Et nytt tilfelle av komplett primær cerebellar agenese: kliniske og bildediagnostiske funn i en levende pasient

Sir,

vi leser med stor interesse artiklene Tidligere publisert I Brain Av Glickstein (1994) Og Boyd (2010) som beskriver klinisk bevis og gjennomgang av cerebellar agenese. Her rapporterer vi et nytt tilfelle av en levende pasient som vi tror er en annen pasient med cerebellar agenesis. Cerebellar agenesis er en ekstremt sjelden tilstand som innebærer fullstendig fravær av cerebellum. Patogenesen og molekylære grunnlaget for denne sykdommen forblir ukjent. Det er svært få rapporterte tilfeller av komplett cerebellar agenese, noe som gjør det utfordrende og kontroversielt å forstå graden av cerebellumutvikling som er nødvendig for å unngå underskudd i motoriske og ikke-motoriske funksjoner. Videre er en detaljert beskrivelse av nevrologiske funn hos en levende voksen med cerebellar agenese nesten ikke-eksisterende; de fleste tilfeller rapporteres basert på obduksjonsrapporter. Pasienten presenterer med mild mental svekkelse og middels motoriske underskudd. CT-og MR-skanninger viste ingen rester av cerebellarvev, og verifiserte fullstendig fravær av cerebellum. En omfattende litteraturgjennomgang avslører nye implikasjoner for differensialdiagnose. Vi konkluderer med at primær cerebellar agenese faktisk er den samme diagnosen Som Chiari misdannelse IV.

EN 24 år gammel kvinnelig pasient ble innlagt på sykehus og klaget over svimmelhet og manglende evne til å gå jevnt i mer enn 20 år, og kvalme og oppkast for ∼1 måned. Hun er gift med en datter, og hennes graviditet og fødsel ble beskrevet som begivenhetsløs. Hennes foreldre hadde ingen historie med nevrologiske lidelser. Hennes fire søstre og en bror er beskrevet som nevrologisk normal. Ifølge moren var hun 4 år gammel før hun kunne stå uten hjelp, og begynte ikke å gå uten hjelp til 7 år, med en vedvarende ustabil gang. Hun løp aldri eller hoppet. Hennes tale var ikke forståelig før 6 år, og hun gikk ikke inn i skolen. En nevrologisk undersøkelse viste at hun kunne samarbeide og orientere seg fullt ut. En verbal analyse test avslørte hennes ord forståelse og uttrykk forble intakt, og hun hadde ingen tegn til afasi, men milde til moderate tegn på lillehjernen dysartri. Pasienten har mild stemme tremor med sløret uttale og hennes stemmekvalitet er litt hard. Cerebellar ataksi inkludert Romberg tegn, og det er tegn på hæl-kne-tibia svekkelse. Pasienten opplevde mild til moderat dysmetri i å nå nesen når den ble administrert finger-til-nese-testen. Pronasjon-supinasjon vekslende bevegelser var litt uregelmessig og bremset. Mens hun er i stand til å gå ustø uten støtte, er gangen hennes moderat ustabil. Pasienten har tegn på tandemgang og moderat redusert ganghastighet. Det er ingen fokal parese, men muskeltonen er mildt økt. Evaluering av sensorisk system viste ingen abnormiteter, ingen deformiteter av fingre og tær ble observert, og hennes fullstendige blodtelling og urinalyse var normale.

pasienten har lav posterior fossa tetthet og ingen cerebellært vev etter CT analyse (Fig. 1A). Ingen gjenkjennelige cerebellarstrukturer er til stede, og den bakre fossa ble fylt av CSF når analysert ved kranial MR (Fig. 1B-D). Mesencephalon, pons og medulla oblongata var til stede. Mesencephalon hadde et normalt aspekt, Og akvedukten Til Sylvian virket patent. Pons var hypoplastisk på grunn av volumreduksjon av pontinprominensen. Medulla oblongata ble dempet og ingen hindbrain herniation ble påvist. En membranøs struktur tilstede på begge sider av pons dannet en stor cyste, som okkuperte det meste av normal størrelse bakre fossa. Tentorial vedlegg og rett sinus var normal, som var mønsteret av cortical gyri, corpus callosum, cerebral peduncle og akvedukten. Formen og de relative proporsjonene til den tredje ventrikkelen og den laterale ventrikkelen ble bevart uten hydrocephalus. I TILLEGG til CT-og MR-funn viste magnetisk resonansangiografi også vaskulære egenskaper hos denne pasienten i samsvar med komplett cerebellargenese. Den posterior inferior cerebellar arterien, anterior inferior cerebellar arterien og superior cerebellar arterien var fraværende bilateralt, noe som indikerer en avaskulær posterior fossa. Den basale arterien, bakre cerebrale arterien og deres grener var normale (Fig. 2). Fullstendig mangel på efferente og afferente lemmer av cerebellum ble diagnostisert ved diffusjonsspenningsavbildningsanalyse (Fig. 3). Med disse funnene ble pasienten diagnostisert med fullstendig primær cerebellar agenese.

en lumbalpunksjon og CSF-test viste at PASIENTENS CSF-trykk var 210 mm H2O og HENNES CSF-kjemi var normal. Pasienten opplevde signifikant lindring av symptomer med dehydreringsterapi og ikke-kirurgisk behandling. Pasienten opprettholdt konsekvent symptombehandling og symptomlindring ved sin 4-årige oppfølging.

Forskning på cerebellarfunksjon utvikler seg raskt, og stiller mange flere spørsmål om rollen og nødvendigheten av cerebellum (Manto, 2008). Er normal cerebellarfunksjon mulig i tilfelle total eller subtotal cerebellum skade? Hvis en del av cerebellum er skadet, kan en annen del ta over? Muligheten til å studere tilfeller av fullstendig primær cerebellumgenese, spesielt hos en levende voksen, vil gi noen svar på disse spørsmålene. Primær cerebellum agenesis, en sjelden tilstand preget av fravær av cerebellum, ble først beskrevet Av Combettes (1831). Bare åtte levende tilfeller har blitt rapportert før denne studien (Yoshida Og Nakamura, 1982; Sener Og Jinkins, 1993; Sener, 1995; Van Hoof og Wilmink, 1996; Velioglu et al., 1998; Deniz et al., 2002; Timmann et al., 2003). Den kliniske presentasjonen av primær cerebellum agenesis varierer fra grader av cerebellar dysfunksjon og utviklingsforsinkelse i tidlig alder. Ofte er primær cerebellum agenesis diagnostisert Som Chiari malformasjon TYPE IV, en tilstand definert av en ufullstendig eller underutviklet lillehjernen (Sener Og Jinkins, 1993). Primær cerebellum agenesis er assosiert med alvorlige utviklingsmessige anomies resulterer i en høy dødelighet; få rapporter om emnet har blitt publisert. Den 24 år gamle kvinnen vi rapporterer, med mild mental retardasjon og cerebellær ataksi, ble diagnostisert med komplett primær cerebellær agenese basert PÅ CT og MR-skanning. Denne pasienten presenterer en fullstendig agenesis cerebellum med en fullstendig mangel på efferente og afferente lemmer av lillehjernen, en relativt normal størrelse bakre fossa, normal hjerne og ryggrad uten syringomyelia eller encephalocele. Denne saken er det niende rapporterte tilfellet av denne diagnosen.

cerebellum er et komplekst område av den menneskelige hjerne som er ansvarlig for primært motoriske, men også ikke-motoriske funksjoner. Etter fødselen fortsetter cerebellum å utvikle seg i mange måneder, noe som gjør det sårbart for utviklingsforstyrrelser (Alkan, 2009). Detaljer om cerebellar utvikling kan gi ledetråder om hvorvidt cerebellar rester bidra til normal funksjon selv etter agenesis. Cerebellum oppstår fra det kaudale-mest segmentet av midthjernen og rostral-mest segmentet av hindbrainen, og medulla fra det kaudale segmentet av hindbrainen. Mesencephalon skiller seg fra mellomhjernen og pons fra rostralsegmentet i bakhjernen. Cerebellar agenesis ledsaget av reduksjon i hjernestammen størrelse er mest sannsynlig en konsekvens av alvorlig tap av lillehjernen stråling (Barkovich et al.(2007; Alkan, 2009). Vermis og flocculonodular lobe er de eldste delene under utviklingen av cerebellum, derfor er vanlige observerte cerebellarrester vanligvis flocculus, anterior quadrangular lobe eller vermis, muligens gi noen gjenværende cerebellarfunksjon hos pasienter med subtotal cerebellar agenesis (Sener og Jinkins, 1993).

de fleste individer med komplett primær cerebellar agenese er spedbarn eller barn med alvorlig psykisk svekkelse, epilepsi, hydrocephaly og andre grove lesjoner I CNS. I enda mer sjeldne tilfeller har voksne blitt oppdaget med tilsynelatende komplett primær cerebellar agenese, men detaljerte nevrologiske beskrivelser av disse funnene hos en levende voksen mangler. Komplett primær cerebellar agenesis diagnose skjer vanligvis ved obduksjon. Cerebellær mangel oppstår veldig tidlig i embryogenesen, og utviklingsplastisitet og funksjonell kompensasjon med gjenværende hjernevev er bemerkelsesverdig. I vårt tilfelle resulterer fullstendig fravær av cerebellum kun i mild til moderat motorisk mangel, dysartri og ataksi, selv om det er klart tilstede, var mindre enn forventet i helt fravær av cerebellum. Dette overraskende fenomenet støtter begrepet ekstracerebellar motorsystem plastisitet, spesielt cerebellum tap, som forekommer tidlig i livet. I denne serien av ni levende tilfeller (Tabell 1) var tre pasienter menn, seks kvinner. En pasient ble observert av slektskap, mens andre ikke hadde noen familiehistorie med genetiske lidelser, og deres søsken ble rapportert som nevrologisk normale. Alle pasientene var relatert med uønsket graviditet og fødsel og blodtelling, kjemi og serologisk test var normale. Bare en pasient (Sener Og Jinkins, 1993) var helt normal i nevrologiske undersøkelser (tre mental utvikling normal). De andre åtte pasientene viste alle cerebellære symptomer fra motor, språk til mental utvikling. En pasients diagnose av fullstendig agenese av cerebellum ble vitnet ved kirurgi for å åpne den bakre fossa. I de ni levende pasientene ble åtte pasienter med fullstendig eller nesten fullstendig cerebellargenese preget av motorisk dysfunksjon og nedsatt utvikling. Vi konkluderer med at cerebellum er nødvendig for normal motor, språkfunksjonell og mental utvikling, selv i nærvær av det funksjonelle kompensasjonsfenomenet. Fremtidige studier med funksjonell MR kan bidra til å svare på om noen funksjonell aktivitet forblir i de små cerebellarrester i subtotal cerebellar agenesis eller i cortex i komplett cerebellar agenesis. Fra familiehistorien til denne serien kan vi også konkludere med at primær cerebellumgenese ikke er en arvelig sykdom, og mest sannsynlig er det en heterogen tilstand. Denne sykdommen er ikke kandidat for kirurgi, og heteropati behandling vil gi et godt resultat.

Embryologisk utvikler den menneskelige cerebellum som en cellulær proliferasjon fra dorsal regionen av rhombencephalon. Brutto cerebellar anomalier kan være forbundet med mange misdannelser i bakre fossa, inkludert kortikalt lag, vaskulær, stigende og synkende fasciculus av telencephalon med cerebellum, etc. Vaskulære endringer indusert av cerebellum misdannelser er ikke godt karakterisert, og få data er tilgjengelige som adresserer effekten av komplett primær cerebellum agenese på det vaskulære systemet. Pascual-Castroviejo (1978) rapporterte sin studie av arterielle endringer i forskjellige typer cerebellarfeil og fant at den bakre dårligere cerebellararterien var hypoplastisk eller aplastisk i et stort antall tilfeller. I tilfelle av ekstremt alvorlig cerebellær misdannelse med nesten fullstendig agenese av vermis og hemisfærene, er sirkulasjonen ganske dårlig og de bakre fossa arteriene er svært tynne. I dette tilfellet finner vi at alle de bakre sirkulasjonsblodkarene, inkludert den bilaterale posterior inferior cerebellar arterien, anterior inferior cerebellar arterien og superior cerebellar arterien, er helt defekert. Konklusjonen om at alvorlighetsgraden av posterior fossas vaskulære endringer er direkte relatert til graden av cerebellar hypoplasi, kan være rimelig. I det minste demonstrerer vårt tilfelle dette faktum.

den overlegne, midtre og nedre cerebellar peduncles er de store hvite saker traktater som kan identifiseres koble hjernestammen med lillehjernen på 1,5 T magnetfelt styrke. Den overlegne cerebellar peduncle, som stammer fra dentatkjernen, er hovedveien som forbinder cerebellum med thalamus. Den midtre cerebellar peduncle er en del av pontocerebellar kanalen, mens den dårligere cerebellar peduncle, som har afferente og efferente forbindelser relatert til cerebellum, stammer fra den kaudale medulla oblongata, krysser pons, og sender grener inn i cerebellar cortex. Til dags dato er det ingen publiserte rapporter der forfatterne beskriver diffusjonsspennings-bildefunn i primær cerebellumgenese. Upubliserte data fra våre egne forskningsprosjekter viser unormale, ingen afferente eller efferente fibre som forbinder pontinkjernene med cerebellum. Pons hypoplasi, manifestert som volumreduksjon av pontin prominence I MR, tilskrives mangel på disse fibrene. Men er orienteringen og avkastningsfibrene bevart i subtotal cerebellum agenesis? Cortico-pontine fibre som prosjektet til pontine kjerner ned gjennom cerebral peduncle resulterer i normal form av cerebral peduncle.

Medfødte tilstander som påvirker lillehjernen er ikke uvanlig, de vanligste formene er Dandy-Walker misdannelse og Chiari misdannelse. Derfor inkluderer differensialdiagnosen av primær cerebellumgenese disse to misdannelsene. Dandy-Walker er lett diagnostisert på grunnlag av den klassiske triaden: (i) fullstendig eller delvis agenesis av vermis; (ii) cystisk dilatasjon av fjerde ventrikel; og (iii) forstørret bakre fossa, med oppadgående forskyvning av tverrgående bihuler, tentorium og torcula. Det kan også være ledsaget av andre utviklingsmessige anomalier som callosal agenesis, men hjernestammen er normal. Chiari misdannelse, delt inn i fire typer, er en vanlig misdannelse i hjernen hvor lillehjernen stikker ut i spinalkanalen, forårsaker mange symptomer, hovedsakelig på grunn av obstruksjon AV CSF utstrømning. Type I, vanligvis vanskelig å diagnostisere og ikke tydelig ofte før voksen alder, refererer til forlengelse av lillehjernen mandlene tvinge utstikket gjennom bunnen av skallen. TYPE II inkluderer herniation av cerebellar vermis, hjernestamme og fjerde ventrikel gjennom foramen magnum, assosiert med myelomeningocele og flere hjerneanomalier. Hydrocephalus og syringomyelia er vanlige, og den bakre fossa er ofte liten. TYPE III, den mest alvorlige formen for hindbrain herniation, dekker tilfeller med herniation av cerebellum og hjernestamme i bakre encephalocele. TYPE IV ER en ekstremt sjelden tilstand med få pasienter rapportert i litteraturen. Det er preget av tap av cerebellar utvikling, hypoplasi og redusert cerebellum størrelse. Det kan oppstå som en sjelden autosomal recessiv sykdom (Wichman et al., 1985; Mathews et al., 1989). Med tanke på de tidligere beskrivelsene av anatomiske endringer relatert Til Chiari misdannelse IV, er det vår mening OG konklusjon at den faktisk representerer primær cerebellar agenese.