Pediatriske Veier

Læringsmål

etter å ha lest denne artikkelen og besvart gjennomgangsspørsmålene, vil leseren kunne:

1. Anerkjenn de ulike presentasjonene av IgE-mediert matallergi
2. Diagnostiser matallergi, spesielt peanøttallergi
3. Beskriv protokollen for behandling av matindusert anafylaksi

Sak

En ellers sunn 2 år gammel gutt presenterer til kontoret ditt etter å ha utviklet et rødt utslett med små hevede «hvite støt» alle over kroppen og en hoste i barnehagen. På kontoret begynner han å kaste og leppe hevelse er notert. Symptomene begynte umiddelbart etter å ha drukket melk og spist en peanøttsmørkake under snacktid. Foreldrene hans hadde tidligere unngått peanøtter i kostholdet på grunn av deres bekymring for en mulig peanøttallergi.

Figur: Urtikarielt utslett utviklet etter å ha spist peanøtter

Kliniske Manifestasjoner Av Matallergi

Matallergi er definert som en bivirkning på en matvare på grunn av en immunologisk mekanisme. Ved IgE-medierte reaksjoner involverer kliniske manifestasjoner oftest huden, mage-tarmkanalen og luftveiene i den rekkefølgen. Kliniske symptomer kan utvikle seg i løpet av sekunder eller saktere, men vanligvis oppstår innen to timer etter inntak. I omtrent en tredjedel av alvorlige reaksjoner kan en bifasisk eller sekundær senfase allergisk respons oppstå opptil fire timer senere. Astma er en viktig risikofaktor for mer alvorlige reaksjoner.

Matallergi kan gi lokale reaksjoner eller systemiske symptomer, som anafylaksi. I juli 2005 innkalte National Institute Of Allergy and Infectious Disease (NIAID) Og Food Allergy And Anafylaxis Network (FAAN) et konsensusmøte, som inkluderte representanter fra 16 forskjellige organisasjoner Fra Nord-Amerika, Europa og Australia, for å utvikle en klinisk nyttig og universelt akseptert definisjon av anafylaksi (Tabell 1).

Tabell 1: Kliniske kriterier for diagnostisering av anafylaksi

Anafylaksi er høyst sannsynlig når ett av følgende tre kriterier er oppfylt:

1. Akutt inntreden av en sykdom (minutter til flere timer) med involvering av hud, slimhinnevev eller begge deler (f. eks. generalisert elveblest, kløe eller rødme, hovne lepper-tunge-drøvelen) og minst ett av følgende:
   • respiratorisk kompromiss (f. eks. dyspnø, hvesebronkospasme, stridor, redusert PEF, hypoksemi)
   • Redusert BP eller assosierte symptomer på endorgandysfunksjon (f. eks., hypotoni, synkope, inkontinens)
2. To eller flere av følgende som oppstår raskt etter eksponering for et sannsynlig allergen for den pasienten (minutter til flere timer):
   • Involvering av hud-slimhinnevevet (f. eks. generalisert elveblest, kløe-flush, hovne lepper-tunge-drøvelen)
   • respiratorisk kompromiss (f. eks. dyspnø, hvesebronkospasme, stridor, redusert PEF, hypoksemi)
   • Redusert BP eller tilknyttede symptomer (f. eks. f. eks. hypotoni, synkope, inkontinens)
   • vedvarende gastrointestinale symptomer (f. eks., kramper i abdomen, oppkast)
3. Redusert BP etter eksponering for kjent allergen for den pasienten (minutter til flere timer):
   • Spedbarn Og barn: lav systolisk BP (aldersspesifikk) eller større enn 30% reduksjon i systolisk BP
   • Voksne: systolisk BP på mindre enn 90 mm Hg eller større enn 30% reduksjon fra vedkommendes baseline

Interessant nok synes tilstedeværelsen av kutane tegn å være omvendt proporsjonal med alvorlighetsgraden av anafylaktisk hendelse. I to studier av dødelig anafylaksi ble det bemerket at mindre enn 20% av individene hadde kutane funn. Allergier mot peanøtter, tre nøtter eller skalldyr er mer sannsynlig enn andre matvarer for å forårsake alvorlige reaksjoner.

hvis diagnosen anafylaksi ikke kan fastslås, kan måling av serumtryptase være berettiget. Tryptase er en nøytral protease tilstede i sekretoriske granulater av alle mastceller. Den ideelle tiden for å måle serumtryptase er innen tre timer etter den mistenkte anafylaksi; imidlertid kan betydelige økninger bli funnet opptil seks timer eller lenger. Under anafylaksi på grunn av matallergi kan tryptasenivåer også være i det normale området, derfor utelukker en negativ test ikke matindusert anafylaksi.

Diagnose Av Matallergi

for å identifisere En IgE-mediert reaksjon er historien nøkkelen. Det er viktig å etablere den tidsmessige foreningen av inntak og symptomer (vanligvis sekunder til minutter, opptil to timer), typen symptomer (hud, gastrointestinal eller respiratorisk), mengden matprotein inntatt og symptomene etter å ha spist lignende matvarer. Matallergiske reaksjoner bør også være konsistente; hver gang et kjent matallergen spises i tilstrekkelig mengde, forventes en bivirkning. Det er noen unntak fra denne regelen. For eksempel kan opptil 75% av barn med melk eller eggallergi tolerere små mengder av disse matvarene i omfattende bakevarer som muffins eller kaker. Samme mengde melk eller egg, hvis ikke mye kokt, kan produsere en allergisk reaksjon. Interessant, roasting endrer ikke allergeniciteten til en peanøtt.

hvis anamnesen gjelder for matallergi, bør det foretas testing for allergenspesifikke ige-studier. Sensitiviteten og spesifisiteten til allergen-spesifikk ige anslås ofte å være større enn henholdsvis 90% og omtrent 50%, og avhenger av allergenet, typen test og mengden ige som oppdages. Studier er utført for å definere prediktiv verdi av peanøttspesifikk ige for klinisk bruk. For eksempel, hos barn over 2 år, indikerer 2 kUA/L en 50% positiv prediktiv verdi for klinisk allergi, og 14 kUA / L indikerer en 95% prediktiv verdi.

Peanøttallergi

forekomsten av peanøttallergi har økt, og rammer opptil 2% av barn under 18 år. Årsaken til denne økningen er ukjent, men det skjedde i løpet av en periode hvor spedbarn fra allergiske familier generelt ble rådet til å unngå peanøttforbruk tidlig i livet. Nåværende anbefalinger fra Aap-Komiteen for Ernæring anbefaler ikke lenger allergenunngåelse som et middel for å forhindre utbrudd av matallergi.

Behandling

Gjeldende anbefaling om forebygging, anerkjennelse og behandling av matindusert anafylaksi er bygget på grunnlaget for streng diettunngåelse, utdanning for å gjenkjenne tegn og symptomer og rask tilgang til behandling, inkludert injiserbar epinefrin. For milde reaksjoner som er begrenset til huden, kan administrering av et antihistamin (difenhydramin eller cetirizin) lindre symptomene. Barn med milde reaksjoner bør overvåkes i omtrent fire timer, med hyppige kontroller innen den tiden, for å overvåke forverrede symptomer og tegn på anafylaksi.

for mer alvorlige reaksjoner (anafylaksi), bør adrenalin administreres IM i anterior-lateral lår og en 911 samtale bør plasseres. Pasienten, med mindre det er kontraindisert på grunn av oppkast eller åndedrettsstress, bør plasseres i liggende stilling med bena forhøyet for å maksimere blodreturen fra ekstremiteter. Leger bør også være forberedt på væskeopplivning ved hypotensjon. Kortikosteroider brukes ofte i 48 timer med håp om å forhindre langvarig eller bifasisk anafylaksi, men det finnes ingen velkontrollerte studier som eksisterer for å gi en bevisbase for klare anbefalinger. På grunn av risikoen for langvarige eller bifasiske reaksjoner, anbefales en observasjonsperiode på tre til fire timer etter anafylaktiske reaksjoner. Hvis en pasient ikke reagerer på epinefrin eller fortsatt har symptomer fire timer etter deres første reaksjon, bør de bli tatt opp for observasjon på et sykehus.

Epinefrin er tilgjengelig i forskjellige former, Og Den mest foreskrevne Er EpiPen (0,3 mg), eller for barn som veier mindre enn 28 kg, EpiPen Jr (0,15 mg). Doble dosepakninger er tilgjengelige og bør forskrives da gjentatte doser kan være nødvendig. Instruksjoner og tar tid å gjennomgå mekanikken I EpiPen bruk er viktig som en studie viste at bare 32% av personer med En EpiPen kunne demonstrere riktig bruk. Det er også viktig å gi pasienter og pårørende en skriftlig behandlingsplan både for akutt og kronisk behandling (Tabell 2). Opplæringsmateriell er tilgjengelig gjennom mange organisasjoner, inkludert Food Allergy And Anafylaxis Network (www.foodallergy.org).

Tabell 2: Handlingsplan For Matallergi

1. Bør inneholde:

• Pasientnavn og demografi
• Identifiserte utløsere av anafylaksi
• Informasjon for å identifisere tegn og symptomer på anafylaksi
• Dose av epinefrin og administrasjonsvei – en klar uttalelse som skal administreres uten å nøle
• Nødstyring
  • Anerkjennelse av symptomer
  • tiltak for å initiere – med vekt på epinefrinadministrasjon
• Nødtjenesteaktiveringsnumre

2. Kan inneholde:

• Plassering av medisinering lagring hjemme, på skolen eller på arbeidsplassen
• Dato for epinefrin autoinjektor utløp
• Liste over personell trent på epinefrin autoinjektor bruk

Natural History Of Matallergi Hos Barn

de fleste matallergier hos barn er vokst. Dessverre kan peanøttallergi være vedvarende og vokser ut i bare 20% av berørte barn. Barn hvis første reaksjon på peanøtt er relativt mild har en noe bedre prognose. Allergen-spesifikke IgE-nivåer kan følges hvert til tre år for å overvåke sannsynligheten for en allergisk reaksjon. Spesielt er nivået av allergen-spesifikk IgE ikke en pålitelig indikator på alvorlighetsgraden av bivirkninger. Testing for tre nøtter er ofte tilrådelig. I en studie av 145 peanøtallergiske individer reagerte 7% også på en oral utfordring av tremutter.

kan peanøttallergi forebygges?

Interessant nok er det nye bevis for at spedbarn matet en høy peanut diett i tidlig alder kan ha mindre peanøttallergi. Du Toit, et al bemerket frekvensen av peanøttallergi i En skolealder av Israelske Jødiske barn var 0.17% sammenlignet Med 1.85% Hos Jødiske barn i Storbritannia. Den 10-fold forskjellen mellom barna i Israel mot STORBRITANNIA kan forklares av Det Faktum At Israelske spedbarn (8-14 måneder) var mer sannsynlig å rutinemessig konsumere peanøttprotein, mens De Jødiske spedbarnene i BRITISKE hjem ikke gjorde det. Ved 9 måneders alder spiste 69% av Israelerne peanøtter sammenlignet med bare 10% AV BRITISKE spedbarn. En case-control studie utført i STORBRITANNIA fant at tidlig oral eksponering for peanøtter hos spedbarn med høy miljøeksponering av peanøtter kan bidra til en beskyttende effekt mot utvikling av peanøttallergi, og at det ikke var noen effekt av mors peanøttforbruk under graviditet eller amming på utviklingen av peanøttallergi. Det er flere studier på gang for å undersøke effekten av tidlig peanutinnføring på utviklingen av allergi. Arbeidet med å utvikle et desensibiliseringsregime for peanøttallergi er også i gang. En dobbeltblind, placebokontrollert studie med 28 personer viste lovende resultater for både sikkerhet og peanut desensibilisering. Større studier pågår for å optimalisere regimet og for å avgjøre om desensibiliseringen er midlertidig eller permanent.

Konklusjon

i tilfellet beskrevet i denne gjennomgangen er det klare tegn på anafylaksi, som indikert ved involvering av flere systemer(kutane, respiratoriske og muligens GI-symptomer). Administrasjon av epinefrin im sammen MED difenhydramin er indikert, etterfulgt av nøye observasjon i en beredskapsavdeling eller akutt omsorgsinnstilling. Administrasjon av systemisk kortikosteroid bør også vurderes. Utdanning, inkludert en skriftlig handlingsplan for matallergi og gjennomgang av mekanikken i epi-pen bruk, vil bidra til å minimere bivirkninger i fremtiden. Det er håp om at våre nåværende behandlingsstrategier om noen år kan suppleres med desensibilisering, og dette vil være spesielt viktig for peanøttallergi, som har en tendens til å være både alvorlig og vedvarende.

CME Spørsmål

Gå TIL cme spørsmål

Viktige Artikler

• Burks A. W., Jones S. M., Boyce J. A., Sicherer S. H., Wood Ra, Assa ‘ ad A., Sampson H. A. NIAD-Sponsored 2010 Guidelines for Managing Food Allergy: Applications in The Pediatric befolkning. Pediatri 2011 November; 128; 955, Sidene 955-965.
• Sampson, H. Nytten Av Mat-spesifikke Ige Konsentrasjoner I Å Forutsi Symptomatisk Matallergi. Journal Of Allergy And Clinical Immunology 2001 Mai; Volum 107, Utgave 5, Sider 891-896.
• Hjalti M. Bjornsson, MD Og Charles S. Graffeo, MD. Forbedre Diagnostisk Nøyaktighet Av Anafylaksi i Akutt Omsorgsinnstilling. West J Emerg Med. 2010 desember; 11 (5): 456-461.