Behandling Av Immunkompetent Vert
Primær pulmonal koksidioidomykose. Det er klart at de fleste pasienter medprimær coccidioidal lungebetennelse som er immunokompetent, vil løse sin kliniskesykdom uten bruk av antifungal terapi. DETTE ble notert av DICKSON & Gifford I 1930 ‘ s24 og er validert av studier av pasienter som ble funnet å ha coccidioidomykose som en årsak til samfunnskjøpt lungebetennelse og gjorde det bra uten antifungal terapi36,58.
To nyere studier har undersøkt rollen som antifungal terapi i primær pulmonarsykdom. I det første ble pasienter med primær lungesykdom enten foreskrevetantifungal terapi eller ikke basert på en ikke-tilfeldig klinisk beslutning4. Blant 36 pasienter som ikke fikk antifungal behandling, var det ingen bivirkninger etter en median oppfølging på 297 dager. Blant syv pasienter somfortsatte antifungal terapi, to utviklet spredt sykdom etter behandling varoppdaget. Det var ingen forskjell i forbedringsgraden mellom de som mottokantifungal terapi og de som ikke. Den andre studien var en 24-ukers observasjonsstudie blant 36 pasienter med mild til moderat symptomatisk coccidioidomycosis12. Tjue mottok antifungal behandling mens 16ikke. Median tid til symptomoppløsning var lik i de to gruppene, og pasienter som ikke fikk antifungal behandling, gikk signifikant tilbake til fulltidsarbeid.
basert på disse observasjonene og studiene er det klart at beslutningen om å behandle primarypulmonal coccidioidomykose ikke er automatisk og bør individualiseres. Pasienter med alvorlig sykdom, inkludert de som krever sykehusinnleggelse, de med symptomer som vedvarer i mer enn seks uker, og de med underliggende cellulær immundefekter, er kandidater for antifungal behandling. På den annen side, friske pasienteruten underliggende sykdommer kan ofte observeres. En klinisk tommelfingerregel er athvis en pasient med primær pulmonal coccidioidomykose allerede er klinisk forbedrende uten behandling på tidspunktet for det første klinikkbesøket, kan antifungale midler holdes tilbake og klinisk oppfølging påbegynnes.
når antifungal behandling foreskrives, er den foretrukne behandlingen en oral triazol med flukonazol favorisert over itrakonazol. Det er ingen komparative studier av disse to stoffene for primær sykdom, og flukonazol har blitt foretrukket på grunn av sin høye systematiske absorpsjon og relativ mangel på bivirkninger. For enten anbefales en minimumsdose på400 mg daglig. Varigheten av behandlingen er uklar, men opptil seks måneder ervanlig foreskrevet.
Følger av lungesykdom. Mens den primære lungebetennelse avkoccidioidomykose er en alveolær infiltrat, over tid konsoliderer den, noe som resulterer i apulmonal nodule. Dette fenomenet er godartet og krever ikke antifungal behandling.En knute kan imidlertid være vanskelig å skille fra en pulmonal malignitet46 og biopsi med histopatologisk undersøkelse avvevet kan være nødvendig.
av og til utgraver en lungeknute innholdet i bronkialtreet,noe som resulterer i et hulrom. Mens de fleste hulrom er asymptomatiske og ikke kreverterapi, forekommer det noen ganger hoste og hemoptysis. I slike tilfeller kan et kurs av en oralazoltriazol-antifungal, som flukonazol eller itrakonazol, ved 400 mg dagligå lindre slike symptomer. Lengden på slik terapi er uklar og et kurs på seksmånedene er rimelige. I noen tilfeller blir hulrom superinfiserte, enten medbakterier eller med andre sopp, som Aspergillus. I den førsteinstans er et 5-10 dagers forløb av antibakterielle antibiotika rimelig; for det andre er itrakonazol ved 400 mg til symptomene avtar, passende. Hulrom større enn 3 cm er usannsynlig å lukke og kirurgisk ekstirpasjon bør vurderes.
en sjelden komplikasjon er pyopneumothorax, som oppstår når et coccidioid hulrom bristerinn i pleuralrommet. Ledelsen er primært kirurgisk, involverer reexpansion lungenog lukking av bronkopleural fistel. Pyopneumothorax anses ikke som ekstrathoraciskdisseminering. Orale triazolfungicider kan brukes i tillegg til kirurgiskledelse.
Kronisk pulmonal coccidioidomykose består av lungeinfiltrater, spesielt i apikale eller subapikale regioner, med symptomer som vedvarer i flere måneder som inkluderer hoste,vekttap, hemoptyse, brystsmerter og dyspnø. Sputumkulturer er oftevedvarende positive48. Både flukonazol ogitraconazol ved 400 mg daglig ser ut til å være effektive18, 32. Behandlingen er forlenget, vanligvis i mer ennett år.
Diffus, overveldende pulmonal coccidioidomykose forekommer under to forhold. For det første kan det ses hos friske verter som er utsatt for et stort inokulum, som kan forekomme under en arkeologisk dig39 eller laboratoryaccident53. Det andre scenariet er blantpasienter med underliggende cellulær immunsvikt, for eksempel avansert HIV-infeksjon51 eller de på immunsuppressive medisiner5. Dette er en alvorlig form for coccidioidomycosis somofte resulterer i respiratorisk svikt.
Initial behandling bør begynne med amfotericin B. Mens det er data i andre soppinfeksjoner som lipidpreparater av amfotericin B er overlegen i effekt sammenlignet med deoksykolatformuleringen, har ingen slik studie blitt utført hos pasienter medcoccidioidomykose. På grunn av dette anbefales enten deoksykolatamfotericin b ved 0,7 mg/kgdaglig eller et lipidpreparat ved 3 mg/kg daglig infundert intravenøst. Someexperts vil samtidig legge til en triazol antifungal, som flukonazol oritraconazol ved 400 mg daglig, til diett. Hyppigheten av infusjon av amfotericin B kan reduseres over tid etter hvert som pasienten forbedrer seg klinisk.
Ekstratorakal disseminering. Dette er definert som klinisk sykdom utenforbrysthulen. For behandlingsformål kan det deles inn i sykdom somutelukker sentralnervesystemet (CNS) og det som involverer CNS. Pasienter kanhar enkelt eller multisite formidling. Huden, myke vev, bein og ledd ermest vanlige steder ikke-CNS formidling.
for alvorlig syke pasienter med multisite spredning, er ledelsen den samme som for de med diffus pulmonal coccidioidomycosis og inkluderer initial amfotericin Bmed en triazol antifungal. Men for mindre alvorlig syke pasienter, spesielt deikke krever sykehusinnleggelse, er en oral triazol antifungal alene rimelig initialterapi. I en komparativ studie av flukonazol 400 mg daglig og itrakonazol 200 mgto ganger daglig, responderte pasienter med skjelettinfeksjoner signifikant bedre påitraconazol. Samlet sett var responsraten lavere og tilbakefallsraten høyere blant de som fikk flukonazol, men var ikke signifikant forskjellig i begge tilfeller. Serumkonsentrasjoner så ikke ut til å forutsi respons på terapi32. Basert på dette, enten flukonazol eller itrakonazol ved 400 mgdaglig anbefales for mild til moderat disseminert coccidioidomykose, butitrakonazol er foretrukket for de med bein og leddsykdom.
behandlingens varighet for disseminert sykdom er udefinert. Minst ett års terapi bør vurderes. Et nyttig verktøy for å overvåke responsen på terapi ercf-titer. Dette bør oppnås hver sjette til 12 uker og avta med effectivetreatment. En lav (≤ 1: 4) eller uoppdagelig CF-titer antyder kontroll av soppvekst. Hvis pasienten ellers er stabil, er det rimelig på dette tidspunktet å vurdere reduksjon eller fortsettelse av antifungal behandling. En lav CF-titer forutsier imidlertid ikke om det senere vil inntreffe en nedgang, noe som kan sees hos opptil 30% av pasientene32. Derfor er det nødvendig med tett klinisk oppfølging.Et annet overvåkingsverktøy er coccidioidal hudtest. En positiv reaksjon indikerer at pasienten har utviklet en passende cellulær immunrespons og begrensede data indikerer at dette funnet pluss en lav CF-titer forutsier en lavere risiko for tilbakefall 43.
CNS sykdom representerer en unik form for coccidioidal formidling. Den vanligstepresentasjon er en basilær meningitt, manifestert av hodepine og redusertkognisjon15. Uten passende behandling er coccidioidal meningitt jevnt fatal59 ogintravenøs amfotericin B er ikke effektiv. Innledende terapeutiske forsøk innebærerdirekte installasjon av amfotericin B i subaraknoidrommet 28. Den mest direkte ruten er inn i basal sisterne38. Dette krever betydelig ferdighet og oppmerksomhetog bør bare gjøres av en erfaren utøver. Andre ruter inkluderer gjennomreservoarer plassert i laterale ventrikler eller ved installasjon gjennom en lumbalruteved hjelp av en hypertonisk løsning. I dette tilfellet er pasienten plassert I Trendelenburgposisjon for å tillate stoffet å komme inn i basilære sisterne54. En vellykket metode ansatt en programmerbar pumpe og et kateter placed in basilar sisternen subarachnoid space9.
på 1990-tallet viste studier at både oral fluconazole31 og itrakonazole57 var effektive for meningeal sykdom og innledet en ny epoke i styringen av coccidioidalmeningitt. Selv om det er generelt enighet om at minimumsdosen av enten triazol skal være 400 mg daglig, har høyere doser, spesielt av flukonazol, blitt brukt, og mange eksperter foretrekker å bruke oral flukonazol 800 mg daglig som startdose. En kasusrapportstudie indikerte en tilbakefallsrate på 78% når behandlingen ble seponert23, noe som førte til anbefaling om at triazolbehandling forcoccidioidal meningitt skulle være livslang.
Coccidioidal meningitt kan være komplisert av hydrocephalus. Dette manifesteres avforverrende hodepine og kognisjon med markert forhøyede CSF-proteinkonsentrasjoner. Igenerelt, det er ikke reversibelt med medisinering og krever kirurgisk inngrep meden CSF shunt. Vaskulitt, hjerneinfarkt og hjerne abscesser kan også forekomme11. Det er ingen klare styringsstrategier fordisse komplikasjonene annet enn å fortsette antifungal terapi. Det er begrensede data om bruk av de to nyere triazol-antifungalene, posakonazol og vorikonazol, i ulike former for koksidioidomykose. Begge synes å være effektive i noen tilfeller der enten flukonazol eller itrakonazol har feilet17, 37.
det er en rolle for kirurgisk terapi i coccidioidomykose. For lungesykdom er detnyttig i diagnosen knuter, utryddelse av lungehulrom, og istyring av pyopneumothorax6, 34. Dens nytte for spredt sykdom innebærerbiopsi av mistenkte lesjoner og reduserer størrelsen på inflammatoriske masser, selv om den ikke har blitt strengt sammenlignet med antifungal terapi alene. Stabilisering avvertebrale lesjoner er et kritisk element55 ogkirurgisk evaluering bør vurderes hos alle pasienter med coccidioidomycosisinvolverer ryggraden. Plassering AV CSF shunts er nødvendig for styring avkoccidioidal meningitt komplisert av hydrocephalus33.