Omskjæring

Hva Anestesilegen Bør Vite før Den Operative Prosedyren

de vanligste indikasjonene for omskjæring er phimosis, balanitis, og foreldrenes preferanse. Denne prosedyren kan utføres under lokal, regional eller generell anestesi. Hos nyfødte og voksne kan omskjæring utføres under lokalbedøvelse. Hos spedbarn og barn utføres omskjæring oftest under generell anestesi. Postoperativ blødning er den mest sannsynlige komplikasjonen av omskjæringsoperasjon.

hva er risikoen for forsinkelse for å få ytterligere preoperativ informasjon?

Omskjæring er vanligvis en valgfri prosedyre; derfor bør pasientens tilstand optimaliseres før operasjonen. Hvis et spedbarn er en tidligere pre-term baby som er mindre enn 50 til 60 uker post-konseptuell alder (PCA), vil han kreve postoperativ apnø overvåking. Derfor bør operasjonen forsinkes til denne risikoen er minimert, og den kan utføres trygt på poliklinisk basis.

Emergent / Haster: Omskjæring er sjelden, om noen gang, en presserende eller emergent prosedyre. I sjeldne tilfeller må det imidlertid utføres raskt slik at hensiktsmessig preoperativ fasting ikke er mulig, bør en rask sekvensinduksjon utføres.

Valgfag: Rutinemessig preoperativ evaluering og standard bedøvelsesteknikker bør utføres.

Preoperativ evaluering

en grundig, rutinemessig preoperativ evaluering bør utføres, inkludert fødselshistorie, kirurgisk og anestetisk historie, medisinske forhold, medisiner, allergier og familiehistorie av bedøvelsesproblemer. Pasienten eller hans familie bør bli spurt om en historie med blødning eller koagulering unormalt oppstått i tidligere prosedyrer. Pasientens familiehistorie bør også vurderes for å evaluere underliggende familiære blødningsforstyrrelser som kan komplisere omskjæring og postoperativ behandling. Tilstedeværelsen av en udiagnostisert blødningsforstyrrelse kan potensielt føre til betydelig blodtap under operasjonen, noe som nødvendiggjør gjenopplivning eller transfusjon.

medisinsk ustabile forhold som berettiger ytterligere evaluering inkluderer: en historie med blødning/koagulasjonsforstyrrelser hos pasienten eller hans familie.

forsinket kirurgi kan være indisert hvis det er nødvendig med opparbeidelse for blødningsforstyrrelse (eller relevant informasjon eller anbefalinger ikke er tilgjengelig) eller pasienten ikke er medisinsk optimalisert (f. eks. tungpustethet bør behandles før narkose for omskjæring), eller pasienten er en tidligere prematur spedbarn som ennå ikke er 50-60 ukers PCA.

hva er konsekvensene av sameksisterende sykdom på perioperativ omsorg?

Omskjæring er en relativt liten prosedyre som ikke utgjør noen hemodynamisk kompromiss hos de fleste pasienter. Derfor kan pasienter med stabil sameksisterende sykdom gjennomgå denne prosedyren trygt. Likevel bør pasienter som presenterer for enhver operativ prosedyre gjennomgå en detaljert preoperativ historie og fysisk undersøkelse for å identifisere forhold som kan sette dem i fare fra anestesi eller kirurgi. I tilfelle av omskjæring slike forhold vil omfatte en blødning diatese, en historie med prematuritet, underliggende ukorrigert eller ustabil medfødt hjertesykdom og en utvikling luftveissykdom.

B. Kardiovaskulær system:

Akutte/ustabile forhold

Barn med medfødt hjertesykdom garanterer nøye evaluering. Anestesiologen må få en forståelse av den spesifikke hjertefeilen, tilstedeværelse av høyre til venstre eller venstre til høyre shunts, tilstedeværelse av cyanose, en historie som tyder på hjertesvikt og treningsintoleranse. Treningsintoleranse hos små spedbarn kan manifestere seg som kortpustethet eller diaphorese under mat eller dårlig mating. Pasienter bør optimaliseres kardiovaskulært før omskjæring. Antibiotikaprofylakse for subakutt bakteriell endokarditt anbefales ikke lenger Av American Heart Association hos barn med medfødte hjertefeil som gjennomgår omskjæring.

c. Lunge:

reaktiv luftveissykdom (astma)

en omfattende historie med reaktiv luftveissykdom inkludert nylige eksaserbasjoner, bruk av forebyggende og/eller redning medisiner, og nylig sykdomsaktivitet bør gjennomføres. I tillegg vil en historie med tidligere besøk til akuttmottaket, opptak til sykehuset og/eller til intensivavdelingen, og behovet for steroid bursts gi verdifull informasjon om alvorlighetsgraden av astma. Pasienter bør optimaliseres fra dette synspunkt før omskjæring kirurgi og bør instrueres til å fortsette sine medisiner opp til tidspunktet for operasjonen. Pasienter som er aktivt hvesende på operasjonsdagen, bør ha kirurgi utsatt til de har blitt optimalisert.

prematuritetshistorie

Pasienter født før 37 ukers svangerskapsalder er mottakelige for apneiske hendelser etter anestetika. Pasienter som ikke er 50-60 uker post-konseptuell alder krever nøye overvåking for apnea etter operasjonen. Derfor bør omskjæring utsettes til spedbarnet er eldre og risikoen for postoperativ apnea reduseres, noe som gjør poliklinisk kirurgi et trygt alternativ.

D. Nyre-GI:

N/a

E. Nevrologisk:

N/a

G. Andre systemer/tilstander som kan være av interesse for en pasient som gjennomgår denne prosedyren og er relevante for bedøvelsesplanen (f. eks. hematologisk hos en kreftpasient)

som beskrevet ovenfor, kan underliggende koagulasjonsforstyrrelser sette pasienter som gjennomgår omskjæring i fare for blødning under eller etter inngrepet. Videre vil tilstedeværelsen av koagulopati være en absolutt kontraindikasjon for bruk av regional anestesi, spesielt neuraksial blokade.

h. er det medisiner som ofte ses hos pasienter som gjennomgår denne prosedyren, og for hvilken bør det være større bekymring?

Nei.

i. Hva bør anbefales med hensyn til videreføring av medisiner tatt kronisk?

alle kroniske medisiner bør fortsette før omskjæring, unntatt antiplatelet medisiner. Antiplatelet medisiner må stoppes før kirurgi, spesielt hvis en regional blokk er planlagt for postoperativ smertekontroll.

J. hvordan endre omsorg for pasienter med kjente allergier

N / a

K. Latex allergi-hvis pasienten har en følsomhet for latex (f. eks utslett fra hansker, undertøy, etc.) mot anafylaktisk reaksjon, klargjør operasjonen med latexfrie produkter.

N/a

l. har pasienten noen antibiotikaallergi-Vanlige antibiotikaallergier og alternative antibiotika

N/a

m. har pasienten en historie med allergi mot anestesi?

Malign hypertermi (MH)

Dokumentert: Unngå alle utløsende midler som succinylkolin og inhalasjonsmidler. Følg en foreslått generell anestesiplan: total intravenøs anestesi med propofol ± opioidinfusjon ± nitrogenoksid. Sørg FOR at EN mh-vogn er tilgjengelig .

Lokalanestetika / muskelavslappende midler

hos pasienter med tidligere allergi mot lokalanestetika, bør regional anestesi unngås og analgesi bør gis med orale eller I. V. opioider. Oral eller iv acetaminophen kan brukes som adjuvant analgetika. Muskelavslappende midler bør unngås hos barn med ukjente nevromuskulære lidelser som myopatier eller hvis det er dokumentert allergi. I tillegg bør succinylkolin ikke brukes hos pasienter som er utsatt for MH.

Hvilke laboratorietester bør innhentes og har alt blitt gjennomgått?

Rutinemessige laboratorietester er ikke angitt før omskjæring.

Intraoperativ Ledelse: hva er alternativene for bedøvelsesstyring og hvordan du bestemmer den beste teknikken?

Omskjæring kan med hell utføres under lokal, regional eller generell anestesi. Mens det vanligvis utføres under lokalbedøvelse hos nyfødte, utføres omskjæring hos spedbarn og barn vanligvis under generell anestesi. Regional anestesi kan også vurderes for eldre pasienter som er i stand til å samarbeide for blokkplassering, og hos pasienter der generell anestesi er kontraindisert. I tillegg kan regionale teknikker brukes i forbindelse med generell anestesi for å gi postoperativ analgesi.

A. Regional anestesi –

Neuraxial

Fordeler: kan gjøre det mulig for leverandøren å unngå luftveisinstrumentering samt inhalasjonsanestetika og beroligende midler.

Ulemper: Hos barn og voksne kan det føre til uønsket motorblokk i nedre ekstremiteter og postoperativt urinretensjon. I tillegg kan barn ikke samarbeide for blokkplassering og kan ha problemer med å forbli ubevegelig under prosedyren til tross for en tilstrekkelig blokk.

Problemer: Pasienter må ha stoppet platehemmende midler i passende tid før nevraxial teknikk, og Må være kognitivt egnet for å samarbeide for blokkplassering(dvs. eldre barn og voksne).

Perifer nerveblokk

Fordeler: Kan gi tilstrekkelig smertekontroll uten at motorisk funksjon eller forårsaker urinretensjon postoperativt, men kan være utilstrekkelig som eneste bedøvelse for prosedyren hos barn som ikke klarer å samarbeide under prosedyren.

Ulemper: kan ikke fullstendig bedøve område av interesse, nødvendiggjør sedasjon eller generell anestesi.

B. Generell anestesi

Fordeler: Lar leverandøren gjøre pasienten immobile for prosedyren, noe som ellers kan være vanskelig, spesielt hos spedbarn og barn.

Ulemper: Krever administrasjon av medisiner og beroligende midler som kan hemme respirasjon, spesielt i pre-term nyfødte og de som er mindre enn 50-60 uker post-konseptuelle alder.

C. Overvåket Anestesi Omsorg

Fordeler: kan redusere den totale mengden medisiner gitt, og kan derfor fremskynde utvinning. Kan tillate leverandøren å unngå luftveis instrumentering.

Ulemper: Pasienter, spesielt små barn, kan være ute av stand til å ligge stille for prosedyren, noe som kan gjøre driftsforholdene vanskelig for kirurgen.

hva er forfatterens foretrukne metode for anestesi teknikk og hvorfor?

for spedbarn og små barn foretrekkes maskeinduksjon med oksygen/lystgass/sevofluran. Hos eldre barn ER IV-induksjoner en mulighet. Etter induksjon kan luftveiene håndteres MED EN LMA hos pasienter som ikke utgjør en aspirasjonsrisiko, eller MED EN ETT i tilfeller der en sikrere luftvei er ønsket. For postoperativ smerte gir en penisnerveblokk utmerket smertekontroll, samtidig som postoperativ kvalme og oppkast og motorblokk minimeres. En hale gir også effektiv postoperativ analgesi, men kan forårsake uønsket motorblokk.

hvilke profylaktiske antibiotika skal administreres?

ingen gjeldende anbefaling om standard antibiotikavalg / dosering for omskjæring, PER SCIP.

hva trenger jeg å vite om kirurgisk teknikk for å optimalisere bedøvelsen min?

Pasienter er plassert liggende på operasjonsbordet; derfor er BÅDE LMA og ETT passende luftveisstyringsteknikker.

hva kan jeg gjøre intraoperativt for å hjelpe kirurgen og optimalisere pasientbehandlingen?

Postoperativ blødning kan økes hos pasienter som er smertefulle eller agiterte på slutten av operasjonen, derfor er jevn fremvekst og tilstrekkelig smertekontroll viktig.

hva er de vanligste intraoperative komplikasjonene,og hvordan kan de unngås / behandles?

Pasienter med laryngeal mask airways kan oppleve laryngospasme ved innsnitt dersom bedøvelsesdybden ikke er tilstrekkelig. For å unngå laryngospasme kan Pasienter med Lma ha behov for håndventilasjon før innsnitt for å sikre tilstrekkelig dybde av anestesi. Andre mulige komplikasjoner inkluderer utilsiktet intravaskulær injeksjon av lokalanestetika under blokkplassering og blødning fra operasjonsstedet.

A. Nevrologisk:

N / a

b. hvis pasienten er intubert, er det noen spesielle kriterier for ekstubasjon?

Nei. Pasienter bør ekstuberes etter at de oppfyller standardkriterier. Hos pasienter med alvorlig astma kan dyp extubasjon vurderes for å unngå luftveisirritasjon og bronkospasme.

C. Postoperativ ledelse

Hvilke analgetiske modaliteter kan jeg implementere?

Postoperativ smerte kan håndteres med medisiner (oral og intravenøs) og / eller regional anestesi teknikker(dorsal penile nerve blokk, ring blokk av penis, eller hale blokk). En nylig gjennomgang fant ingen forskjell mellom IV medisinering teknikk, dorsal penile nerve blokk teknikk og caudal blokk teknikk med hensyn til tid til å redde analgesi. Tilsvarende ble det ikke funnet noen forskjell mellom disse gruppene med hensyn til postoperativ kvalme og oppkast. Det finnes flere farmakologiske alternativer, inkludert ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner som ketorolac 0.5 mg/kg IV (diskuter med kirurg før administrering), acetaminophen (10-15 mg / kg oralt preoperativt) og opioider (morfin 0,05 – 0,1 mg/kg IV) som kan brukes i kombinasjon for å gi effektiv smertekontroll.

i tillegg har de regionale bedøvelsesteknikkene vist seg å gi utmerket smertekontroll postoperativt, samtidig som bruken av opioidmedikamenter minimeres. Da den subkutane ringblokken og den dorsale penisblokken begge gir anestesi til de distale to tredjedeler av penis, anses disse blokkene som tilstrekkelige for postoperativ smerte etter omskjæringsoperasjon. Studier har imidlertid vist at den dorsale penile nerveblokken er overlegen ringblokken med hensyn til analgesi. Videre har den kaudale blokken og dorsal penile nerveblokken lignende analgetiske utfall, men den kaudale blokken kan resultere i en uønsket motorblokk postoperativt. Det er også bevis på at bruk av ultralyd for å plassere dorsal penile nerveblokk resulterer i en mer effektiv blokk enn en landemerkebasert tilnærming. I tillegg bør det understrekes at epinefrin ikke skal benyttes i perifere nerveblokker i penis, da vasospasme kan oppstå som fører til nekrose.

Hvilket nivå er passende?

Omskjæring er vanligvis en poliklinisk prosedyre. Hvis en bedøvelse utføres på et tidligere prematur spedbarn som er mindre enn 50-60 uker post-konseptuell alder (avhengig av institusjon), bør pasienten legges inn postoperativt for apnø overvåking i 24 timers varighet.

hva er vanlige postoperative komplikasjoner, og måter å forebygge og behandle dem på?

Postoperativ blødning kan økes hos pasienter som gråter, opphisset eller rastløs i restitusjonsperioden. Å gi effektiv postoperativ smertekontroll kan redusere forekomsten av denne komplikasjonen.

Hva Er Bevisene?

Beyaz, Sg. «Sammenligning av postoperativ analgetisk effekt av kaudal blokk versus dorsal penile nerveblokk med levobupivakain for omskjæring hos barn.». Koreansk J Smerte . vol. 24. 2011. s. 31-5.

Cyna, A, Middleton, P. «Kaudal epidural blokk versus andre metoder for postoperativ smertelindring for omskjæring hos gutter». Cochrane Database Syst Rev. 2008.

Holder, Kj, Peutrell, JM, Weir, FRA KL. «Regional anestesi for omskjæring: subkutan ringblokk av penis og subpubisk penisblokk sammenlignet.». Eur J Anaesthesiol . vol. 14. 1997. s. 495-8.

Sandeman, DJ, Reiner, D, Dilley, Av, Bennett, Mh, Kelly, KJ. «En retrospektiv revisjon av tre ulike regionale anestetiske teknikker for omskjæring hos barn». Anaesth Intensiv Omsorg . vol. 38. 2010. s.519-24.

Weksler, N, Atias, I, Klevin, M, Rosenztsveig, V, Ovadia, L, Gurman, GM. «Er penile blokk bedre enn caudal epidural blokk for postcircumcision analgesi?». J Anesth . vol. 19. 2005. s. 36-9. (Disse artiklene gir alle spesifikke regionale teknikker for analgesi etter omskjæring.)

Blaise, G, Roy, WL. «Postoperativ smertelindring etter hypospadier reparasjon hos pediatriske pasienter: regional analgesi versus systemiske analgetika.». Anestesiologi . vol. 65. 1986. s. 84-6.

Cote, CJ, Lerman, J, Todres, JI. «En praksis av anestesi for spedbarn og barn». 2008.

Hammer, G, Hall, S, Davis, Pj, Davis, Pj, Kladis, FP, Motoyama, EK. «Anestesi for generell abdominal, thorax, urologisk og bariatrisk kirurgi». 2011. s. 745-85. (Denne artikkelen gir generelle bedøvelseshensyn for omskjæring.)