psychiatry retningslinjer, for eksempel, anbefaler at «alle medisinske lidelser (inkludert generelle medisinske tilstander og stoff-indusert lidelser) er utelukket,» 1 men de angir ikke hvilke medisinske tilstander å vurdere.
for å supplere eksisterende retningslinjer, søkte vi i litteraturen og utviklet en evidensbasert algoritme for å hjelpe deg med å systematisk vurdere medisinske årsaker til pediatriske psykotiske symptomer. Vi ekskluderte barns alder 2
hvordan bruke den. Algoritmen leder deg gjennom en medisinsk system gjennomgang. Du begynner med en komplett historie, deretter ta seks årsaker til psykotiske symptomer: rusmisbruk, medisineringsreaksjoner, generelle medisinske tilstander, uforklarlige somatiske symptomer( for eksempel fra giftige miljøeksponeringer), utviklings-og lærevansker, og atypiske presentasjoner.
ikke stopp hvis du finner en mulig årsak til psykotiske symptomer; fortsett til slutten av algoritmen. Jo flere faktorer du identifiserer, desto større er sjansen for å finne en behandlingsårsak som kan forbedre pasientens symptomer.
for å gjøre algoritmen klinisk nyttig, oppførte vi forhold i rekkefølge av redusert sannsynlighet for å forårsake psykotiske symptomer. For eksempel er den første årsaken oppført stoffinducerte lidelser,3 som er mest vanlige blant ungdomspasienter. Vi har også «triaged» medisinske forhold fra vanlige til sjeldne (basert på estimert forekomst av assosiasjon med psykotiske symptomer), og lister sjeldne årsaker bare i tilfeller av atypisk presentasjon eller behandlingsresistens.
Støtte tabeller. Følgende diskusjon oppsummerer data som støtter algoritmen og dens tabeller:
- medisiner rapportert å forårsake psykose (Tabell 1)
- medisinske tilstander mest sannsynlig å forårsake psykose (Tabell 2)
- medisinske tilstander som sjelden forårsaker psykose (Tabell 3).
Tabell 1
Legemidler som kan forårsake psykotiske symptomer
| Legemiddelklasse | Psykotiske symptomer | |
|---|---|---|
| Bisarr oppførsel / vrangforestillinger | Auditiv eller visuell hallusinasjoner | |
| Amfetaminlignende stoffer | X | X |
| Anabole steroider | X | |
| Angiotensinkonverterende enzym (ACE) hemmere | X | |
| Antikolinergika og atropin | X | x |
| Antidepressants, tricyclic | X | |
| Antiepileptics | X | |
| Barbiturates | X | X |
| Benzodiazepines | X | X |
| Beta-adrenergic blockers | X | X |
| Calcium channel blockers | X | |
| Cephalosporins | X | X |
| Corticosteroids | X | |
| Dopamine receptor agonists | X | X |
| Fluoroquinolone antibiotics | X | X |
| Histamine H1 receptor blockers | X | |
| Histamine H2 receptor blockers | X | |
| HMG-CoA reductase inhibitors | X | |
| Nonsteroidal anti-inflammatory drugs | X | |
| Opioids | X | X |
| Procaine derivatives (procainamide, procaine penicillin G) | X | X |
| Salisylater | X | X |
| Selektive serotoninreopptakshemmere | X | |
| Sulfonamider | X | |
| Kilde: Tilpasset fra referanse 10. | ||
Tabell 2
Vanlige medisinske tilstander som kan forårsake pediatrisk psykosesymptomer*
| Kategori | Betingelser for ikke å glemme | Vanlige symptomer / kommentarer |
|---|---|---|
| Rheumatologic | Lupus erythematosus | Leddsmerter, feber, ansikts sommerfugl utslett, langvarig utmattelse |
| Infeksiøs | Viral encefalitt | Feber, hodepine, mental status endring; kan forekomme i perinatal periode |
| Nevrologisk | Multippel sklerose | Varierte nevrologiske underskudd, spesielt oftalmologiske forandringer og svakhet |
| Neurosyphilis | Personlighetsendring, Ataksi, hjerneslag, oftalmiske symptomer | |
| Anfall (temporal lobe epilepsi, interictal psykose) | Paroksysmale perioder med plutselig endring i humør, oppførsel eller motoraktivitet med eller uten bevissthetstap | |
| Toksikologisk | karbonmonoksydforgiftning | Kortpustethet, mild kvalme, hodepine, svimmelhet |
| * Klinisk signifikante symptomer som oppfyller dsm-IV-TR-kriteriene for en primær psykiatrisk lidelse. | ||
| Klikk her for å se sitater som støtter uttalelser i denne tabellen | ||
Tabell 3
Medisinske tilstander som sjelden forårsaker pediatriske psykosesymptomer*
| Kategori / tilstand | Symptomer / kommentarer |
|---|---|
| Endokrine | |
| Hypertyreose | Takykardi, vekttap, overdreven svetting, tretthet, søvnvansker, diare, skjelving, muskelsvakhet |
| Thymoma / myasthenia gravis | Kortpustethet, hevelse i ansiktet, muskelsvakhet (spesielt rundt øynene) |
| Hematologisk | |
| Porfyri (akutt intermitterende porfyri, porfyri variegate) | Intermitterende magesmerter (alvorlig) ledsaget av mørk urin |
| Genetisk | |
| Fabrys sykdom | Brennende følelse i hender og føtter som forverres med trening og varmt vær |
| Niemann-Pick sykdom, Type C | vertikal gaze parese, hepatosplenomegali, gulsott, ataksi |
| Prader-Willi syndrom | Fedme, hyperfagi, mild til moderat mental retardasjon, hypogonadisme, raserianfall, tvangslidelser |
| Smittsomme | |
| Epstein-Barr virus | Feber, sår hals, adenopati, tretthet, dårlig konsentrasjon |
| Lyme sykdom | mållesjon, feber; høyrisiko geografisk område |
| Malaria / tyfoidfeber | Feber, mental status endring; endemisk område |
| Mycoplasma pneumoni | Feber, endring av mental status; kan oppstå i fravær av lungebetennelse |
| Rabies | tidligere eksponering |
| Metabolsk | |
| Citrullinemi | Mental status endring, høy plasma citrullin og ammoniakk |
| Tay-Sachs sykdom | Ustøhet av gangart og progressiv nevrologisk forverring |
| Homocystinuri | Dislocated linser, blodpropper, høy statur, noe mental retardasjon |
| Juvenil metakromatisk leukodystrofi | Kognitiv svikt, ataksi, pyramidale tegn, perifer nevropati, dystoni; 60% av tilfellene før alder 3 |
| Nevrologisk | |
| sentral pontin myelinolyse | Mistenkt hos pasient med patogen polydipsi |
| Huntingtons sykdom | Chorea, myoklone anfall, dårlig koordinasjon, emosjonell labilitet |
| Moyamoya sykdom | Parese, synkopale episoder |
| Narkolepsi | Overdreven søvnighet på dagtid, katapleksi |
| Subakutt skleroserende panencefalitt | Visuelle hallusinasjoner, tap av utviklingsmessige milepæler |
| Traumatisk hjerneskade | 4 til 5 år etter tap av bevissthet > 30 minutter |
| Wilsons sykdom | Tremor, muskelspastisitet, mulig leverbetennelse |
| Ernæring | |
| Pellagra (vitamin b6-mangel) | Rødhet, hevelse i munn og tunge, diare, utslett, unormal mental funksjon; sett med isoniazid behandling for tuberkulose |
| Onkologiske | |
| Kreft (bukspyttkjertel, CNS papillom, germinom) | postural hodepine, nevrologiske tegn, økt intrakranielt trykk, tidlig morgen kvalme, oppkast |
| Toksikologiske | |
| Blyforgiftning | Hodepine, tretthet, mental statusendring |
| Kvikksølvforgiftning | Magesmerter, blødende tannkjøtt, metallisk smak; historie av eksponering |
| * Klinisk signifikante symptomer som oppfyller dsm-IV-TR-kriteriene for en primær psykiatrisk lidelse. | |
| Klikk her for å se sitater som støtter uttalelser i denne tabellen | |