Evaluering og behandling av treningsindusert leggen smerte kan være en vanskelig oppgave for foten og ankelen lege. Kronisk exertional compartment syndrome (CEC) er ofte feildiagnostisert og ofte pasienter går om en uttømmende studie av behandlinger som ikke klarer å lindre deres smerte.
det er en mengde differensialdiagnoser for dette syndromet. Imidlertid kan man diagnostisere det nøyaktig med en grundig historie og følge opp sterk klinisk mistanke. Leger kan senere behandle tilstanden kirurgisk med høy suksessrate.
Kronisk anstrengelsesromssyndrom er også kjent som «treningsinducert kompartmentsyndrom», «tilbakevendende kompartmentsyndrom» eller » subakutt kompartmentsyndrom.»Syndromet er en innsats indusert tilstand der vevstrykk i en osteofascial konvolutt er forhøyet godt over fysiologiske nivåer. Dette resulterer i utilstrekkelig perfusjon og iskemiske relaterte symptomer.1-3
Mavor var den første som beskrev CECS i beinet og tilbød innsikt i denne økningen i compartmental press. Han bemerket «det er usannsynlig at den såkalte «åpne» nedre enden av rommet er noe mer enn en potensiell åpning godt okkupert av sener og dermed utilfredsstillende som en » sikkerhetsventil.’Med økende spenning i rommet,’ sirkulasjon i de intramuskulære vaskulære nettverkene er flau.'»4
Kollagenvev under en langvarig strekk vil reagere ved å justere fibrene for å øke tetthet og styrke. Disse økningene i tetthet og styrke utgjør sannsynligvis den økte progresjonen i symptomer som mange pasienter beskriver. Detmer et al., fant dette å være tilfelle hos 75 prosent av pasientene i studien.1
Kronisk anstrengelsesromssyndrom er oftere bilateralt med sterk mannlig predisposisjon.5 denne tilstanden er mer vanlig hos yngre idrettsutøvere, da de er mer tilbøyelige til å gå tilbake til aktivitet til tross for gjenværende smerte.6 i sin studie, Detmer et al., fant at 87 prosent av pasientene med underbenet kronisk anstrengelsesromssyndrom var involvert i noen form for sport.1
Viktig Anatomisk Innsikt
Forskere har rapportert at 95 prosent AV CEC forekommer i underbenet.7 Dette skyldes at intensiv trening i de fleste idretter vanligvis inkluderer de anatomiske strukturer i underbenet. Når det gjelder underbenet, er det fremre rommet mest berørt. Dette etterfølges av sidekammeret. De dype og overfladiske bakre delene er mye mindre vanlig involvert.8,9
Anatomiske lærebøker beskriver fire rom i underbenet. Disse rommene inkluderer de fremre, laterale, dype bakre og overfladiske bakre delene. Detmer et al., trodde underbenet å inneholde syv funksjonelle rom. Disse rommene inkluderer:
* lateral;
* bakre overfladisk medial (medial hode av gastrocnemius);
* bakre overfladisk lateral (lateral hode av gastrocnemius);
• bakre dyp proksimal;
* bakre dype distale (flexor digitorum longus, flexor hallucis longus, posterior tibialis); og
• bakre overfladiske distale (soleus) rom.1
den overfladiske peroneale nerven har variable forgreningsmønstre og er spesielt utsatt under lateral romfasciotomi. Nerven er oftest i fare ved krysset mellom midtre og distale tredjedeler av kalven, hvor den pierces fascia og begynner å kurs mer skråt.10
En Veiledning Til Viktige Kliniske Trekk
DET vanligste kliniske trekk VED CEC er forholdet mellom smerte og anstrengelse. Pasienter klager ofte på smerter i underbenet under trening og beskriver det som lettelse med opphør av aktivitet. Etter trening beskriver pasientene ofte mild ømhet, smerte i smerte, tetthet, svakhet i musklene i det berørte rommet og/eller sensoriske abnormiteter i den involverte nerven.11
man bør be pasientene om å skissere med en finger de nøyaktige grensene til smerteområdet de opplever. Pasienter vil ofte skissere hele muskelkammeret. Pasienter som opplever fremre kompartmentsyndrom kan til og med oppleve forbigående lavgradig fotfall med eller uten parestesier.1 ved første undersøkelse kan pasienter klage på mild ømhet til palpasjon. Muskel brokk kan også forekomme, men de er sjeldne.
man må utelukke alle andre mulige diagnoser før ytterligere kliniske hensyn for kompartmentsyndrom. DERFOR er DET viktig å merke SEG AT CECS er en diagnose av utelukkelse. Differensialdiagnoser inkluderer stressfraktur, Baker ‘ s cyste, bløtvevsmasse, popliteal arterieinnfangningssyndrom (PAES), medial tibial stresssyndrom, adductor kanalutløpssyndrom, adventitial cystisk sykdom, pes planus, muskelherni eller diffus periostitt.2,10 En gjør vanligvis den endelige diagnosen med romtrykkovervåking før og etter trening.
Hva Litteraturen Avslører Om Diagnostisk Testing
Forskere har beskrevet andre diagnosemetoder som inkluderer magnetisk resonansavbildning og nær infrarød spektroskopi (NIRS).12 Magnetisk resonans imaging skanninger har vist en økning I T2-vektet signal i ben berørt med kronisk anstrengelsesrom syndrom etter trening. NIRS måler hemoglobinmetningen av vev på en ikke-invasiv måte.
en studie av van Den Brand et al., fant følsomheten til ikke-invasive NIRS å være klinisk ekvivalent med den for invasive intrakompartmentale trykkmålinger. Deres studie fant også den diagnostiske verdien AV MR å være skuffende i forhold TIL NIRS og intrakompartmental trykktesting.12
En annen ikke-invasiv metode for å identifisere et anstrengelsesromssyndrom er å teste bein smerte med et sphygmomanometer etter en treningsperiode. Etter at pasienten har fullført en kort treningsperiode, blås sphygmomanometeret på symptomatisk kalvregion til regionen er smertefull. Gjør dette med upåvirket kalven også.
med kronisk anstrengelsesromssyndrom vil pasienten utvise smerte ved et mye lavere mansjetttrykk i den berørte lemmen i motsetning til den ikke-berørte lemmen. Selv om det ikke er spesifikt for det nøyaktige rommet som blir påvirket, er denne testen en rask og billig modalitet for å hjelpe til med å avgjøre OM CEC er synderen.
Intrakompartmental trykktesting forblir gullstandarden for diagnostisering AV CEC. Levsedge et al., definert CEC som en pre-øvelse intrakomp hviletrykk på mer enn 15 mmHg, en ett-minutters etter trening trykk på mer enn 30 mmHg, en fem-minutters etter trening trykk på mer enn 20 mmHg, eller en kombinasjon, når man korrelerer disse målingene med kliniske symptomer.3
Leger tester vanligvis rommene med et vekekateter eller spaltekateter. Litteraturen viser at posisjonen til underekstremiteten kan påvirke trykkmålinger, og man må standardisere dette under testingen. Pasienten er vanligvis liggende med foten i nøytral stilling.
Vi bruker et stryker vekekateter(Stryker Corporation). Dette er en enkel håndholdt enhet som inneholder en svinger, forsterker og skjerm som kobles direkte til en nål eller spaltekateter. Det er lett å håndtere, har en kort læringskurve, er relativt billig og kan produsere pålitelige statiske målinger. I en stor klinisk studie, Verleisdonk et al., bemerket følsomhet og spesifisitet på henholdsvis 93 prosent og 74 prosent med denne enheten.9
Hvorfor Fasciotomi Er Gullstandarden
den første tilnærmingen til behandling er konservativ omsorg. Konservative alternativer inkluderer endring av aktivitet, langvarig hvile, antiinflammatoriske stoffer, strekk, bracing, massasje, orthotics, diuretika og fysioterapi.1,7 litteraturen bemerker at flertallet av disse konservative modalitetene har en tendens til å være mindre effektive for å lindre anstrengelsesindusert smerte.
det andre alternativet og bærebjelken i behandlingen er fasciotomi. Vanlige teknikker inkluderer åpen fasciotomi, subkutan frigjøring og endoskopisk assistert fasciotomi.6 Fasciotomi er generelt reservert for tilbakevendende episoder av CEC. Studier har vist at endoskopisk assistert fascial frigjøring reduserer risikoen for overfladisk peroneal nerveskade i forhold til blind perkutan frigjøring.10
i hutchinsons studie av perkutan versus endoskopisk assistert fasciotomi hadde fire av seks prøver som gjennomgikk perkutan prosedyre, fullstendig transeksjon av overfladisk peroneal nerve.10 Detmer et al., fant at 90 prosent av de 70 pasientene behandlet med subkutan fasciotomi hadde betydelig forbedring.2 Verleisdonk og kolleger hadde en lignende suksessrate på 87 prosent for 53 pasienter behandlet med fasciotomi.9
Mulige komplikasjoner av fasciotomi inkluderer infeksjon, nerveskade, tilbakefall sekundært til ufullstendig frigivelse, kosmetisk uakseptabel arrdannelse, muskelfasciadhesjoner og postoperativt hematom.10
Hvordan Utføre En Endoskopisk Assistert Fasciotomi For Fremre / Laterale CECS
Prep venstre ben og drapere det på normal steril måte. Etter Å ha Utført Esmarch exsanguination, blås en lår tourniquet til 300 mmHg for å opprettholde hemostase. Lag en 2 cm vertikal snitt, hvis senter er 12 cm proksimal til lateral malleolus og 5 cm lateral til tibialkammen. Dissekere ned til fascia.
Plasser et 30-graders endoskop i snittet og identifiser anatomien i det fasciale snittet. Deretter plasserer Metzenbaum saks inn i snittet. Under endoskopisk visualisering, bruk saksen til å frigjøre fascia både proksimalt og distalt til du kan utføre en komplett fasciotomi. Pass på å visualisere og beskytte overfladisk peroneal nerve gjennom hele prosedyren.
det er ikke uvanlig å utføre både en fremre og lateral romutløsning samtidig. Incise fremre kammer fascia kraftig og sett inn endoskopet. Ved å bruke samme teknikk ville man ansette med sidekammeret, incise fremre rom fascia under endoskopisk visualisering proksimalt og distalt. Deretter irrigere snittet og deflate tourniquet. Etter å ha bekreftet hemostase, lukk snittet i et løpende subcutikulært mønster.
Relevante Postoperative Perler
litteraturen beskriver varierende postoperative protokoller etter fasciotomi. Pasienter bør heve ekstremiteten i de første 48 til 72 timene for å forhindre ødem. Vi fortaler ikke-vektbærende i to uker. Man vil senere legge vekt på beskyttet vektbærende i en bruddstøvel og initiering av formell fysioterapi.
etter fire uker postoperativt kan pasienter gå i vanlig skoutstyr og gjenoppta sine normale daglige aktiviteter. Noen høyytelsesutøvere kan gå tilbake til treningsregimenter så snart som åtte til 10 uker postoperativt hvis tolerert.
Oppsummert
Kronisk anstrengelsesromssyndrom er en aktivitetsindusert patologisk heving av vevstrykk i en osteofascial konvolutt som resulterer i svekkende symptomer på smerte og nevrologisk dysfunksjon. Etiologien til denne prosessen er uklar, men det ser ut til å være en kombinasjon av vaskulære, nevrologiske og muskulære følger.6 diagnosen er ofte vanskelig på grunn av differensialdiagnosene som involverer nevrologiske, vaskulære og muskuloskeletale systemer. Et høyt nivå av klinisk mistanke, en grundig historie og måling av intrakompartmentalt trykk kan bidra til nøyaktig diagnostisering AV CEC.
det finnes flere ulike metoder for å diagnostisere CEC i leggen. Sphygmomanometer testing, magnetisk resonans imaging og nær-infrarød spektroskopi er rimelige ikke-invasive metoder for å identifisere denne patologien, selv om følsomhet og spesifisitet varierer. Gullstandarden i dag forblir intrakompartmental trykktesting etter en kort periode med anstrengelse.
Kirurgisk behandling for CEC er fortsatt den foretrukne behandlingen for pasienter med forhøyet intrakompartmentalt trykk.4 i Dag utfører kirurger dekompresjon enten ved åpen fasciotomi eller ved subkutan fascial divisjon.3
Endoskopisk assistert frisetting forbedrer visualiseringen og minimerer risikoen for ufullstendig kompartmentdekompresjon og utilsiktede nevrovaskulære skader, og forbedrer deretter pasientens utfall.1,3 Endoskopisk assistert fasciotomi FOR CECS i fremre og laterale rom i underbenet er en sikker og pålitelig teknikk med gode resultater og pasienttilfredshet.6,13
Dr. Duggan Er En Behandlende Lege Med Florida Hospital East Orlando Residency Treningsprogram I Orlando, Fla. Han er Medlem Av American College Of Foot And Ankle Surgeons.
Dr. MacGill Er Sjef Bosatt I Fot-Og Ankeloperasjon Ved Florida Hospital East Orlando.
Dr. Reeves er En Behandlende Lege Med Florida Hospital East Orlando Residency Treningsprogram. Han er Stipendiat Ved American College Of Foot And Ankle Surgeons og Diplomat ved American Board Of Podiatric Surgery.
Dr. Goldstein Er Tilknyttet American College Of Foot And Ankle Surgeons. Han praktiserer I Ocala, Fla.
Dr. Richie Er En Adjungerende Lektor Ved Institutt For Anvendt Biomekanikk Ved California School Of Podiatric Medicine Ved Samuel Merritt College. Han Er Tidligere President I American Academy Of Podiatric Sports Medicine.
for videre lesing, se «Hvordan Oppdage Og Behandle Kronisk Kompartmentsyndrom» i desember 2002-utgaven Av Podiatry Today.
for å få tilgang til arkivene eller få informasjon om opptrykk, besøk www.podiatrytoday.com.
1. Detmer DE, Sharpe K, et al. Kronisk kompartmentsyndrom: Diagnose, behandling og utfall. Am J Sport Med 1985; 13 (3): 162-169. 2. Jørgen a, et al. Kronisk trening-indusert leg smerte i en idrettsutøver vellykket behandlet med sympatisk blokk. Er J Sport Med 2005; 33 (10):1575-1578. 3. Levsedge FJ, Casey PJ, Seiler JG, et al. Endoskopisk assistert fasciotomi: beskrivelse av teknikk og in vitro vurdering av dekompresjon av nedre benkammer. Er J Sport Med 2002; 30(2):272-278. 4. Mavor GE. Det fremre tibial syndromet. J Bein Felles Surg Br 1956; 38(2):513-517. 5. Cohen MM. hvordan oppdage og behandle kronisk kompartmentsyndrom. Podiatry I Dag 2002; 15(12):40-49. 6. Stein DA, Sennett BJ. En-portal endoskopisk assistert fasciotomi for anstrengelsesromssyndrom. J Arthro Og Rel Surg 2005; 21 (1): 108-112. 7. Howard JL, Mohtadi NG, Wiley JP. Evaluering av utfall hos pasienter etter kirurgisk behandling av kronisk anstrengelsesromssyndrom i benet. Clin J Sport Med 2000; 10 (3): 176-184. 8. Bourne RB, Robrabeck CH. Kammersyndrom i underbenet. Clin Ortho Rel Res 1989; 240: 97-104. 9. Verleisdonk EJ, Schmitz RF, van Der Werken C. Langsiktige resultater av fasciotomi i fremre rom hos pasienter med treningsinducert smerte i underbenet. Int J Sport Med 2004; 25 (3): 224-229. 10. Hutchinson MR, Bederka B, Kopplin M. Anatomiske strukturer i fare under minimal snitt endoskopisk assistert fascial kammer utgivelse i beinet. Er J Sport Med 2003; 31 (5): 764-769. 11. Tzortziou V, Maffulli N, Padhiar N. Diagnose Og behandling av kronisk anstrengelsesromssyndrom i Storbritannia. Clin J Sport Med 2006; 16 (3): 209-213. 12. Van Den Brand JG, Nelson T, et al. Den diagnostiske verdien av intrakompartmental trykkmåling, magnetisk resonansavbildning og nær-infrarød spektroskopi ved kronisk anstrengelsesromssyndrom. Er J Sport Med 2005; 33 (5): 699-704. 13. Schepsis AA, Fitzgerald M, Nicoletta R. Revisjonsoperasjon for anstrengende fremre kompartmentsyndrom i underbenet. Er J Sport Med 2005; 33 (7): 1040-1047.