JOP. Journal Of The Pancreas

Nøkkelord

Morbiditet; Pancreas; Pancreatectomy

INNLEDNING

Distal pancreatectomy er en teknisk komplisert prosedyre som vanligvis utføres på en eldre befolkning med betydelige comorbiditeter, med en perioperativ dødelighet dårligere enn 5% i høyt volum sentre , men med en høy sykelighet, alt fra 22,7% til 57% . Hvordan er det mulig å rettferdiggjøre dette brede spekteret? Er det virkelig viktige forskjeller mellom de ulike sentrene, eller finnes det ikke en felles metode for å vurdere kirurgisk utfall? Faktisk, mens dødelighet er en lett kvantifiserbar utfallsparameter, er generell sykelighet og alvorlighetsgrad bare dårlig definert, og dette har hindret sammenligning mellom de ulike sentrene og innenfor samme institusjon over tid. Det bør påpekes at definisjonen og alvorlighetsgraden av de vanligste komplikasjonene etter bukspyttkjertelreseksjon er allment akseptert for å være postoperativ bukspyttkjertelfistel, postpancreatectomy blødning og forsinket gastrisk tømming, men det er ikke internasjonalt akseptert graderingssystem av alle typer komplikasjoner som tillater en riktig tolkning av det kirurgiske utfallet. I 1992 ble det presentert en ny tilnærming for å rangere komplikasjoner etter alvorlighetsgrad basert på terapien som ble brukt til å behandle komplikasjonene, men den fikk ikke utbredt aksept . De samme forfatterne revidert dette graderingssystemet i 2004, og introduserte et nytt femskala klassifiseringssystem med sikte på å presentere en objektiv, enkel, pålitelig og reproduserbar måte å rapportere alle komplikasjoner etter operasjonen . Fra januar 2004 Til Mars 2009, Clavien et al. rapportert 214 sitater av dette klassifikasjonssystemet, 49 av dem fra hepato-pancreatico-biliary feltet. Likevel, etter vår kunnskap, er det ingen studie som har testet Clavien-Dindo-klassifiseringen etter distal pankreatektomi. Dermed var målet med studien å teste nytten Av Clavien-Dindo-klassifiseringen hos pasienter som gjennomgår distal pankreatektomi i klinisk praksis ved å vurdere lengden på sykehusoppholdet som hovedresultatindikator.

METODER

en prospektiv studie av 61 påfølgende pasienter som gjennomgikk distal pankreatektomi i Den Første Kirurgiske Klinikken Ved Universitetet I Bologna, S. Orsola-Malpighi Hospital, fra januar 2006 til juni 2010, ble gjennomført. Demografiske data (alder og kjønn), preoperative faktorer (tilstedeværelse og antall komorbiditeter), operative parametere (type distal pankreatektomi, behandling av pankreastubbe, forlengelse av reseksjon) og patologisk diagnose (godartet eller ondartet sykdom) ble rapportert. Det kliniske forløpet ble dokumentert for hver pasient og komplikasjonene ble klassifisert i henhold Til Kriteriene For Clavien og Dindo (Tabell 1).

kort sagt ble distal pankreatektomi utført for bukspyttkjertelsykdommer i kroppshalen, alltid med en standard lymfadenektomi, ofte med splenektomi (44, 72,1%), sjelden miltbevarende (17, 27,9%). En venstre pancreatectomy besto i en bukspyttkjertel reseksjon til venstre for portalen mesenteriske vene; i en subtotal pankreatektomi, i stedet, bukspyttkjertelen reseksjon var til høyre for portalen mesenteriske vene. Manuell eller stiftemaskin lukning av bukspyttkjertelstubben ble utført.

en postoperativ pankreasfistel ble definert som en dreneringsproduksjon av et målbart volum væske på eller etter den tredje postoperative dagen, med amylaseinnhold større enn tre ganger serumamylaseaktiviteten. Graderingssystemet for en postoperativ bukspyttkjertelfistel som ble brukt i denne studien var det som ble foreslått av International Study Group Of Pancreatic Fistel (ISGPF: grad A, B og C) . Postpancreatectomy blødning ble definert som intraabdominal eller intestinal blødning i henhold til kriteriene For International Study Group Of Pancreat Surgery (ISGPS). Definisjonen av postpancreatectomy blødning er basert på tre parametere: debut (tidlig: mindre enn, eller lik, 24 timer; sent: mer enn 24 timer), plassering (intraluminal eller ekstraluminal) og alvorlighetsgrad (mild eller alvorlig). Tre forskjellige grader av postpancreatectomy blødning (grad A, B og C) ble anerkjent, og generelt har postpancreatectomy blødning grad a ingen større klinisk innvirkning, postpancreatectomy blødning grad B krever justering av en gitt klinisk vei, inkludert ytterligere diagnostiske undersøkelser og intervensjon, og til slutt, postpancreatectomy blødning Grad C bør alltid vurderes potensielt livstruende . Postoperativ dødelighet ble definert som alle dødsfall innen 30 dager etter operasjonen; postoperativ morbiditet inkluderte alle komplikasjoner etter operasjonen frem til utskrivningsdagen. Lengden på den postoperative perioden ble definert som intervallet fra operasjonsdagen til utslipp. Reoperasjon ble definert som enhver kirurgisk prosedyre utført i de første 30 postoperative dagene eller før utskrivning fra sykehuset.

ETIKK

ingen godkjenning av institutional review committee var nødvendig fordi dataene i denne studien ble samlet inn i kurset common clinical practice, og følgelig ble det signerte informerte samtykket hentet fra hver pasient for enhver kirurgisk og klinisk prosedyre. Studieprotokollen er i samsvar med de etiske retningslinjene i «World Medical Association Declaration Of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects» vedtatt av 18TH Wmas Generalforsamling, Helsinki, Finland, juni 1964, som revidert I Tokyo 2004.

STATISTIKK

Midler, standardavvik, områder og frekvenser ble brukt til å beskrive dataene. Boksen og værhår tomten viste interkvartile områder, medianer og ekstreme verdier. Den logaritmiske transformasjonen av sykehusoppholdet ble brukt før analyse fordi disse dataene ikke var normalfordelt Ved Kolmogorov-Smirnov-testen og viste en positiv skjevhet. Data ble analysert ved hjelp AV enveis ANOVA; den lineære trenden og den enkle kontrasten ble brukt. Lineær ved lineær chi squared test ble anvendt på diskrete variabler. Alle statistiske analyser ble gjort ved å kjøre SPSS For Windows (versjon 13.0) på en personlig datamaskin. To-tailed p-verdier mindre enn 0,05 ble ansett som statistisk signifikante.

RESULTATER

Ved Hjelp Av Clavien-Dindo-klassifiseringen hadde 30 av 61 (49,2%) pasienter ingen komplikasjoner og 31 (50,8%) hadde minst en komplikasjon. Postoperativ dødelighet (grad V) var 0%. De 31 kompliserte pasientene hadde følgende grader: 9 pasienter (14,5%) hadde grad i, 15 (24,6%) hadde GRAD II, 6 (9,8%) hadde GRAD III og 1 (1,6%) hadde GRAD IV. Fraværet av store komplikasjoner, samt postoperativ pankreasfistel og postancreatectomy blødning, ble rapportert hos 4 av 9 (44,4%) pasienter med grad i og hos 7 av 15 (46,7%) med GRAD II. Store komplikasjoner var alltid tilstede i grad III OG IV. Alle pasienter MED GRAD III krevde radiologisk intervensjon ikke under generell anestesi (grad iiia) og pasienten med GRAD IV, som krevde intensivavdelingen (ICU), gjennomgikk kirurgi under generell anestesi.

gjennomsnittlig lengde på postoperativt opphold var 12,7 dager (variasjonsbredde 7-118 dager.) Lengden på det postoperative oppholdet, i henhold Til graden Av Clavien-Dindo-klassifiseringen, er rapportert I Tabell 3 Og Figur 1. Lengden på sykehusoppholdet økte gradvis (P < 0,001)fra ikke-kompliserte pasienter til pasienter med GRAD IV. Pasienten med GRAD IV ble ekskludert fra analysen. Det bør påpekes at lengden på det postoperative oppholdet ikke var signifikant forskjellig mellom ikke-kompliserte pasienter og pasienter med grad i (P=0,303), mens det var signifikant kortere hos ikke-kompliserte pasienter med hensyn TIL pasienter med grad II ELLER III (P=0.Henholdsvis 008 og P<0,001).

de viktigste komplikasjonene etter distal pankreatektomi var postoperativ pankreasfistel (14 pasienter, 23,0%) og postpankreatektomiblødning (11 pasienter, 18,0%). Ett tilfelle av postoperativ bukspyttkjertelfistel A ble ikke ansett som en komplisert pasient i Clavien-Dindo-klassifiseringen fordi Den ikke endret det normale postoperative forløpet, og di ikke krever ytterligere behandling hyppigheten av de viktigste komplikasjonene etter pankreasreseksjon er rapportert i henhold Til Graden Av Clavien-Dindo-klassifiseringen I Tabell 4. Postoperativ pankreatisk fistel og postpankreatektomiblødning økte ikke signifikant fra Clavien-Dindo grad i til GRAD IV (henholdsvis p=0,118 og p = 0,226). Med hensyn til alvorligheten av de store komplikasjonene var postoperativ pankreasfistel og postpankreatektomiblødning positivt beslektet (Henholdsvis p=0,046 og p=0,023) med Graden Av Clavien-Dindo-klassifiseringen (Tabell 5). Postpancreatectomy blødning viste en signifikant verdi (P=0,049) mens postoperativ pankreasfistel var nær det signifikante nivået (P=0,058); spesielt var postoperative pankreasfistler og postancreatectomy blødninger av klasse a kun tilstede I clavien-Dindo grad I og II.

DISKUSJON

Så vidt vi vet er dette den første prospektive studien som evaluerer nytten Av clavien-Dindo-klassifiseringen, et graderingssystem designet for å klassifisere postoperativ kurs etter distal pankreatektomi i henhold til behandlingen som brukes for komplikasjoner. I denne klassifiseringen omfatter grad i OG II bare et mindre avvik fra det normale postoperative kurset som kan behandles med medisiner, blodtransfusjoner, fysioterapi og ernæring, mens grad III og IV krever kirurgisk, endoskopisk eller radiologisk intervensjon og mellombehandling eller ICU-behandling .

dette karaktersystemet var objektivt og enkelt fordi dataene som ble registrert i databasen vår, enkelt ble konvertert til denne nye klassifiseringen. Først bemerket vi at ved bruk av dette systemet var frekvensen av pasienter med avvik fra det normale postoperative kurset svært høyt (50.8%); bare 49,2% av pasientene hadde et uneventful postoperativt kurs. I litteraturen har mangelen på et stratifisert graderingssystem for komplikasjoner etter operasjon ikke tillatt riktig evaluering av kirurgisk utfall. Sannsynligvis av denne grunn ble den totale postoperative sykelighetsgraden etter en distal pankreatektomi rapportert som lavere og hadde et bredt spekter . Noen forfattere har nylig rapportert en samlet sykelighet etter distal pankreatektomi ved Hjelp Av clavien-Dindo klassifisering; Yoshioka et al. anerkjent en samlet morbiditetsrate på 65% hvorav 61% var grad i-II mens bare 4% var grad III-IV; Seeliger et al. hadde en samlet morbiditetsrate på 56,4%, hvorav 32,7% var grad III og 18,2% var grad III-IV.

i denne studien var de kompliserte pasientene også hyppigere i grad i OG II, og utgjorde omtrent to tredjedeler av de kompliserte pasientene som bare trengte farmakologisk behandling, mens en tredjedel av de kompliserte pasientene krevde behandling i INTENSIVAVDELINGEN eller intervensjonsbehandling.

Pasienter med normal postoperativ forløp (dvs. de uten komplikasjoner) hadde et betydelig kortere sykehusopphold enn pasienter definert som komplisert I clavien-Dindo graderingssystemet. Etter vår mening ser dette graderingssystemet derfor ut til å være nyttig for å gjenkjenne et normalt postoperativt kurs fra en komplisert kurs; likevel er pasienter uten komplikasjoner og pasienter med klasse i lik fordi klasse i ikke inkluderte spesiell farmakologisk behandling, men bare sårinfeksjoner som åpnet ved sengen. Lengden på sykehusoppholdet økte betydelig FOR grad II-III, noe som viser At Clavien-Dindo-klassifiseringen er et nyttig verktøy for å skille mellom den økte graden av alvorlighetsgrad av komplikasjonene. Videre tyder dette resultatet på at pasienter som gjennomgår intervensjonsbehandling, hadde større klinisk innvirkning på lengden på sykehusoppholdet enn pasienter som bare trengte medisinsk behandling.

når det Gjelder forholdet mellom clavien-dindo-klassifiseringen og de viktigste komplikasjonene etter distal pankreatektomi, bør det først og fremst påpekes at postoperative pankreasfistler A noen ganger ikke er inkludert i de kompliserte tilfellene Av Clavien-Dindo-graderingssystemet. Dette skyldes sannsynligvis det faktum at postoperative pankreasfistler A For det meste Ikke har klinisk innvirkning, og de krever ingen behandling. Videre hadde pasienter med grad i ELLER II ikke store komplikasjoner i omtrent 50% av tilfellene, MENS DET i GRAD III OG IV alltid var store komplikasjoner. Således Valgte clavien-Dindo-klassifiseringen passende de pasientene som krever ekstra kirurgisk, radiologisk eller endoskopisk inngrep; faktisk var alvorlighetsgraden av både postoperativ pankreasfistel og postpancreatectomy blødning positivt relatert til alvorlighetsgraden Av Clavien-Dindo-klassifiseringen.

Til slutt Representerer Clavien-Dindo-klassifiseringen en objektiv og enkel måte å rapportere alle komplikasjoner hos pasienter som gjennomgår distal pankreatektomi. Dette klassifiseringssystemet gjør at vi kan skille et normalt postoperativt kurs fra avvik, og det skiller tilfredsstillende alvorlighetsgraden av komplikasjoner. Til slutt, ifølge vår erfaring, synes dette klassifikasjonssystemet å være av særlig interesse for å sammenligne de ulike komplikasjonene mellom ulike bukspyttkjertelkirurgiske sentre. Men en klar uttalelse om klinisk verdi er ennå ikke mulig på grunn av det lille saksnummeret, men de lovende resultatene bør oppmuntre til videre evaluering i større kohort med sikte på å muligens etablere en standardklassifisering.

Interessekonflikter

forfatterne har ingen potensielle interessekonflikter

1. van Heek nt, Kuhlmann KF, Scholten RJ, De Castro SM, Busch ELLER, van Gulik TM, et al. Sykehusvolum og dødelighet etter bukspyttkjertelreseksjon: en systematisk oversikt og en evaluering av tiltak I Nederland. Ann Surg 2005; 242:781-7.
2. Simons JP, Shah SA, Ng SC, Whalen GF, Tseng JF. Nasjonale komplikasjonsrater etter pankreatektomi: utover bare dødelighet. J Gastrointest Surg 2009; 13: 1798-805.
3. Yoshioka R, Saiura A, Koga R, Seki M, Kishi Y, Morimura R, et al. Risikofaktorer for klinisk bukspyttkjertelfistel etter distal pankreatektomi: analyse av påfølgende 100 pasienter. Verden J Surg 2010; 34: 121-5.
4. Bassi C, Dervenis C, Butturini G, Fingerhut A, Yeo C, Izbicki J, et al. Postoperativ bukspyttkjertelfistel: en internasjonal studiegruppe (ISGPF) definisjon. Kirurgi 2005; 138: 8-13.
5. Wente MN, Veit JA, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Et al. Postpancreatectomy blødning (PPH): En Internasjonal Studie Gruppe Av Bukspyttkjertelen Kirurgi (ISGPS) definisjon. Kirurgi 2007; 142: 20-5.
6. Wente MN, Bassi C, Dervenis C, Fingerhut A, Gouma DJ, Izbicki JR, Et al. Forsinket gastrisk tømming (dge) etter bukspyttkjertelkirurgi: en foreslått definisjon av International Study Group Of Pancreatic Surgery (ISGPS). Kirurgi 2007; 142: 761-8.
7. Clavien PA, Sanabria JR, Strasberg SM. Foreslått klassifisering av komplikasjoner av kirurgi med eksempler på nytte i cholecystektomi. Kirurgi 1992; 111: 518-26.
8. Dindo D, Demartines N, Clavien PA. Klassifisering av kirurgiske komplikasjoner. Et nytt forslag med evaluering i en kohort på 6336 pasienter og resultater fra en undersøkelse. Ann Surg 2004; 240: 205-13.
9. Clavien PA, Barkun J, De Oliveira ML, Vauthey JN, Dindo D, Schulick RD, et al. Clavien-Dindo klassifisering av kirurgiske komplikasjoner: fem års erfaring. Ann Surg 2009; 250:187-96.
10. Seeliger H, Kristne S, Angele MK, Kleespies A, Eichhorn MEG, Ischenko I, et al. Risikofaktorer for kirurgiske komplikasjoner ved distal pankreatektomi. Er J Surg 2010; 200: 311-7.