Abstrakt
En 1 år gammel seksuelt intakt Kvinnelig Labrador Retriever ble evaluert for illeluktende vaginal utflod, letargi og oppkast. En diagnose av pyometra ble mistenkt basert på signalering, kliniske tegn og abdominal ultralyd. Hunden gjennomgikk en utforskende celiotomi avsløre en palpably forstørret cervix og edematous, væskefylt vagina med en ellers normal livmor. Eggstokkene, livmoren, livmorhalsen og kranialskjeden ble kirurgisk resektert. Histopatologi viste mild til moderat regionalt omfattende subakutt nøytrofil cervicovaginitt på grunn av ukjent underliggende etiologi. Hunden viste ingen postoperative komplikasjoner eller tilbakefall av kliniske tegn på 6 måneder. Denne saken representerer en uvanlig sykdom tilstand, som presenteres på en måte typisk for pyometra, men krevde mer omfattende kirurgisk reseksjon.
1. Innledning
Vaginitt, Eller betennelse i skjeden, er en sjelden sykdom hos hunder som generelt anses å være primær, sekundær eller aldersrelatert og i de fleste tilfeller er ofte selvbegrensende . Behandlingen av vaginitt, når det er nødvendig, består av systemisk antibiotikabehandling, orale probiotika, vaginal rengjøring med et antiseptisk middel og / eller kirurgisk korreksjon av predisponerende anatomiske abnormiteter . Mens kirurgisk inngrep for vaginitt er uvanlig og ofte ikke nødvendig, har subtotal vaginektomi blitt beskrevet for behandling av omfattende kronisk vaginitt hos en hund . Saken som presenteres her beskriver diagnostiske bildefunn av cervicovaginitt og delvis vaginektomi for behandling av regionalt omfattende subakutt nøytrofil cervicovaginitt, som til forfatterens kunnskap tidligere har vært urapportert.
2. Case Description
en ett år gammel 29.1-kg (64.0-lb) seksuelt intakt Kvinnelig Labrador Retriever ble presentert for en nødsituasjon og henvisning veterinær sykehus for en 3-dagers historie med brun, illeluktende utflod, apati, og en enkelt episode av oppkast. Hunden ble kjent for å være under sin første varme syklus ti dager før presentasjon preget av intermitterende hemoragisk, luktfri utflod som kommet til brun, illeluktende utflod over en uke.
ved fysisk undersøkelse var hunden febril (40°C) og rundt 5-7% dehydrert basert på langvarig hudtelt og tørre slimhinner. Hundens vulva dukket opp hovent med tilstedeværelse av brun, illeluktende vaginal utslipp. In-house cytologisk undersøkelse av vaginal utslipp ble utført, noe som viste nøytrofil betennelse med intracellulære bakterier. Abdominal palpasjon avslørte en anspent mage, spesielt i kaudal buk. Resultater av fullstendig blodtelling (CBC) viste moderat nøytropeni (1,9 × 103/uL; referanseområde, 2,41–10,88 × 103/uL). En serum biokjemisk analyse avslørte unremarkable funn.
Abdominal ultralyd viste en rørformet struktur med en fortykket vegg som inneholdt ekkogen væske i lumen i kaudal buk bare dorsal og litt kranialt til toppen av urinblæren og ventral til tykktarmen (Figur 1). Det ble først mistenkt at dette rørformede organet var livmorlegemet, da det vanligvis kan bli funnet bare kranial og dorsal til blærens trigon . Fortsatt ultrasonografisk undersøkelse av dette området viste en heterogen, veldefinert, intramural masse som fremspring som måler 2,5 × 3 cm som strekker seg ventralt inn i lumen av den antatte livmorlegemet (Figur 2). Gitt de diagnostiske bildefunnene og den første primære differensialdiagnosen av mistenkt pyometra, ble det besluttet å utføre en undersøkende laparotomi ved den henvisende veterinærpraksis. Abdominal utforskende avslørte eggstokkene, livmor horn, og livmor kroppen til å være grovt normal i utseende. Fortsatt undersøkelse av skjede bekreftet en tilsynelatende, betydelig forstørret cervix hale til livmoren. På grunn av de unormale anatomifunnene lukket den henvisende veterinæren bukhulen uten å utføre noen ekstra kirurgiske prosedyrer. Hunden ble henvist til forfatterens institusjon for videre vurdering og ytterligere kirurgisk konsultasjon. Initiering av antibiotikabehandling med amoksicillin-klavulansyre (20 mg/ kg, PO, q 12 timer) ble startet ved utskrivningstidspunktet av henvisende veterinær.
ved ankomst til forfatterens institusjon ble de fysiske undersøkelsesfunnene, abdominal ultralydbilder, sykehistorie og intraoperative bilder av hunden gjennomgått. Gitt hundens betydelige feber, nøytropeni og vaginal utslipp, ble det mistenkt at hunden hadde en atypisk form for en åpen pyometra. Ultralydbildene var ikke definitive av en pyometra, da den rørformede, væskefylte strukturen med fortykkede vegger ultrasonografisk var svært kaudal og mistenkt for å være den distale livmorlegemet, livmorhalsen eller proksimale delen av hundens vagina. Den proksimale delen av hundens vagina kan visualiseres med abdominal ultralyd, men krever ofte innånding av saltvann i vaginalhvelvet for tilstrekkelig visualisering .Den intramurale massen som fremspring som måler 2.5 × 3 cm som strekker seg inn i kranial vaginal lumen, også sett med abdominal ultralyd, ble mistenkt for å være den forstørrede livmorhalsen som ble observert under abdominal utforskende. Livmorhalsen blir ofte sett på som en skrå, hyperechoisk, lineær struktur med ultralyd i lengderetningen og er vanligvis litt større enn livmordiameteren som måler 1, 5-2 cm i lengde og 0, 8 cm i diameter, med de to strukturene som blander seg i hverandre, noe som gjør det vanskelig å skille fra livmorlegemet . Livmorhalsen er ofte best visualisert under hormonell (østrogen eller progesteron) innflytelse i stedet for under anestrus .
en kirurgisk undersøkelse ble valgt og generell anestesi ble indusert ved administrering av fentanyl (5,0 mikrogram/kg, IV) og propofol (4 mg/kg, IV) til effekt. Et endotrakealt rør ble plassert, og anestesi ble opprettholdt med tilførsel av isofluran i oksygen, med en konstant hastighetsinfusjon (CRI) av fentanyl (3-5 mikrogram/kg/time, IV) for analgesi. Etter standard aseptisk forberedelse til kirurgi, og med pasienten plassert i dorsal recumbency, ble det gjort et caudalt ventralt midtlinjesnitt for utforskning av kaudal buk.
Utforskning av det kaudale abdomen viste at livmorhornene var normale og synlige like under kroppens vegg. Venstre og høyre eggstokk pedicles og deler av den brede ligament ble ligert og cauterized, slik at for livmor horn og livmor kroppen til å være eksteriorized. Videre vurdering av skjede viste en normal livmor kropp og følbar hevelse tilstede på dorsal aspekt av livmorhalsen, og distal til at, vaginal vev var markert tykkere og edematous (Figur 3). Livmorhalsen og skjeden ble trukket ut av bukhulen så langt kranielt som mulig. To Doyen tarmklemmer ble plassert over vaginallegemet 2 cm kaudalt til livmorhalsen over vaginallegemet, omtrent 1 cm fra hverandre. Vaginale arterier ble hver ligert med perifer ligaturer ved bruk av monofilamentabsorberbar sutur (størrelse 3-0 polydioxanon (a. PDS II, Ethicon, Johnson Og Johnson, Somerville, NJ 08876)) på nivået av vaginallegemet mellom de tidligere plasserte klemmene. Den vaginale kroppen ble transektert mellom klemmene, distal til ligaturene, og en kutt og oversew teknikk med monofilamentabsorberbar sutur (størrelse 2-0 polydioxanon(a. PDS II, Ethicon, Johnson and Johnson, Somerville, NJ 08876)) i et enkelt kontinuerlig mønster ble utført over den transekterte enden av vaginallegemet. Den vaginale stubben ble sjekket for lekkasje, hvorav ingen ble notert, deretter skyllet rikelig med steril saltvann og frigjort tilbake i kaudal bukhulen. Videre utforskning av kaudal buk ble funnet å være unremarkable. Magen ble skyllet rikelig med steril saltvann og abdominal snitt ble stengt på en rutinemessig måte. Postoperativt ble hunden behandlet med amoksicillin-klavulansyre (20 mg / kg, PO, q 12 timer) i 14 dager for mistanke om vaginal infeksjon. Smerte ble administrert postoperativt med en fentanyl CRI (2-5 mcg/kg/time, IV) som var avsmalnet over 12 timer med sykehusinnleggelse.
eggstokkene, livmoren, livmorhalsen og vaginalt vev ble sendt inn for histopatologi. Undersøkelse av eggstokkene viste mange follikler i ulike stadier av differensiering tilstede i ovariebarken som flere store hemorragiske ovariefollikler (corpora hemorragica). Undersøkelse av uterus viste fokalt omfattende svekkelse av livmorepitelet med lavt antall lymfocytter, plasmaceller og nøytrofiler som infiltrerer den overfladiske lamina propria i endometrium umiddelbart ved siden av livmorhalsen. Endometriumet av livmorhornene (mer kranialt til livmorhalsen) ble funnet å være unremarkable. Undersøkelse av vaginal vev ved siden av livmorhalsen funnet vaginal epitel å være moderat fortykket og består av stratifisert plateepitel keratiniserende celler. De vaginale submukosale lymfatene ble utvidet og det var regionalt omfattende markert ødem i det ytre muskellaget og serosa med diffust spredte nøytrofiler og makrofager gjennom hele den edematøse stroma, som utvidet seg til kirurgiske marginer. Det var fokalt omfattende erosjon og sårdannelse med lavt til moderat antall nøytrofiler på overflaten. Basert på resultatene av histopatologi ble hunden diagnostisert med mild til moderat regionalt omfattende subakutt nøytrofil cervicovaginitt med veggmaleri ødem og minimal lokalt omfattende endometritis. Hevelsen er tilskrevet ødem, spesielt i de dype, ytre lagene i skjeden, assosiert med suppurativ vaginitt. Det nøytrofile infiltratet og karakteren av utslippet foreslo bakteriell vaginitt, men ingen smittsomme organismer ble sett. Ikke-genererte nøytrofiler blir ofte visualisert i store mengder når en hund er i diestrus, mens i tilfelle av vaginal infeksjon, er mange degenererte nøytrofiler ofte notert som kan forekomme i nærvær eller fravær av bakterier . Det var minimal betennelse i endometrium ved siden av livmorhalsen, tolket som forlengelse av cervicovaginitt. Livmor, cervikal og vaginal vev ble sendt inn for aerob og anaerob kultur. Ingen vekst ble notert med noen av kulturene etter en uke.
hunden ble overført fra intravenøs til oral analgesi (karprofen ved 2.2 mg / kg, PO, q 12 timer). Vaginal utslipp, feber, sløvhet og oppkast hadde løst seg, og hunden spiste og ble deretter tømt 24 timer postoperativt. Oppfølgingsinformasjon ble hentet fra en telefonsamtale med hundens eiere. Eierne rapporterte ikke noen retur av kliniske tegn relatert til vaginitt i 6 måneder siden operasjonen.
3. Diskusjon
Vaginitt, eller betennelse i skjeden, er en sjelden sykdom hos hunder som generelt anses å være primær eller sekundær . Primær eller ukomplisert vaginitt er relativt uvanlig, men er vanligvis bakteriell opprinnelse som Brucella canis eller Mycoplasma Spp, med sopp og viral (canine herpes virus) vaginitt er mindre vanlig . Sekundær vaginitt er relativt vanlig og forekommer vanligvis hos spayed eller intakte tisper og skyldes ofte anatomiske eller strukturelle abnormiteter. Den vanligste typen av strukturelle abnormitet er en vaginal striktur som vanligvis oppstår kraniale til vaginal papilla nær vestibulovaginal krysset . Vaginale strenge eller septa kan oppdages ved digital vaginal undersøkelse i 88% av tilfellene . Dårlig perineal konformasjon som en «hette vulva» kan også føre til sekundær vaginitt, og selv om denne pasientens vulva ble forstørret, var konformasjonen hensiktsmessig . En digital vaginal undersøkelse ble utført i det beskrevne tilfellet, og ingen strukturelle abnormiteter var palpable. Urinveisinfeksjoner og vaginitt har også blitt sett samtidig som infisert urin som passerer gjennom skjeden, kan predisponere en hund til vaginitt . Denne hunden hadde ingen kliniske tegn relatert til den nedre urinveiene utover vaginal utslipp, og urinveiene var grovt normal, så urin ble ikke samlet for urinalyse og kultur. Mens en urinveisinfeksjon ikke kan utelukkes som primær årsak, pasientens fokal sykdom gjør differensial synes mindre sannsynlig, som gjør fullstendig oppløsning av tegn postoperativt. Andre årsaker til sekundær vaginitt inkluderer traumer, fremmedlegemer og vaginale masser, hvorav ingen ble funnet i saken presentert.
Vaginitt kan også deles inn i former angående pasientens alder, som inkluderer juvenil eller valpevaginitt og voksenutbrudd vaginitt, men det er viktig å merke seg at denne sykdommen kan forekomme i alle aldre, raser eller ovarieforhold . Juvenil vaginitt er vanligvis forbundet med tisper som ennå ikke har gjennomgått pubertet med de mest berørte pasientene som ikke har noen kliniske tegn , og denne hunden hadde opplevd sin første varmesyklus. Betennelse i vestibylen og vagina i voksen tispe vanligvis er forårsaket av noen disponerende tilstand som resulterer i anatomiske anomalier som ikke er identifisert eller er vanskelig å korrigere, og selv om idiopatisk voksen utbruddet vaginitt kan forekomme, er det ofte til stede i spayed kvinner . Basert på litteraturen er dette en sjelden presentasjon av vaginitt.
Kliniske tegn assosiert med vaginitt inkluderer vanligvis vulva hevelse, vulva slikking, pollakiuri, urininkontinens og mucoid, mucopurulent, og mindre vanlig blod eller blod-farget utflod ; imidlertid presenterte denne hunden med feber, sløvhet, magesmerter og brun vaginal utslipp. Pyometra er dokumentert som en differensialdiagnose for hunder som opplever vaginitt, noe som først ble mistenkt i dette tilfellet på grunn av kliniske tegn og tubulær væskefylt struktur i det kaudale abdomen som ble observert på ultralyd . Hunden beskrevet presentert med moderat nøytropeni og var febril, som ikke er en typisk presentasjon for vaginitt, men kilden synes ikke å være livmor som livmor horn og flertallet av livmor kroppen ble notert for å være grovt og histopatologisk normal på undersøkelse. Det er en mangel i litteraturen som beskriver cervicovaginitt av denne art, og det kan postuleres at livmorhalsen ble involvert på grunn av oppstigning av bakteriell vaginitt. Aerobe og anaerobe bakteriekulturer var negative, selv om hunden hadde fått antibiotika i omtrent 36 timer før presentasjon. Cytologisk undersøkelse av vaginalepitelet hos hunder med vaginitt avslører nonkeratiniserte epitelceller, som ikke var i samsvar med det keratiniserte stratifiserte epitelet som finnes i denne hunden, selv om det er sannsynlig at denne forskjellen skyldes hennes intakte status og nylig østrus .
Behandling av vaginitt hos en berørt hund avhenger av skjemaet som er tilstede. I tilfelle av juvenil vaginitt, løser de fleste tilfeller spontant med tiden . I voksen-onset vaginitt, de fleste tilfeller løse når predisponerende problemet er korrigert. De vanligste primære problemene som er rapportert er urinveisinfeksjoner i 2-60% av tilfellene, vaginale anatomiske anomalier i 20-36% av tilfellene, og systemisk sykdom i 15% av tilfellene . I de fleste tilfeller løser vaginitt uavhengig av terapi som det er generelt selvbegrensende . Dette tilfellet av alvorlig cervicovaginitt resulterte imidlertid i signifikante systemiske effekter og krevde kirurgisk inngrep for oppløsning.
mens medisinsk terapi eller godartet forsømmelse er den typiske tilnærmingen til behandling av vaginitt, har kirurgisk inngrep blitt rapportert. Subtotal vaginektomi har blitt beskrevet som behandling for en hund med alvorlig generalisert kronisk ulcerøs vaginitt, men denne prosedyren er ofte mest indikert i tilfeller av vaginal neoplasi og omfattende vaginal sykdom som er mer enn 2 cm kraniale til vestibulovaginal krysset . Subtotal vaginektomi utføres ofte ved bruk av en kombinert ventral midtlinje celiotomi og episiotomi med eller uten bekkenostotomi / ostektomi for å tillate romlig reseksjon av skjeden fra livmorhalsen til vestibulovaginal veikryss . Interessant, i tilfelle rapportert her, utvidet det syke vevet godt kranialt til skjeden og inkluderte hele livmorhalsen og kaudal livmorlegemet. Typisk behandling av vaginitt ville ikke vært tilstrekkelig for oppløsning av sykdommen i denne hunden opplever systemisk sykdom sekundært til tilstanden.
i det foreliggende tilfelle hadde pasienten en historie med å starte sin første varmesyklus 10 dager før presentasjon som startet som hemorragisk, luktfri vaginal utslipp som utviklet seg til brun, malodorøs utslipp. Histopatologisk undersøkelse av eggstokkene viste ulike follikulære sykluser, inkludert corpus hemorragica, som betegner nylig eggløsning og støtter historien om nylig østrus. Det er en gyldig vurdering å tro at pasientens siste østrus syklus egget regional betennelse i skjeden forårsaker påfølgende cervicovaginitis, selv om forfatterne vet dette ikke er rapportert. Patofysiologien til vaginitt er fortsatt dårlig forstått, så det kan være en ukjent underliggende årsak til vaginitt hos pasienten som er beskrevet. Denne rapporten illustrerer fordelene ved å bruke abdominal ultralyd for å støtte diagnosen cervicovaginitt basert på suggestive kliniske tegn og signalering. I tillegg dokumenterer vi ovariohysterektomi og delvis vaginektomi som levedyktige behandlingsalternativer med minimale postoperative og langsiktige komplikasjoner for behandling av uvanlig alvorlig subakutt debut av suppurativ cervicovaginitt med mild metritis hos en hund.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at det ikke er noen interessekonflikter angående publisering av denne artikkelen.
Bekreftelser
forfatteren vil gjerne takke Dr. Jessie Hamby for de ultrasonografiske bildene som er samlet inn.