Kløe og lever: behandling i primærhelsetjenesten

DIAGNOSE og BEHANDLING

Klinisk undersøkelse av en pasient med kolestatisk kløe kan være helt normalt. Gulsott er fraværende hos de fleste pasienter, og dets tilstedeværelse antyder vanligvis avansert stadium av underliggende leversykdom eller alvorlig galdeobstruksjon. Figur 1 viser en foreslått tilnærming Til Vurdering og behandling Av kolestatisk kløe av Fastleger.

Kolestatisk biokjemi (forhøyet serum ALP), spesielt hos kvinnelige pasienter, bør føre til rask kontroll av leverens autoimmune profil (spesielt AMA) og serumimmunoglobuliner. Ved mistanke om kolestatisk pruritus er det viktig å utføre en transabdominal ultralydsskanning for å vurdere lever-og gallearkitektur for å utelukke galleobstruksjon (obstruktiv kolestase). Tilstedeværelse av intrahepatisk kanalutvidelse på ultralyd antyder vanligvis galleobstruksjon, og som sådan bør pasienten henvises til sekundær behandling (gastroenterologi, hepatologi eller kirurgi) for videre undersøkelser (computertomografi, magnetisk resonansavbildning eller magnetisk resonans cholangiopankreatografi) samt behandling (behandling involverer vanligvis endoskopi og / eller intervensjonell radiologi og / eller kirurgi avhengig av etiologi og nivå av galleobstruksjon). Hvis malignitet mistenkes (for eksempel uforklarlig vekttap) for å være årsaken til galleobstruksjon, bør pasienter henvises på en henvisningsvei med 2 ukers ventetid (2ww).

Empirisk behandling med retningslinje anbefalte antipruritiske medisiner bør startes tidlig mens passende undersøkelser og henvisninger blir arrangert. Dette skyldes hovedsakelig at kolestatisk kløe sjelden forbedrer seg spontant, og hvis den ikke behandles, kan den bli vedvarende og alvorlig og kan påvirke søvn og humør, noe som bidrar til angst, depresjon, tretthet og nedsatt livskvalitet. I motsetning til vanlig praksis blant klinikere, har antihistaminer (som klorfenirmin, cetirizin, loratadin, fexofenadin og hydroksyzin) ikke vist seg å være effektive ved kolestatisk kløe.5 Antihistaminer forverre tretthet og sicca symptomer (tørr munn og tørre øyne) AV PBC. På grunn av deres beroligende egenskaper kan noen antihistaminer midlertidig lindre kløe ved å indusere søvn. Bruk av fuktighetskremer, emollients og andre topiske preparater har ikke blitt sendt til studier hos pasienter med kløe av kolestase; imidlertid bør deres bruk oppfordres til å holde huden frisk.3 vår standard praksis er å oppmuntre alle pasienter med kløe til å bruke lokal applikasjon av vandig krem med 1% mentol (for kjølevæskeeffekten). Denne behandlingen kan være tilstrekkelig hos pasienter med mild og lokalisert kløe.

ved moderat til alvorlig eller generell kløe anbefales førstelinjebehandling med oralt kolestyramin (kolestyramin, Questran® Bristol-Myers Squibb). Det er en ikke-absorberbar anionbytterharpiks som antas å virke ved å fjerne potensielle pruritogener (gallsalter) fra den enterohepatiske sirkulasjonen ved å binde seg til dem og øke fekal utskillelse. Det er lisensiert for bruk i kolestatisk kløe. Selv om det generelt tolereres godt, påvirker den ubehagelige smaken adherens (som kan forbedres ved å blande med fruktjuice). Bivirkninger kan omfatte anoreksi, forstoppelse, diare, ubehag i magen, eller oppblåsthet. Colesevelam, en ny harpiks, tolereres generelt bedre, og selv om bevis på effekt ved kolestatisk kløe er tvetydige, bør den tilbys til de som drar nytte av kolestyramin, men er intolerante overfor smak eller bivirkninger. Bruk av både kolestyramin og colesevelam i primærhelsetjenesten er trygt og trenger ikke overvåking. I en retrospektiv gjennomgang av 92 pasienter med PBC og kløe behandlet mellom 2007 og 2011 ved vårt senter I Newcastle, hadde 61% av pasientene behandlet med kolestyramin (gjennomsnittlig dose 8 g / dag, median varighet 24 uker) fullstendig eller delvis oppløsning av kløen. Det foreligger ingen data om bruk av topikale behandlinger eller colesevelam ved senteret.

Rifampicin (150-600 mg / dag) og naltrekson (opptil 50 mg/dag), gitt oralt, er retningslinjen anbefalte andre-og tredjelinjer for de som ikke reagerer på kolestyramin / colesevelam. Etter vår erfaring kan fullstendig eller delvis oppløsning av kløe oppnås med rifampicin hos opptil 80% av pasientene, og med naltrekson hos opptil 50% av pasientene. Disse resultatene stemmer overens med publiserte studier og meta-analyser av rifampicin og opiatantagonister ved kolestatisk pruritus.6 men på grunn av deres bivirkningsprofil trenger rifampicin og naltrekson regelmessig overvåking og bør ideelt sett initieres i sekundær behandling. Alvorlige bivirkninger forbundet med rifampicin inkluderer hepatitt, hemolytisk anemi, trombocytopeni og nedsatt nyrefunksjon. Rifampicin-indusert levertoksisitet er av alvorlig bekymring, og det er mest sannsynlig i de første 2 månedene etter behandlingsstart. Derfor anbefales det sterkt å overvåke LFT hver fjortende dag i de første 2 månedene av behandlingen, og deretter minst en gang månedlig. Selv om det er uvanlig, kan hepatitt også være forbundet med naltrekson, derfor anbefales regelmessig overvåking av LFT. Langvarig bruk av både rifampicin og naltrexon er trygt og effektivt i behandling av kolestatisk kløe og overvåking av blodprøver kan gjøres i primærhelsetjenesten. Hos pasienter som utvikler unormal LFT, bør behandlingen straks avbrytes og henvises til sekundær behandling.