Perspektiv / Kateterstyrt Behandling Ved Akutt Lungeemboli

Lungeemboli (PE)er en vanlig årsak til kardiovaskulær død, med økende forekomst.1-4 fornærmelse av en akutt økning i høyre ventrikkel (RV) etterbelastning sekundært til trombusobstruksjon i lungearteriene, hypoksemisk vasokonstriksjon og frigjøring av pulmonale arterie vasokonstriktorer kan føre TIL RV dysfunksjon og dilatasjon og redusert venstre ventrikkel (LV) forspenning, med resulterende kardiovaskulær kollaps i de alvorligste tilfellene.5 Antikoagulasjon er bærebjelken i behandlingen av Alle PEs med gode resultater hos pasienter med lav risiko.6,7

det er imidlertid en undergruppe av pasienter med MIDDELS HØY OG høyrisiko LE, som kan ha nytte av mer avansert behandling, inkludert systemisk fibrinolyse, kateterstyrt terapi (cdt) med eller uten infusjon av fibrinolytika eller lungeembolektomi, da disse alternativene aktivt reduserer trombusbelastning for å redusere RV etterbelastning. Hos de pasientene som overlever den første presentasjonen, kan langvarige sekveler utvikle seg, inkludert vedvarende RV-dysfunksjon, kronisk tromboembolisk pulmonal hypertensjon og redusert livskvalitet og treningstoleranse.8,9

Systemisk fibrinolyse har vist seg å raskt redusere trombusbelastning og trykk i lungearterien. Dette er imidlertid i fare for en stor blødningsrate som overstiger 20 prosent og den fryktede komplikasjonen av intrakranial blødning (ICH) i 3 prosent.10,11 Bekymring for blødningskomplikasjoner har ført til underutnyttelse av systemisk fibrinolyse, med en høy andel pasienter som har en absolutt eller relativ kontraindikasjon.12 gitt frekvensen av bivirkninger, har systemisk fibrinolyse generelt vært begrenset til de med høyest risiko med tegn på hemodynamisk kompromiss eller kardiogent sjokk. CDT har i økende grad blitt brukt til å tilby aktiv forbedring i RV afterload utover antikoagulasjon alene, men med redusert dose eller ingen fibrinolytisk terapi.

Figur 1: Kateterstyrt, Ultralydtilpasset, Lavdose Fibrinolyse
en 74 år gammel kvinne med bilateral proksimal lungeemboli med vedvarende takykardi og fikk kateterstyrt, ultralydtilpasset, lavdose fibrinolyse under fluoroskopisk veiledning via tilgang til høyre jugularvene. Enheten på bildet er Det Ekosoniske Endovaskulære Systemet (EKOS, Bothell, WA) i de bilaterale lungearteriene.

CDTs inkluderer de som leverer fibrinolytiske midler (dvs., vevsplasminogenaktivator) med eller uten ultralydhjelp, samt enheter som reduserer koagulasjonsbyrden ved en rekke mekaniske metoder uten fibrinolytiske midler. DEN best studerte og BARE US Food And Drug Administration-godkjent kateter-rettet enhet for styring AV PE Er EkoSonic Endovaskulær System (EKOS, Bothell, WA) (Figur 1). Den 5.4 franske infusjonskatetre plasseres direkte inn i lungearteriene, vanligvis via intern jugulær eller femoral venetilgang, og inneholder en ultralydkjerne som frigjør ultralydbølger i tillegg til en serie porer som leverer t-PA.

in vitro-studier har vist forbedret penetrasjon og binding av t-PA til fibrin i nærvær av ultralyd.13 I en liten studie av 59 pasienter med MIDDELS RISIKO PE randomisert til ultralyd-tilrettelagt, lavdose fibrinolyse pluss antikoagulasjon vs. alene, intervensjonsgruppen hadde en større reduksjon I RV-TIL-LV diameter ratio og pulmonal arterie systolisk trykk, og en mer signifikant forbedring I RV funksjon ved 24 timer.14 ved 90-dagers oppfølging var det en trend mot større reduksjon I RV-størrelse i intervensjonsgruppen (p = 0,07), men det var ingen forskjell i systolisk arterietrykk.

» CDT har i økende grad blitt brukt til å tilby aktiv forbedring i RV afterload utover antikoagulasjon alene, men med redusert dose eller ingen fibrinolytisk terapi.»

en større, enkeltarmet multisenterstudie evaluerte ultralydtilpasset, lavdose fibrinolyse hos 150 pasienter med massiv ELLER submassiv PE. Det var en signifikant reduksjon I RV-TIL-LV-diameterforhold, systolisk trykk i lungearterien og trombusbelastning ved 48 timer.15 det var en alvorlig og 15 moderate blødningshendelser, uten intrakraniell blødning. Infusjonskateter uten ultralyd (F. eks. Cragg-McNamara, pigtailkateter) tilbyr også levering av fibrinolytisk inn i lungearteriene med betydelig mindre kostnad sammenlignet med ultralydtilpasset fibrinolyse. Selv om det er begrenset til små retrospektive studier, har kateterstyrt fibrinolyse med og uten ultralyd blitt evaluert og viser lignende utfall.16,17 disse funnene er ikke validert i en randomisert kontrollert studie, selv om en studie pågår (NCT02758574).18

en meta-analyse evaluerte 16 studier av kateterstyrt trombolyse og fant en stor komplikasjonsrate på 4,7 prosent og intrakraniell blødningsrate på 0,35 prosent.19 en fersk tilbøyelighet-matchet analyse av in-hospital utfall benyttet Den Nasjonale Tilbaketakingsdatabasen for å sammenligne systemisk vs. kateterstyrt fibrinolyse og viste lavere sykehusdødelighet og blødning hos pasienter som fikk kateterstyrt fibrinolyse.20 det har ikke vært noen prospektive, randomiserte studier som sammenligner systemisk med kateterstyrt fibrinolyse.

Figur 2: Aspirasjon Thrombectomy
en 68 år gammel mann utviklet en massiv lungeemboli en dag etter ryggraden kirurgi Og var ikke en kandidat for fibrinolyse, dermed gjennomgikk aspirasjon thrombectomy under fluoroscopic veiledning med forbedring i hans hemodynamics. Enheten på bildet er Indigo embolectomy-systemet (Penumbra, Alameda, CA) i høyre lungearterie.

ofte, pasienter vil garanterer avansert behandling, men har kontraindikasjoner til selv lave doser av t-PA. Hos slike pasienter er lungeembolektomi et mulig alternativ. Det krever imidlertid en sternotomi og kardiopulmonal bypass med høye doser heparin. Mekanisk CDT tilbyr et perkutant alternativ som ikke bruker fibrinolyse. Det finnes ulike mekaniske Cdter, inkludert aspirasjon eller sugemekanisk trombektomi (Figur 2), maserasjon med pigtailkateter og reolytisk trombektomi.

det er forskjellige begrensninger for hvert tilgjengelig system som tilstrekkelig manipulering inn i lungearteriene på grunn av kateterstørrelse, blodtap under aspirasjon og begrenset evne til å fjerne trombus, spesielt hvis den er eldre og mer fibrotisk. Det kan være en rolle for kombinert mekanisk og fibrinolytisk terapi for forbedret trombus clearance.21 Data for mekanisk CDT er begrenset til små, single-center case-serier, men viser rimelig teknisk suksess.22-25 CDT tilbyr også et redningsalternativ for pasienter med vedvarende sjokk til tross for systemisk fibrinolyse eller pasienter som har blitt plassert på ekstrakorporal membranoksygenering.26

» det finnes ingen studier av høy kvalitet som sammenligner de ulike CDT mot hverandre eller mot systemisk trombolyse.»

det finnes ingen studier av høy kvalitet som sammenligner de ulike CDT mot hverandre eller mot systemisk trombolyse. Gitt den nåværende frekvensen AV CDT-bruk i INTERMEDIÆR RISIKO PE og de potensielle risikoene og kostnadene ved disse tiltakene, er evaluering av langsiktige utfall, inkludert pulmonal hypertensjon og treningstoleranse, i tillegg til kortsiktige kliniske utfallsdata av høyere kvalitet, nødvendig.

avslutningsvis ER CDT et lovende behandlingsalternativ for pasienter med akutt LE og tilbyr en alternativ avansert behandling for pasienter som er dårlige kandidater for systemisk trombolyse eller lungeembolektomi. Det er fortsatt et spennende felt med rask utvikling av nye terapier, men krever videre forskning før den utbredte bruken i mellomrisiko PE.

Brett Carroll, MD, fullførte nylig Sitt Stipend For Vaskulær Medisin Ved Brigham And Women ‘ S Hospital og er nå direktør For Vaskulær Medisin Ved Beth Israel Deaconess Medical Center, begge I Boston, MA.

1. Jimenez D, De Miguel-Diez J, Guijarro R, Et al. J Am Coll Cardiol 2016;67: 162-70.
2. Huang W, Goldberg RJ, Anderson FA, et al. Er J med 2014; 127:829-39 e5.
3. Cohen AT, Agnelli G, Anderson FA, et al. Thromb Haemost 2007; 98: 756-764.
4. Mozaffarian D, Benjamin EJ, Go AS, Et al. Opplag 2016; 133: e38-360.
5. Piazza G, Goldhaber SZ. Opplag 2010; 122: 1124-9.
6. Aujesky D, Obrosky S, Stein RA, et al. Er J Resp Crit Omsorg Med 2005;172: 1041-6.
7. Kearon C, Akl EA, Ornelas J, Et al. Bryst 2016; 149: 315-52.
8. Piazza G, Goldhaber SZ. N Eng J Med 2011; 364: 351-60.
9. Sista AK, Miller LE, Kahn SR, Kline JA. Vasc Med 2017;22:37-43.
10. Goldhaber SZ, Haire WD, Feldstein ML, et al. Lancet 1993;341:507-11.
11. Goldhaber SZ, Visani L, De Rosa M. Lancet 1999;353: 1386-9.
12. Stein PD, Mat F. Am J med 2012; 125: 465-70.
13. Siddiqi F, Odrljin TM, Fay PJ, et al. Blod 1998;91: 2019-25.
14. Kucher N, Boekstegers P, Muller OJ, Et al. Opplag 2014; 129: 479-86.
15. Piazza G, Hohlfelder B, Jaff MR, et al. JACC Cardiovasc Interv 2015; 8: 1382-92.
16. Liang NL, Avgerinos ED, Marone LK, et al. Vasc Endovaskulær Surg 2016;50:405-10.
17. Graif A, Grilli CJ, Kimbris G, Et al. J Vasc Interv Radiol 2017; 28:1339-47.
18. Avgerinos ED, Mohapatra A, Rivera-Lebron B, et al. J Vasc Surg Venøs Lymphat Lidelse 2018; 6: 126-32.
19. Bloomer TL, El-Hayek GE, McDaniel MC, et al. Kateter Cardiovasc Interv 2017;89: 754-60.
20. Arora S, Panaich S, Ainani N, et al. Er J Cardiol 2017; 120: 1653-61.
21. Liu B, Liu M, Yan L, et al. J Int Med Res 2017; Jan 1;.
22. Ciampi-Dopazo JJ, Romeu-Prieto JM, Sanchez-Casado M, et al. J Vasc Interv Radiol 2018;29:101-6.
23. Tukaye DN, McDaniel M, Liberman H, Et al. JACC Cardiovasc Interv 2017; 10: 94-5.
24. Hubbard J, Saad VI, Sabri SS, Et al. Trombose 2011; 2011: 246410.
25. Donaldson CW, Baker JN, Narayan RL, Et al. Kateter Cardiovasc Interv 2015;86:e81-7.
26. George B, Parazino M, Omar HR, et al. Resuscitation 2018;122:1-5.

Kliniske Emner: Antikoagulasjon, Arytmier Og Klinisk EP, Hjertekirurgi, Dyslipidemi, Hjertesvikt og Kardiomyopatier, Invasiv Kardiovaskulær Angiografi Og Intervensjon, Pulmonal Hypertensjon Og Venøs Tromboembolisme, Vaskulær Medisin, SCD/Ventrikulære Arytmier, Atrieflimmer/Supraventrikulære Arytmier, Hjertekirurgi Og Arytmier, Hjertekirurgi Og Hjertesvikt, Lipidmetabolisme, Statiner, Akutt Hjertesvikt, Pulmonal Hypertensjon, Intervensjoner Og Vaskulær Medisin

Nøkkelord: ACC Publications, Kardiologiske Intervensjoner, United States Food And Drug Administration, Blodtrykk, Kardiopulmonal Bypass, Dilatasjon, Embolektomi, Treningstoleranse, Ekstrakorporal Membranoksygenering, Femoral Vene, Fibrin, Fibrinolyse, Fibrinolytiske Midler, Oppfølgingsstudier, Heparin, Sykehusdødelighet, Hypertensjon, Pulmonal, Indigokarmin, Intrakranielle Blødninger, Halsvener, Tilbaketaking Av Pasienter, Lungearterien, Lungeemboli, Livskvalitet, Retrospektive Studier, Sjokk, Kardiogen, Sternotomi, Sug, Takykardi, Trombektomi, Trombolytisk Behandling, Trombose, Vevsplasminogenaktivator, Høy-Energi Sjokkbølger, Vasokonstriksjon, Vasokonstriktormidler

< Tilbake til Oppføringer