de fleste evalueringer involverer vurdering av tiltak som forekommer ved enheter større enn individers. Disse kan være helsevesenets avløpsområder, skoler, geografiske regioner eller til og med land. I noen tilfeller er det hensiktsmessig og mulig å tilfeldig fordele intervensjonen av interesse på nivå med disse større enheter, og som sådan anvende den mest effektive og pålitelige tilnærming for å redusere confounding.
Nøkkelressurser For Å Lære Om Klynge Randomiserte Studier
en ny klynge randomiserte studier nettstedet er utviklet for å støtte de som gjennomfører klynge randomiserte studier og trappet kile design og de som utfører metodologisk forskning på disse designene. Nettstedet har de nyeste publikasjonene, programvaren, diskusjonene og hendelsene knyttet til gruppert design.
Denne boken Av Richard Hayes Og Lawrence Moulton har blitt den ledende metodiske teksten på dette området:
Cluster Randomised Trials
Hayes R, Moulton L. Cluster randomised trials. Chapman and Hall / CRC Press, Boca Raton , FL, 2009
en kort oppsummering av hva boken tilbyr er gitt i forhold til disse temaene:
Begrunnelse Og Begrensninger Av Klynge Randomiserte Studier
det er flere forhold der klynge randomiserte studier er hensiktsmessig og kan velges over andre randomiserte design. Noen tiltak er i sin natur ment å bli brukt på hele samfunn i stedet for enkeltpersoner som utdanningsprogrammer eller forbedring av vannforsyninger i landsbyer. I noen tilfeller gir cluster randomisering mer logistisk bekvemmelighet eller vil bli mottatt med større aksept når den leveres til hele befolkningen i stedet for på individnivå. Cluster randomiserte studier er også en effektiv måte å unngå forurensning, og dette er en av de vanligste årsakene til å vedta dette designet. Endelig tillater CRTs både de direkte og indirekte effektene av et inngrep å bli fanget, noe som gir et mål på den samlede effekten av å implementere et inngrep i hele en befolkning. Dette er spesielt nyttig når man vurderer smittsomme sykdommer. De som mottar tiltaket drar nytte av både den direkte effekten av tiltaket på mottakelighet for infeksjonen og de indirekte masseeffektene som resulterer i en reduksjon i eksponeringen for infeksjonen.
når man vurderer en klynge randomisert design, må disse fordelene veies opp mot begrensningene.Statistisk og kostnadseffektivitet er viktig å vurdere. Kraften og presisjonen i en klynge randomisert studie er lavere enn en individuelt randomisert studie, og de logistiske aspektene ved å jobbe i flere forskjellige klynger kan gjøre EN CRT dyrt å implementere. Andre problemer å vurdere er seleksjonsbias, ubalanse mellom studiearmer og generaliserbarhet. Begrunnelsen sammen med begrensninger og strategier for å minimere dem, er omtalt I Kapittel 3.
Designhensyn
Designvalg For Behandlingsarmer
Parallellgruppedesign
Dette er det vanligste designet for både individuelle og klynge randomiserte studier. Under dette designet forblir hver klynge i armen den ble tilfeldig allokert til gjennom hele forsøket.
tre armforsøk
Gitt kostnad og logistisk kompleksitet forbundet med Crt, og vanskeligheten med å registrere nok klynger til å gi en tilstrekkelig utvalgsstørrelse i hver behandlingsarm, følger det store flertallet Av Crt-er en studiedesign der klynger randomiseres til bare to behandlingsarmer. Tre-arm forsøk er noen ganger mulig, Derimot, Crt med mer enn tre armer er svært uvanlig. Men når de vurderes, følger de to hovedmetoder: Den første sammenligner to forskjellige intervensjoner med en kontrollarm, og den andre sammenligner samme intervensjon gitt ved varierende intensitetsnivåer med en kontrollarm for å produsere en doseresponsanalyse.
Faktorielle studier
Konvensjonelt, for å estimere effekten av to intervensjoner ville kreve enten å designe to forsøk eller gjennomføre en tre-arm studie, som har ulempen med en mindre prøvestørrelse i hver arm. Faktoriell design tillater studier av de uavhengige effektene av to tiltak i samme studie. Dette har fordelen av å være kostnadseffektiv, og bevare prøvestørrelse. Designet tar en 2 X 2 layout som resulterer i fire behandlingsarmer: en arm som mottar den første intervensjonen, en annen som mottar den andre intervensjonen, en arm som mottar begge intervensjonene, og til slutt en kontrollarm. Modellen resulterer i fire behandlingsarmer, men estimering av effekten av hvert inngrep gjøres ved å sammenligne en relevant kombinasjon av to av armene mot kombinasjonen av de resterende to armene. Denne tilnærmingen er bare gyldig hvis det ikke er noen interaksjon mellom inngrepene. Der interaksjoner er forventet, eller ønsket, kan faktoriell design brukes til å identifisere den felles effekten av to intervensjoner, men større utvalgsstørrelser kan være nødvendig.
Kryss Over Design
målet med dette designet er å kontrollere tidstrenden. Denne utformingen er ofte brukt i individuelt randomiserte studier, og har blitt vedtatt For Crt. Hver gruppe får to behandlinger, den ene etter den andre. Det er ofte en periode i mellom kalt utvaskingsperioden for å unngå eventuelle overføringseffekter.
Trappet Kiledesign
Klikk her for å lære mer om dette designet.
Type Og Størrelse På Klynger
En av de første beslutningene som skal tas ved utforming AV EN CRT, gjelder valget og definisjonen av klyngene som skal randomiseres under studien. Det er et bredt utvalg av typer og størrelser av klynger som spenner fra familier eller husholdninger med noen få individer, til store geografiske områder som inneholder millioner av individer. De praktiske elementene i gjennomføringen av slike forsøk er svært forskjellige. Kapittel 4 tar for seg ulike typer studieklynger og drøfter sentrale problemstillinger som skal vurderes ved valg av klyngestørrelse.
Forurensning
Forurensning oppstår når responser i en klynge forvrenges på grunn av kontakt med individer utenfor klyngen, og dette kan fortsatt forekomme og utgjøre et viktig problem i Crt-er. Dette kan skje på grunn av kontakt mellom intervensjonsklyngene og kontrollklyngene. Det kan også skje på grunn av kontakt mellom intervensjonsklyngene eller kontrollklyngene og den bredere befolkningen. Strategier for å redusere graden av forurensning i EN CRT inkluderer å velge klynger som er tilstrekkelig fjernt og godt skilt fra hver. I tilfeller der geografiske soner er tilordnet enten intervensjons-eller kontrollarmene i stedet for bestemte samfunn, brukes buffersoner til at klynger ikke har felles grense mellom dem. Disse to strategiene brukes til å sikre at forurensning ikke forekommer mellom intervensjons-og kontrollklyngene. Fried egg design er en strategi som brukes til å redusere kontakten mellom intervensjons-eller kontrollgruppene og den bredere befolkningen. Måtene som forurensning oppstår og strategiene for å redusere dem, diskuteres videre I Kapittel 4.
Tilnærminger til måling av utfall fra individer
resultatene av interesse måles fra et utvalg av individer valgt fra hver klynge. Det er to hovedtilnærminger til måle individer, avhengig av utfallet: tverrsnittsundersøkelser eller kohorter. En full diskusjon om når hver kan brukes og deres fordeler og ulemper er funnet I Kapittel 8.
Gjentatte tverrsnittsprøver
Tverrsnittsundersøkelser krever å ta en gjentatt prøve fra hver klynge på forskjellige tidspunkter. Det brukes når målet på utfallet er et binært utfall (SOM HIV eller røykprevalens) eller et kvantitativt endepunkt(som gjennomsnittlig kolesterolnivå eller gjennomsnittlig høyde på barn).
Kohortoppfølging
kohorttilnærmingen innebærer å følge opp utvalgte individer over tid. Dette brukes når målet på utfallet er en hastighet eller risiko for hendelser som oppstår i løpet av en spesifisert oppfølgingsperiode. Kohorten kan bestå av den totale populasjonen i en klynge eller et tilfeldig utvalg fra den klyngen. Når den totale populasjonen skal følges opp, må det spesifiseres om nye personer som kommer inn i populasjonen på et senere tidspunkt vil bli vurdert eller å begrense studien til bare de som er sett ved baseline.
Prøvestørrelse
når du designer EN CRT, er prøvestørrelse en av de viktigste faktorene å vurdere. Utilstrekkelig prøvestørrelse øker den tilfeldige feilen, reduserer studiens kraft og reduserer dermed evnen til å kvantifisere effekten nøyaktig. Kapittel 7setter ut i detalj metodene som trengs for å velge en passende prøvestørrelse for EN CRT. Dette inkluderer metoder for uovertruffen, matchet og stratifisert studiedesign, samt metoder for å velge en passende utvalgsstørrelse for hver klynge.
Egenskaper Som Krever Spesielle Metoder For Design Og Analyse
Inter-cluster Korrelasjon Og mellom-cluster Variabilitet
i individuelt randomiserte studier antas individer å gi statistisk uavhengige observasjoner i utfallet av interesse. Imidlertid er denne antakelsen ikke sant i Crt-er, da observasjoner på individer innenfor samme klynge har en tendens til å være korrelert. Dette betyr at kunnskap om en persons utfall vil ha en tendens til å gi informasjon om utfallet av en annen person i samme klynge. Inter-cluster korrelasjon forekommer i Crt av tre hovedgrunner:
Gruppering av populasjonskarakteristikker
Variasjoner mellom ulike populasjoner på grunn av forskjeller i individer som utgjør hver klynge som demografiske eller sosioøkonomiske egenskaper, eller på grunn av forskjeller i klyngenivåvariabler som miljøegenskaper i klyngen.
Variasjoner i Respons På Tiltak
ulike klynger kan reagere forskjellig på tiltakene som resulterer i variasjoner i utfall mellom klynger selv om variasjonen i utfall mellom klynger var fraværende før tiltaket.
Korrelasjon På Grunn Av Interaksjon mellom individer
klyngerandomisering kan være spesielt viktig i studier av tiltak der en enkeltperson i denne klyngen enten kan ha direkte eller indirekte effekt på utfallet hos andre individer, for eksempel tiltak mot smittsomme sykdommer eller helseopplæringsprogrammer der pedagogiske meldinger diskuteres av medlemmer av samfunnet som fører til likheter i atferd.
omfanget av inter-cluster korrelasjonen avhenger av eksistensen av andre klynger og arten og størrelsen på klyngene. Inter-cluster korrelasjon avhenger av eksistensen av andre klynger: det har ingen mening hvis det bare er en studiepopulasjon, i en klynge, under vurdering. I tillegg eksisterer det også bare hvis det er sann variabilitet i resultatene mellom klynger. Derfor kan interklyngekorrelasjon og mellomklyngevariabilitet betraktes som tilsvarende begreper som gir to forskjellige perspektiver på de samme underliggende fenomenene. Slutninger som kan gjøres FRA EN CRT avhenge av graden av mellom-klynge variabilitet i utfallet av interesse, og dermed, bør måles hensiktsmessig og vurderes i design og analyse AV EN CRT. Det er to tilnærminger som mellom-klynge variabilitet kan oppsummeres: variasjonskoeffisient mellom klynger, og intra-klynge korrelasjonskoeffisient. Dette drøftes grundig I Bokens kapittel 2.
Ubalanser I Studiearmen
på grunn av praktiske og økonomiske begrensninger er antall klynger randomisert i EN CRT ofte ganske små sammenlignet med antall individer som vanligvis rekrutteres til en individuelt randomisert studie. Med et lite antall klynger sikrer randomisering ikke at de to armene er balansert, så en ubalanse mellom studiearmene på en eller flere potensielle konfunderende faktorer er en risiko når du bare randomiserer et lite antall klynger. Designstrategier som matching og stratifisering kan brukes til å forbedre balansen mellom behandlingsarmene og for å redusere variabiliteten mellom klyngene. Disse er omtalt I Kapittel 5 og retningslinjer for når disse strategiene skal brukes er også gitt.
Matching kan bidra til å minimere forskjellene mellom behandlingsarmene med hensyn til baseline egenskaper, og kan forbedre kraften og presisjonen i studien. Hvis det er betydelig variasjon mellom klyngene, kan det besluttes å først gruppere klynger som forventes å være like med hensyn til utfallet av interesse, og å allokere behandlingen innenfor disse gruppene. Gruppering av klyngene i lignende par sikrer at behandlingsarmene er like ved baseline, i det minste med hensyn til egenskapene vi velger å matche på.
Stratifisering innebærer gruppering av tilgjengelige klynger i to eller flere lag som forventes å være lik med hensyn til utfallet av interesse. Klyngene i hvert stratum blir deretter tilfeldig fordelt mellom behandlingsarmene. Stratifisering har flere fordeler i forhold til den matchede designen.
Matchet og stratifisert design er eksempler på begrenset randomisering siden disse ordningene innebærer å velge tilfeldig fra et mindre sett av tildelinger som oppfyller visse restriksjoner.
selv om disse designene kan bidra til å redusere ubalanser mellom behandlingsarmene, er det omstendigheter der de ikke kan stoles på for å oppnå tilstrekkelig balanse, spesielt når det er flere variabler som balanse er nødvendig for. I slike tilfeller kan en annen tilnærming til begrenset randomisering som oppnår total balanse mellom behandlingsarmene benyttes. Total balanse refererer til når hver av variablene er likt fordelt over behandlingsarmene og ikke krever at det er balanse i undergrupper. Dette gjøres ved hjelp av planlagte eller eksisterende data på hver klynge, og begrenser til tildelinger som tilfredsstiller visse forhåndsbestemte balansekriterier. Kapittel 6 forklarer denne tilnærmingen til begrenset randomisering og beskriver hvilke typer variabler som balanse ville være nødvendig, hvordan man definerer balansekriterier som ville begrense tildelinger, og under hvilke omstendigheter re-opplisting av tildelinger bør vurderes. Når et begrenset randomiseringssystem brukes, er det en risiko for å produsere et design som er partisk eller ikke gyldig, noe som resulterer i at standardmetoder for statistisk slutning gir feil resultater. Dette kapittelet forklarer også hva som menes med skjevhet og gyldighet, når de kan oppstå, og hvordan å redegjøre for dem.
Analyse
det er to hovedtilnærminger: analyse basert på summariske tiltak på klyngenivå, og analyse basert på data på individnivå ved hjelp av regresjonsmetoder som muliggjør interklyngekorrelasjoner.
det primære prinsippet for begge disse metodene at de tar hensyn til de to viktigste funksjonene I Crt diskutert tidligere: inter-cluster korrelasjoner, og sjanse ubalanser mellom studiearmer som følge av et lite antall klynger.
boken beskriver ikke alle mulige metoder som kan brukes til analyse Av Crt, men fokuserer på de som har vist seg å være effektive og robuste I Kapitlene 9 – 12.
analysemetoden bør være egnet for den spesifikke utformingen.
Rapportering Og Tolkning
det er en økende mengde bevis og erfaring med klyngerunomiserte studier for å vurdere effekten av tiltak på helseutfall, og de utvidede RETNINGSLINJENE FOR KONSORT er tilgjengelige for å veilede rapporteringen av slike studier:
Consort 2010 statement: utvidelse til klynge randomiserte studier.
Campbell MK, Piaggio G, Elbourne DR, Altman DG. Consort 2010 statement: utvidelse til klynge randomiserte studier.
Kapittel 15 i Cluster Randomized Trials book av Hayes og Moulton diskuterer og forklarer RETNINGSLINJENE FOR KONSORT.