Glenohumeral Chondrolyse

Glenohumeral chondrolyse er en raskt destruktiv tilstand i skulderen som resulterer i progressiv tap av leddbrusk og tidlig debut degenerative endringer. Glenohumeral artritt er vanligvis gruppert av enten primære eller sekundære årsaker. I motsetning til primære årsaker, som slitasjegikt eller inflammatorisk sykdom, er termen kondrolyse ofte brukt for å beskrive rask bruskoppløsning og felles ødeleggelse etter kirurgi og refereres til som postartroskopisk glenohumeral kondrolyse (PAGCL). SELV om degenerative sluttresultatet er lik i både slitasjegikt og chondrolysis, PAGCL påvirker vanligvis yngre pasienter og bærer en tidsmessig forhold til en artroskopisk prosedyre.

De fleste rapporterte tilfellene av glenohumeral kondrolyse oppstår etter artroskopiske stabiliseringsprosedyrer. Kirurgiske faktorer inkluderer bruk av intraartikulære smertepumper (IAPP), hypotonisk vanningsvæske, radiofrekvensablation, stolte knuter eller ankre som forårsaker mekanisk traumer på brusk under kirurgi eller mulig subklinisk infeksjon. Det har også blitt foreslått at pasientfaktorer som kollagenforstyrrelser eller en familiehistorie av tidlig leddgikt også kan spille en rolle. Selv om patologien til kondrolyse ikke er helt forstått, antas det at prosessen initieres av kjemiske, mekaniske eller termiske faktorer som fremkaller betennelse og nedbrytning av bruskmatrisen, noe som fører til kondrocytapoptose, som til slutt resulterer i økte friksjonskrefter, felles inkongruitet og akselerert slitasje.

Klinisk Presentasjon

diagnosen PAGCL begynner med en grundig klinisk anamnese for å utelukke andre årsaker til brusktap som kan gi et lignende klinisk bilde. Spesiell oppmerksomhet bør gis til tidligere traumer, episoder av ustabilitet, tidligere kirurgi og postoperative smerteregimer, spesielt bruk av IAPPS. Kondrolyse er vanligst rapportert hos den unge befolkningen med gjennomsnittsalderen på 30 år og vanligvis de med den underliggende diagnosen ustabilitet eller klebende kapsulitt. Dermed bør dislokasjonshendelser og historie om bevegelsestap noteres. En nøye medisinsk historie bør også tas for å identifisere mulige underliggende kollagenforstyrrelser, autoimmune tilstander eller inflammatoriske artropatier.

den vanligste subjektive historien hos en pasient som har utviklet PAGCL er progressiv smerte og tap av mobilitet etter artroskopisk kirurgi. Symptomer utvikler seg vanligvis raskt med ukarakteristisk smerte og stivhet utenfor det normale postoperative kurset. Tidslinje for symptomdebut er variabel med noen rapporter som dokumenterer en forsinkelse i identifikasjon på opptil 9 måneder postoperativt. Hansen et al. beskrevet identifisering av pasienter MED PAGCL ved å ha alle de følgende funn: (a) forverret smerte ved hvile og bevegelse, (b) crepitus, (c) redusert aktiv bevegelse sekundært til smerte og (d) glenohumeral fellesrom innsnevring på AP-røntgenbilder. Radiografiske funn er typiske for de som er sett i andre artrittiske tilstander og inkluderer ledd-plass innsnevring, subchondral cyster og periarticular erosjoner, men uten typisk osteophyte dannelse sett med slitasjegikt. Funn på magnetisk resonans imaging (MRI) inkluderer diffus bipolar leddbrusk tap og marg ødem.

Diagnostisk Opparbeidelse

det er ingen konsensus om diagnostiske kriterier for differensiering av kondrolyse fra andre patologiske tilstander som påvirker leddbrusk. Standard diagnostisk opparbeidelse begynner med standard AP, scapular Y Og axillary utsikt over skulderen for å vurdere for felles plass innsnevring, justering og osteofyt dannelse. En West Point utsikt kan også oppnås for bedre visualisering av anteroinferior glenoid. MR er nyttig for å oppdage brusk tap før radiografiske endringer blir sett; denne modaliteten har imidlertid begrensninger på evnen til å oppdage bruskskader i full tykkelse. Tillegg av artrografi har ikke blitt funnet å forbedre nøyaktigheten over standard MR. Computertomografi (CT) kan gi en mer detaljert undersøkelse av den benete arkitekturen, men brukes primært til preoperativ planlegging når artroplastiske løsninger vurderes. Artroskopi muliggjør definitiv karakterisering av kondrale lesjoner hvis diagnosen forblir uklar eller hvis avansert bildebehandling er mangelfull.

Ikke-Operativ Ledelse

PAGCL er en raskt destruktiv tilstand med uopprettelige endringer og forebygging er kritisk. Det er viktig for kirurger å forstå og begrense modifiserbare faktorer. Dette inkluderer å opprettholde forsiktig kirurgisk teknikk for å unngå utilsiktet skade på leddflater, begrense bruken av radiofrekvensinnretninger som kan heve fellestemperaturen, unngå stolte ankre og knuter, alltid plassere dem utenfor fellesoverflaten og spesielt unngå bruk av intraartikulære infusjonsinnretninger og begrense lokalbedøvelse alene eller med epinefrin.

Ikke-operativ ledelse fokuserer primært på å håndtere smerte og funksjonell mobilitet. Selv om mye av den tilgjengelige litteraturen er mangelfull på effektiviteten av ikke-operative behandlingstiltak, finnes det flere behandlingsstrategier. En formalisert fysioterapi eller hjemme treningsprogram med vekt glenohumeral slutten utvalg av bevegelse og redusere capsular tetthet bør iverksettes tidlig for å hindre adhesjon dannelse. Styrkende og resistive øvelser bør holdes lett for å forhindre felles irritasjon. Scapulothoracic styrking er nyttig for å forbedre scapular kontroll og en balansert rotator cuff program vil bidra til å hindre asymmetrisk bevegelse og redusere glenohumeral krefter.

farmakologisk førstelinjebehandling er basert på pasientens medisineringstoleranse og begynner vanligvis med oral acetaminofen, ikke-steroide antiinflammatoriske medisiner (NSAIDs) eller selektive cyklooksygenase-2 (COX-2) hemmere. Glukosamin og kondroitinsulfat, selv om det ikke er bevist, er vanligvis trygt og kan vurderes. Det er viktig å huske at alvorlig gastrointestinal komplikasjon som magesår og blødning kan oppstå ved langvarig bruk av ikke-selektive NSAIDs. Dette kan forebygges med adjuvant bruk av en protonpumpehemmer (ppi); SELV OM NSAID-medisiner bør seponeres dersom gastrisk irritasjon mistenkes. Opioide medisiner bør motløses da de mangler antiinflammatoriske egenskaper og kan produsere fysisk avhengighet. Intraartikulære kortikosteroidinjeksjoner er nyttige for akutte oppblussinger; varigheten av smertelindring er imidlertid variabel. Injeksjoner bør brukes sparsomt hos unge pasienter og i forbindelse med farmakologisk behandling og et rehabiliteringsprogram. Viskosupplementasjon med hyaluronsyrederivater er et alternativ til kortikosteroidinjeksjoner, men er kostbart og det er lite bevis for å støtte effekten.

Indikasjoner For Kirurgi

mens svikt i ikke-operativ behandling for kondrolyse er en indikasjon på kirurgi, bør kirurgen gjenkjenne manglende evne til å oppnå fullstendig smertelindring hos mange pasienter med kondrolyse. Kirurgi bør betraktes som en berging prosedyre i stedet for en kur. Postoperative forventninger bør diskuteres lenge før kirurgi. I tillegg er implantat levetid en bekymring for unge pasienter der en artroplastikk vurderes.

Kirurgisk Teknikk

Kirurgiske teknikker for behandling av kondrolyse er ikke spesifikke eller unike for diagnosen og består av de som vanligvis brukes til å håndtere kapselkontrakturer, biceps smerte og degenerativ leddsykdom. Generelt består ikke-artroplastiske prosedyrer av palliative tiltak, som debridement med eller uten kapselfrigivelse, biceps tenotomi eller tenodesis. Biologiske alternativer som autogen chondrocyte implantasjon, osteochondral allografts og interpositional pode med lateral meniscal allografts eller xenograft membraner er teknisk gjennomførbart; derimot, den sanne fordelen med disse teknikkene er diskutabelt. Artroplasty alternativer inkluderer hemiarthroplasty, total skulder artroplasty, og protese articular resurfacing. To vanlige teknikker er beskrevet nedenfor, men er typisk for standard artroskopisk og åpen skulder teknikker.

Debridement med og uten kapselfrigivelse:

Standard artroskopisk utstyr brukes. Strand stol eller lateral decubitus posisjon kan begge benyttes per kirurg preferanse. Begynn med å etablere en bakre portal for artroskop og deretter lage en fremre portal i rotatorintervallet. Omfanget av chondral skade, biceps, labrum og rotator cuff er evaluert. Den nedre aksillære posen undersøkes for løse kropper. Fugen er grundig irrigert for å vaske bort løs kondral rusk og artroskopisk barbermaskinen brukes til å debride løse brusk klaffer og labral degenerasjon. Bytte visning og arbeidsportaler er nødvendig for å oppnå en fullstendig debridement. Biceps lesjoner bør behandles med enten tenotomi eller subpectoral tenodesis. En kapselfrigivelse kan deretter utføres ved hjelp av en elektrokautery-enhet eller artroskopisk kurv. Forsiktighet bør utvises for ikke å skade dyp subscapularis muskel og sene anteriorly og infraspinatus sene posteriorly ved bruk av elektrokautery under frigjøring av hypertrofisk kapsel. Kapselet i rotatorintervallet blir debridert med en barbermaskin. Ekstremiteten fjernes fra armholderen og bevegelsesområdet etter kapsulær frigjøring vurderes.

Skulder protesekirurgi:

Standard åpen skulder kirurgi utstyr med glenoid retractors og kirurgens foretrukne skulder protesekirurgi implantat benyttes. Pasient plassert i strand stol stilling. Deltopectoral tilnærming benyttes, incising huden og subkutant vev for å lokalisere cephalic venen. Denne venen kan enten trekkes medialt med pectoralis-muskelen eller lateral med deltoidmuskelen som eksponerer deltopektoralintervallet. Den klavipectoral fascia er radert og biceps er plassert i bicipital sporet. Biceps er tenotomized og armen er plassert i ekstern rotasjon å eksponere fremre humeral circumflex arterie og årer. Disse fartøyene er koagulert og subscapularis kan enten tas direkte av eller tenotomized 1-2cm mediale til sin innsetting på mindre tuberosity.

en mindre tuberosity osteotomi (LTO) kan også utføres. Med en retractor under humeral hodet, kapselen er radert av humeral halsen og humerus er forsiktig eksternt roteres for å avsløre humeral hodet. Avhengig av teknikken til den foretrukne artroplastien, blir humeralhodet målt og kuttet, og humeral metafysen blir reamed og broached til riktig størrelse. Glenoid er adressert neste hvis en total skulder artroplastikk utføres. Med subscapularis tractioned lateralt, er aksillær nerve identifisert dypt til conjoint og overfladisk til subscapularis muskel og beskyttet mens resecting fremre og nedre kapsel. Glenoid retractors er plassert og glenoid er resurfaced per teknikken som er spesifikk for skulder artroplastisk system valgt. Hull er boret i bicipital sporet for transosseous plassering av suturer å reparere subscapularis sene eller LTO. Den endelige humerale komponenten er sementert eller påvirket på plass og subscapularis/LTO repareres.

Perler Og Fallgruver Av Teknikk

Perler

under artroskopisk debridering bør visnings-og arbeidsportalene byttes for å oppnå en fullstendig debridering og sikre at hele leddet evalueres for løse legemer, inkludert subkorakoidposen.
biceps bør ikke ignoreres som smertegenerator og bør styres med tenotomi eller tenodesis hvis det er betent eller degenerativt.
under skulder artroplastikk, identifiserer aksillær nerve og beskytter den muliggjør en sikker, omfattende kapselfrigivelse, og forbedrer dermed glenoid eksponering.
Intraartikulære kulturer bør vurderes og dyrkes i 10-14 dager for å sikre at kondrolyse ikke er en manifestasjon Av Propionibacterium acnes-infeksjon, spesielt i tilfeller der ingen intraartikulær smertepumpe ble benyttet.

Fallgruver

siden fullstendig smertelindring ikke alltid oppnås, selv med artroplastikk, bør det etableres passende pasientforventninger før kirurgi.
selv hos pasienter med glenohumeral degenerative endringer, kan en kapselfrigivelse og aggressiv manipulasjon føre til ukjent dislokasjon. Plasser kameraet tilbake i leddet eller få en røntgen I PACU for å unngå denne komplikasjonen
Unnlatelse av å spesifikt be om å holde p. acnes kulturer i minst 2 uker kan resultere i en falsk negativ test.

Potensielle Komplikasjoner

selv om det ikke teknisk sett er en komplikasjon, kan vedvarende smerte og dårlig funksjon vedvare etter artroskopi og artroplastikk. Ellers er komplikasjoner av artroskopisk debridement / kapselfrigjøring eller artroplastikk for kondrolyse lik de prosedyrene som gjøres for henholdsvis klebende kapsulitt og glenohumeral artritt.

Postoperativ Rehabilitering

etter artroskopisk debridering forblir pasientene i en slynge i 7-10 dager. Slyngen blir deretter avbrutt og aktivt og passivt bevegelsesområde utføres med en terapeut for å opprettholde bevegelsesområdet.

etter artroplastikk forblir pasientene i en slynge i totalt 6 uker. Etter 1 uke Begynner Codmans øvelser og passivt bevegelsesområde mens du begrenser ekstern rotasjon til 30 grader for å beskytte subscapularis-reparasjonen. Ved 6 uker avbrytes seilet og aktiv assistanse og aktivt bevegelsesområde påbegynnes. Styrking starter etter 12 uker.

Resultater/Bevis I Litteraturen

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. «Glenohumeral kondrolyse: del I-klinisk presentasjon og prediktorer for sykdomsprogresjon». Artroskopi. vol. 29. 2013. s. 1135-1141. (PAGHC er en raskt destruktiv prosess som oftest rammer unge pasienter. Nesten alle tilfeller i denne serien var forbundet med intraartikulære smertepumper. De uten smertepumper hadde fremtredende intraartikulære ankre eller stifter.)

Hasan, SS, Fleckenstein, CM. «Glenohumeral kondrolyse: del II-resultater av behandling». Artroskopi. vol. 29. 2013. s. 1142-1148. (PAGHC reagerer dårlig på artroskopiske prosedyrer og krever ofte en artroplastikk innen få år. Artroplastikk resulterer i forbedret bevegelse, men ofte ufullstendig smertelindring.)

Matsen, FA, Papadonikolakis, A. «Publisert bevis som viser årsak til glenohumeral kondrolyse ved postoperativ infusjon av lokalbedøvelse via en smertepumpe». J Bein Felles Surg Am. vol. 95. 2013. s. 1126-1134. (Chondrolysis kan ikke reverseres, bare forebygges. De aller fleste tilfeller kan forebygges ved å unngå intraartikulær smertepumpeinfusjoner.)

Yeh, PC, Kharrazi, FD. «Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis» (engelsk). J Am Acad Orthop Surg. vol. 20. 2012. s.102-112. (Utbruddet AV PAGHC presenterer som dyp uforklarlig smerte oppstår måneder etter artroskopi. Spesifikk patofysiologisk prosess er sannsynligvis multifaktoriell, men fremtredende ikke-absorberbare glenoidankre, termiske enheter og intraartikulære smertepumper bør unngås.)

Wiater, BP, Neradilek, MB, Polissar, Nl, Matsen, FA. «Risikofaktorer for kondrolyse av glenohumeral ledd: en studie av tre hundre og syttifem skulder artroskopiske prosedyrer i praksis av en individuell samfunnskirurg». J Bein Felles Surg Am. vol. 93. 2011. s.615-625. (Retrospektiv gjennomgang impliserer tilfeller Der Marcaine eller lidokain ble injisert i glenohumeral ledd.)

Ryu, Jh, Savoie, FH. «Postarthroscopic glenohumeral chondrolysis av skulderen». Sport Med Arthrosc. vol. 18. 2010. s. 181-187. (Den komplekse hemostasen av leddbrusk kan være følsom for mekaniske, termiske og kjemiske inngrep, noe som muligens fører til kondrolyse.)

Andre, F, Braun, S, Dewing, Cb, Millett, PJ. «Glenohumeral felles bevaring: nåværende muligheter for å håndtere leddbruskskader hos unge, aktive pasienter». Artroskopi. vol. 26. 2010. s.685-696. (Mens studier har vist at lokalbedøvelse er cytotoksisk for brusk, har de i mange år blitt brukt som enkeltinjeksjoner uten å resultere i kondrolyse. PAGHC er sannsynligvis på grunn av tid – og dose-påvirkning av disse lokalanestetika.)

Scheffel, PT, Clinton, J, Lynch, JR, Warm, WJ, Bertelsen, Al, Matsen, FA. «Glenohumeral chondrolysis»: en systematisk gjennomgang av 100 tilfeller fra engelskspråklig litteratur». J Skulder Albue Surg. vol. 19. 2010. s. 944-949. (Postoperative infusjoner av lokalbedøvelse og radiofrekvens kapsulorrhaphy bør unngås.)

Anderson, SL, Buchko, JZ, Taillon, Mr, Ernst, MA. «Kondrolyse av glenohumeral ledd etter infusjon av bupivakain gjennom et intraartikulært smertepumpekateter: en rapport av 18 tilfeller». Artroskopi. vol. 26. 2010. s. 451-461. (Mens et årsakssammenheng ikke kan etableres, advarer forfatterne mot intraartikulære smertepumper.)

Rapley, Jh, Beavis, RC, Frisør, FA. «Glenohumeral kondrolyse etter skulderartroskopi assosiert med kontinuerlig bupivakaininfusjon». Artroskopi. vol. 25. 2009. s. 1367-1373. (Ingen pasienter i denne serien utviklet PAGHC med en subakromial infusjonsenhet. Symptomer og radiografiske tegn på PAGHC inntreffer innen 12 måneder etter operasjonen.)

Sammendrag

Glenohumeral Kondrolyse er en skadelig tilstand som fører til betydelig svekkelse hos den unge befolkningen, og antallet rapporterte tilfeller er økende. PAGCL er ufullstendig forstått, men kjente risikofaktorer har blitt anerkjent. Fornærmelse mot leddflatene på grunn av traumatiske hendelser som tilbakevendende dislokasjoner kan muligens føre til følsomhet, men sterke bånd til de kondrotoksiske effektene av intraartikulært administrerte lokalanestetika med eller uten tillegg av adrenalin er imidlertid fastslått.

kaskaden av leddskade og felles ødeleggelse er irreversibel og forebygging er nøkkelkomponenten for å redusere forekomsten av denne ødeleggende tilstanden. Dette består i å forstå bivirkningene av intraartikulære administrerte anestetika, nøye overholdelse av kirurgisk teknikk, unngå fremtredende suturknuter og ankre og begrense bruken av termiske enheter. Når diagnosen er etablert, fokuserer behandlingen på pasientens subjektive klager og funksjonelle evner.

Optimale behandlingsalgoritmer fortsetter å utvikle seg. På grunn av den unge alderen ved forekomst, bør artroskopiske tiltak av palliativ type forsøkes førstelinje hvis ikke-operative tiltak mislykkes. Selv om total skulder artroplastikk forblir gullstandarden for global leddbrusk tap, gjør ung alder ved presentasjon og den høye fysiske etterspørselen av denne pasientpopulasjonen dette alternativet mindre praktisk. Ikke-artroplastiske løsninger kan være rimelige for de med kondrolyse i ung alder, men langtidsresultatdata fra disse prosedyrene er begrenset.