som du vet, er nøye preoperativ planlegging viktig for å lykkes med kataraktkirurgi. Enten vi spør om bruk av blodfortynnere, vurderer pasientens evne til å ligge flatt eller identifisere anatomiske endringer som svake zonuler eller et grunt fremre kammer, er vår suksess avhengig av å finne kilder til potensielle komplikasjoner før kirurgi og justere vår tilnærming etter behov.
et stort problem er tilstedeværelsen av hornhinnepatologi som forårsaker opacifisering og hindrer et klart syn gjennom hornhinnen til linsen, noe som øker sannsynligheten for unøyaktige iol-beregninger. Vanlige årsaker til denne typen hornhinnepatologi inkluderer et sentralt arr, alvorlig hornhinneoverflatesykdom, limbal stamcellemangel og endotelcelledysfunksjon. I denne artikkelen vil vi ta opp hver av disse kildene til» skyet » hornhinner og gi tips for å hjelpe deg trygt svare på utfordringene de presenterer.
Optimalisering Av Okulær Overflate
Før du utfører iol-beregninger For en pasient med en uklar hornhinne, må du behandle okulær overflate en sykdom tilstrekkelig. Dette trinnet bidrar til å sikre nøyaktige biometri-og topografiavlesninger, som kan endres betydelig før og etter behandling. I tillegg forbedrer behandling av okulær overflatesykdom ikke bare visualisering under operasjonen, men reduserer også risikoen for at tilbakevendende sykdom kan utgjøre etter operasjonen. Viktigst, kontroll AV OSD vil føre til et bedre generelt brytningsresultat og høyere pasienttilfredshet.
Keratometri er viktig for å kartlegge en god tilnærming til disse pasientene. Ser på placido ringene bidrar til å diagnostisere subtile tilfeller av epitelial basalmembran sykdom, for eksempel. Utfør om nødvendig epiteldebridering eller excimer laser fototerapeutisk keratektomi minst tre måneder før du oppnår endelige iol-beregninger for disse pasientene.1 Manglende identifisering AV EBMD vil føre til unøyaktig seleksjon av IOL og misfornøyde pasienter med dårlig syn.
Mindre vanlige, men mer alvorlige forhold som kan føre til dårlig visualisering inkluderer Stevens-Johnson syndrom2 og graft-versus-host sykdom. Preoperative forebyggende og stabiliserende tiltak er nøkkelen til å oppnå tilfredsstillende visuelle resultater i disse tilfellene. Hos BÅDE SJS og transplantat-versus-host fører betennelse til endringer, predisponerende pasienter for alvorlig tørrhet, konjunktival kompromiss, mangelfull tåreproduksjon og øyelokkmarginsykdom. Fordi kirurgisk manipulasjon kan forverre sykdomsprosessen, må du aggressivt kontrollere overflatesykdom eller eksisterende betennelse.
Behandlinger Å Vurdere
Vurder et bredt armamentarium når du forbereder okulær overflate for kirurgi. Du kan prøve hyppig bruk av konserveringsfrie kunstige tårer, aktuelle kortikosteroider, aktuell 0,05% ciklosporin (Restasis, Allergan) eller 0,5% lifitegrast (Xiidra, Shire) og/eller serum tårer.
disse behandlingene kan imidlertid ikke være nok, og bruk av amniotisk membrantransplantasjon, bandasje kontaktlinser, tarsorrafi eller PROSA (protetisk erstatning av okulær overflateøkosystem) Linse (BostonSight) kan være nyttig i alvorlige tilfeller, både før og etter operasjonen.
Pasienter med en historie med okulær herpes simplex eller herpes zoster infeksjon bør være nøye utdannet om økt sjanse for sykdom reaktivering.3
generelt bør pasienter ikke ha tegn på aktiv infeksjon i minst tre måneder før kirurgi.4 det finnes ingen klare retningslinjer for antiviral profylakse. Men for pasienter som ikke allerede får behandling, bør du vurdere å starte dem på profylaktisk dosering (avhengig av type tidligere infeksjon) i minst en uke før operasjonen. Fortsett denne behandlingen i opptil seks måneder etter operasjonen, til du avslutter aktuelle steroider.
I Tillegg til å bruke disse strategiene, må du kanskje forsøke limbal stamcelletransplantasjon for å optimalisere overflaten og utsikten gjennom hornhinnen før kirurgi i tilfeller av limbal stamcellemangel og alvorlig hornhinnekonjunktivalisering.
Preoperativ Planlegging
når kontroll av eksisterende patologier er optimalisert i størst mulig grad, bør visualisering gjennom en overskyet hornhinne forbedres og kan maksimeres med spesifikke kirurgiske strategier.
som med alle kataraktoperasjoner, er riktig linsevalg nøkkelen til å oppnå et godt resultat. Imidlertid kan hornhinneopasiteter som vedvarer selv etter at overflaten er optimalisert, forhindre nøyaktige biometri avlesninger, selv om dette er sant i mindre grad med nyere optiske biometrisystemer. Hvis du er bekymret for at biometri funn ikke er nøyaktige, kan du bruke gjennomsnittlige k-avlesninger (~45) eller keratometri fra medøyet som et rimelig alternativ.
du bør sterkt vurdere å bruke en tredelt IOL; slike linser gir flere alternativer i tilfelle av fremre eller bakre kapsulære kompromisser, inkludert plassering av IOL i sulcus, med eller uten optisk fangst og skleral fiksering.
Kirurgisk Sett
i operasjonen har to taktikker vist seg å forbedre visualiseringen: kapselfarging og lysjusteringer. En studie rapporterte at bruk av 0,06% trypanblått forbedrer BCVA sterkt hos pasienter med hornhinneopasiteter.5 selv om instillasjon av denne flekken kan gjøre kapselen sprø, oppveier utbetalingen av forbedret visualisering i stor grad de ubetydelige risikoene for denne bivirkningen.
Lysjusteringer som kan forbedre visualiseringen, inkluderer bruk av lav til middels innstillinger for å redusere backscatter. I tilfelle av betydelig hornhinneoppacifisering er transkorneal skrå belysning ideell.6 bruken av denne nyere strategien kan i stor grad forbedre visningen av fremre kammer. Siden det først ble beskrevet, 7 denne metoden har vist seg å øke suksess i et bredt spekter av anterior segment operasjoner. Teknikken krever bruk av en liten gauge lyskilde, vanligvis lysrøret som brukes fra en vitrektomi maskin. Lysekronebelysningen er plassert i paracentesen; når den brukes under kapselfarging, kan du komfortabelt lage en capsulorhexis og utføre phacoemulsification.
for å redusere risikoen for fremre kapsulær tåre eller radialisering under rhexis-konstruksjon i pasientens øye, bør du vurdere trinn som kan redusere bakre trykk:
* riktig pasientposisjonering•
* globe mykningsteknikker;
• hyperosmotiske midler; og
• en fremre vitrektomi.8
i Tillegg starter du rhexis med optimal visualisering langt fra opaciteten for å sikre ideell initiering og kontroll før du fortsetter mot områder med dårligere utsikt.
Endotelutfordringer
i tilfeller av endoteldysfunksjon, oftest sett ved Fuchs’ dystrofi samtidig med en visuelt signifikant katarakt, anbefaler vi å utføre kombinerte prosedyrer som involverer fakoemulsifisering og Descemets stripping av endotelkeratoplastikk (DSEK)9 eller Descemets membranendotelkeratoplastikk (DMEK).10
Kombinerte tilnærminger er mer kostnadseffektive, fremskynder visuell gjenoppretting og forhindrer behovet for flere operasjoner. En stor studie fant ingen forskjell i komplikasjonsrater, endotelcelletap, graftsuksess eller visuell forbedring forbundet med noen av disse tilnærmingene, sammenlignet med sekvensiell kirurgi (DMEK etterfulgt av kataraktkirurgi).11 Sekvensiell kirurgi kan også vurderes hos pasienter med signifikant astigmatisme, så lenge hornhinnen er stabil før IOL-målingene og torisk iol-implantasjon.
Men Hvis du har en pasient som definitivt trenger en hornhinnetransplantasjon, men du vurderer om han vil dra nytte av en kataraktprosedyre samtidig, husk at endoteltransplantasjonsprosedyrer alene kan øke risikoen for kataraktdannelse, spesielt hos pasienter over 50 som har grunne fremre kamre.12
derfor bør en transplantasjonsprosedyre alene vurderes sterkere hos pasienter som har lavere risiko for kataraktdannelse(yngre pasienter og pasienter med dyp ACs). Hos eldre pasienter eller de med grunne ACs, kan en kombinert prosedyre være et bedre valg fordi tidligere kataraktdannelse er mer av en risiko hos disse personene.
Kombinasjonsoperasjonstips
hvis DU kombinerer DSEK / DMEK og kataraktkirurgi hos disse pasientene, bruk sammenhengende viskoelastikk for å minimere interferens med transplantatet, og husk at dispersiva er vanskeligere å fjerne helt. Unngå iol optisk skade på pode ved å konstruere en litt mindre capsulorhexis og bruke intracameral miotics, minimere fremre forskyvning av iol. Til slutt merk at hyperopiske skift har blitt notert etter DSEK og DMEK.13 et mer myopisk brytningsmål (-0,5 D TIL-1D FOR DMEK og -0,75 D til -1,5 D for DSEK) kan lette emmetropi, hvis ønskelig.
for pasienter med alvorlig hornhinneardannelse og opacifisering, kombinerer penetrerende keratoplastikk med kataraktutvinning de forventede fordelene ved å forhindre behovet for en ny operasjon og redusere risikoen for endotelcelletap.
forstå imidlertid at postoperative brytningsutfall er uforutsigbare og kan være betydelig skuffende etter bruk av denne tilnærmingen. En studie viste bare en 62-prosent rate av emmetropi innen 2 D. 14
Kombinasjon PKP og phacoemulsification kan vurderes hos pasienter som er villige til å bruke kontaktlinser, ønsker rask visuell utvinning og ønsker å unngå flere operasjoner. Ellers foretrekkes sekvensiell kirurgi etter oppnåelse av brytningsstabilitet (vanligvis krever minst ett år).
hvis stromal opacification er mer anterior, husk at dyp fremre lamellær keratoplastikk har vist seg å gi mer forutsigbare brytningsresultater og raskere visuell gjenoppretting hvis kombinert med kataraktkirurgi, sammenlignet med en kombinert PKP.15 for pasienter med alvorlig arrdannelse i sentral hornhinne—spesielt VED SJS og graft vs. host—vurder ekstrakapsulær kataraktekstraksjon. Hvis du forfølger phacoemulsification, er lave aspirasjonsinnstillinger tilrådelig. Suturering av sårene hos disse pasientene er også viktig.
Ingen Magisk Kule
som du kan se, gir kataraktkirurgi gjennom en «overskyet» hornhinne mange utfordringer som krever nøye preoperativ planlegging og intraoperative strategier for å oppnå et tilfredsstillende visuelt utfall.
selv om ingen enkelt tilnærming kan garantere suksess, ved å bruke tipsene i denne artikkelen, spesielt i passende kombinasjoner, kan du minimere mange unødvendige, skuffende utfall. GJENNOMGANG
Dr. Al-Mohtaseb er en lektor i oftalmologi og assisterende residency programdirektør, Cornea, Cataract & Refraktiv Kirurgi, Ved Baylor College Of Medicine I Houston.
Dr. Naguib er en 2. års oftalmologi bosatt Ved Baylor College Of Medicine.
Verken Dr. Al-Mohtaseb eller Dr. Naguid rapporterer noen relevant økonomisk interesse i noen av de nevnte produktene.
1. Jeng BH, Dupps WJ, Meisler DM, Schoenfield L. Epitelial Debridement For Behandling Av Epitelial Basalmembran Abnormiteter Sammenfallende Med Endotel Lidelser. Hornhinnen 2008;27:10:1207-1211.
2. Narang P, Mohamed A, Mittal V, Sangwan VS. Kataraktkirurgi i kronisk Stevens-Johnson syndrom: Aspekter og utfall. Br J Oftalmol 2016;100:11:1542-1546.
3. Han Y, De Melo Franco R, Kron-Gray MM, et al. Utfall av kataraktkirurgi i øyne med tidligere herpes zoster ophthalmicus. J Katarakt Brytning Surg 2015; 41: 4: 771-777.
4. Sykakis E, Karim R, Parmar DN. Behandling av pasienter med herpes simplex virus øyesykdom ha katarakt kirurgi I Storbritannia. J Cataract Refract Surg 2013;39:8:1254-1259
5. Panda A, Krishna SN, Dada T. Utfall av phacoemulsification i øyne med katarakt og hornhinneopasitet som delvis skjuler pupillområdet. Nepal J Oftalmol 2012; 4: 2: 217-223.
6. Yokokura S, Hariya T, Uematsu M, et al. Effekt av lysekronebelysning for kombinert kataraktoperasjon og penetrerende keratoplastikk. Hornhinnen 2015;34:3:275-278.
7. Oshima Y, Shima C, Maeda N, Tano Y. Lysekrone retroilluminering-assistert vridningsoscillasjon for kataraktkirurgi hos pasienter med alvorlig hornhinneopasitet. J Katarakt Brytning Surg 2007;33:12:2018-2022.
8. Shimomura Y, Hosotani H, Kiritoshi A, Watanabe H, Tano Y. Kjerne vitrektomi før triple hornhinneprosedyre hos pasienter med høy risiko for økt bakre kammertrykk. Jpn J Ophthalmol 41:4:251-254
10. Pris FW, Pris MO. Kombinert katarakt / DSEK/ DMEK: endre forventninger. Asia-Pacific J Oftalmol (Phila). 2017;6:4:388-392.
11. Chaurasia S, Pris FW Jr, Gunderson L, et al. Descemets membranendotelkeratoplastikk: Kliniske resultater av enkle versus tredoble prosedyrer (kombinert med kataraktkirurgi). Oftalmologi. 2014;121:454-458.
12. Pris MO, Pris DA, Fairchild KM, et al. Hastighet og risikofaktorer for kataraktdannelse og ekstraksjon etter Descemet stripping endotel keratoplastikk. Br J Ophthalmol. 2010;94:1468-1471
13. Schoenberg ED, Pris FW, Miller J, McKee Y, Pris MO. Refraktive utfall Av Descemet ‘ s ‘ s membran endotel keratoplasty triple prosedyrer (kombinert med kataraktkirurgi). J Katarakt Brytning Surg. 2015; 41: 6:1182-1189.
14. Crawford GJ, Stulting RD, Waring GO, Van Meter WS, Wilson LA. Den tredoble prosedyren. Analyse av utfall, brytning og intraokulær linsekraftberegning. Oftalmologi 1986; 93:6:817-824.
15. Den S, Shimmura S, Shimazaki J. Kataraktkirurgi etter dyp fremre lamellær keratoplastikk og penetrerende keratoplastikk i alder-og sykdomstilpassede øyne. J Katarakt Brytning Surg 2018; 44:4:496-503.