Innledning
det er reist mye bekymring om effekten av bedøvelsesmidler på kognisjon. Andelen postoperativ kognitiv dysfunksjon (POCD) etter operasjonen er så høy som 10%-62%, noe som alvorlig påvirker pasientens livskvalitet.1 POCD kan manifestere seg som nedsatt oppmerksomhet, hukommelse, språk eller utøvende funksjoner etter operasjonen, og kan vedvare i uker, måneder eller lenger med varierende alvorlighetsgrad. POCD kan være mild og bare diagnostisert ved psykometrisk vurdering ved hjelp av spesifikke nevropsykologiske tester.2 Postoperativt kan pasienter oppleve noen problemer med å gjenoppta sine normale aktiviteter, glemme avtaler, navn og telefonnumre, og oppdage problemer med å huske nylige hendelser. En slik forverring i kognitiv funksjon kan ha alvorlige konsekvenser for pasientens arbeidsevne.3
Flere kliniske studier har forsøkt å skille effekten av generell vs regional anestesi på kognitiv funksjon. Mens de fleste studiene ikke viste noen forskjell i postoperativ kognitiv funksjon mellom regional og generell anestesi, viste noen studier en signifikant forskjell i postoperative kognitive utfall mellom de to bedøvelsesteknikkene.4-8
patogenesen av kognitiv dysfunksjon etter lokalbedøvelse kan tilskrives dets nevrotoksiske bivirkninger. Lokalbedøvelse er kjent for å være nevrotoksisk på en doseavhengig måte. Det må imidlertid bemerkes at den nøyaktige banen for celledød avhenger av konsentrasjonen av lokalbedøvelse. For Eksempel induserte klinisk relevante konsentrasjoner av lidokain apoptose i Jurkat-celler (immortaliserte lymfocytter), mens høyere konsentrasjoner induserte nekrose og uspesifikk celledød.9,10
det er stor dokumentasjon på at toksisiteten blant lokalanestetika varierer. Dette tyder på at lidokain er mer giftig enn ekvipotente konsentrasjoner av bupivakain.11,12 dette er imidlertid fortsatt opp til debatt da andre studier har vist at det ikke er noen forskjell i toksisitet mellom lokalbedøvelse.13
målet med dette arbeidet var å studere effekten av lokalbedøvelse med lidokain vs bupivakain på kognitiv funksjon.
Pasienter og metoder
studiedesign og populasjon
Dette var en prospektiv randomisert studie utført på 61 pasienter som gjennomgikk elektiv kataraktkirurgi. Pasientene ble randomisert til en av to grupper; den første gruppen fikk lokalbedøvelse med lidokain 2% og den andre gruppen fikk lokalbedøvelse med bupivakain 0,5%. Randomisering ble utført ved hjelp av en lukket ugjennomsiktig konvolutt teknikk der anestesilegen plukket opp en forseglet konvolutt som inneholdt et ark med navnet på gruppen som pasienten hadde blitt randomisert. Pasienten var planlagt til hvilken gruppe som ble skrevet på papiret. Pasientene ble rekruttert i perioden mellom juni 2018 og August 2018 fra Ophthalmology poliklinikker I Beni-suef Universitetssykehus.
Inklusjonskriterier
av 61 pasienter som gjennomgikk elektiv kataraktkirurgi ved fakoemulsifisering under lokalbedøvelse, fikk 28 pasienter lidokain 2% og 33 pasienter fikk bupivakain 0,5%. Fagene ga signert, skriftlig informert samtykke til å delta, og hvis katarakt markant påvirket pasientens syn, ble skriftlig informert samtykke hentet fra et familiemedlem. Studien ble godkjent av den lokale etikkutvalget For Det Medisinske Fakultet, Beni-suef University. Studien ble gjennomført i samsvar Med Helsinkideklarasjonen. Studien ble registrert I Pan African Clinical Trial Registry Med identifikasjonsnummer PACTR201806003395974.
Eksklusjonskriterier
Eksklusjonskriterier: pasienter med store språkforstyrrelser eller nedsatt hørsel som påvirker deres evne til å fullføre testing, pasienter med eksisterende kognitive, psykiatriske eller sentrale nervesystemforstyrrelser, pasienter med nystagmus, allergi mot lokalbedøvelse, intravenøs sedasjon, eventuelle sameksisterende okulære tilstander som kan påvirke scoringssystemet for lokalbedøvelse som ptose, okulær bevegelsesforstyrrelser, redusert hornhinnefølelse eller ansiktsnerveparese, manglende evne til å forstå informasjonen om studien eller hvis pasienten nektet lokalbedøvelsesteknikk.
alle pasienter inkludert i studien ble utsatt for følgende
- Kognitiv vurdering: kognitiv vurdering for alle pasienter ble gjort preoperativt og 1 uke postoperativt ved bruk av paired associate learning test (PALT) og kategori verbal fluency (vf) test (animal kategori). PALT brukes til å vurdere verbalt minne. I denne testen viser eksaminatoren ti tilknyttede par foran kandidaten. Disse parene inneholder seks kompatible semantisk relaterte par og fire inkompatible semantisk urelaterte par. Etter 1 minutt får kandidaten det første ordet av parene og blir bedt om å huske det andre ordet. Testen gjentas tre ganger. Hvert riktig kompatibelt par har en score på 0,5, mens hvert riktig inkompatibelt par har en score på 1. Den totale poengsummen varierer fra 0 til 21.14 Kategori vf test brukes til å vurdere oppmerksomhet og utøvende funksjon. I denne testen blir pasienten bedt om å nevne så mange dyr som mulig innen 1 minutt. Hvert dyr han navngir, har en score på 1,15
- Bedøvelsesteknikk: anestesi under kataraktkirurgi ble utført for alle pasienter av samme anestesiolog ved hjelp av samme bedøvelsesteknikk. De inkluderte 61 pasientene i studien ble delt inn i to grupper; den første gruppen inkluderte 28 pasienter injisert med lidokain 2% med totalt volum 7 mL og den andre gruppen inkluderte 33 pasienter injisert med bupivakain 0,5% med samme volum, 7 mL, hyaluronidase 15 IE ble tilsatt til legemidlene før injeksjon, alle pasienter ble allokert ved hjelp av tilfeldige talltabeller. Alle pasientene ble ledet til forberedelsesrommet, venøs tilgang ble oppnådd ved bruk av antiseptisk teknikk, standardovervåking ble brukt (elektrokardiogram, oksygenmetning, ikke-invasivt blodtrykk), ingen premedikasjon ble gitt til pasientene, bare psykologisk beroligelse, ametokain øyedråper ble innpodet for å gi lokalbedøvelse til alle pasienter. Blokker ble utført av en bedøvelsesmiddel. I alle tilfeller ble en peribulbar injeksjonsteknikk brukt med en 25 mm 25 g nål ved bruk av komplett antiseptisk teknikk, pasienter ble injisert med et volum på 4 mL inferolateralt etter negativ aspirasjon med pasientene som så rett fram og 3 mL gjennom medial canthus. Totalt ble 7 mL lokalbedøvelsesløsning injisert hos alle pasienter. Den inferolaterale injeksjonen ble utført før medial canthal injeksjon. Digitalt trykk ble påført i 5 minutter som ble utgitt hvert 30. sekund i 5 sekunder. Kvaliteten på blokken ble vurdert hvert 2. minutt av en observatør i stedet for bedøvelsen blindet for stoffene. Motorfunksjonene (levator, orbicularis oculi og extraocular muskler; opp, ned, medial, lateral) og sensoriske funksjoner (digitalt spydtrykk ved limbus og topisk anestetisk sting) ble evaluert ved Bruk Av Okulær Anestesi Scoring System (OASS).16 Intraoperativ smerte ble vurdert ved hjelp av visuell analog smerte (VAP) skala.17
- Kirurgisk teknikk: kataraktkirurgi ble utført for alle pasienter av samme kirurg med samme kirurgiske teknikk. Kirurgi ble utført etter tidligere konjunktival og periokulær rensing med henholdsvis povidonjod 5% og 10% oppløsning. Hos alle pasienter ble det laget en 2,8 mm klar hornhinnesnitt på den mest buede aksen. Phacoemulsification ble utført med implantasjon av en akryl intraokulær linse i kapselposen gjennom et suturløst snitt.
Statistiske metoder
beregningen av prøvestørrelse ble gjort ved Hjelp Av G * Power versjon 3.1.9.2-Programvare basert på vår pretrial pilotstudie. Sannsynligheten for type I-feil (α) var 5%, og effekten (1-β) var 90%. Totalt 61 deltakere var nødvendig for statistisk signifikans. Dataene ble kodet og angitt ved HJELP AV SPSS versjon 18. Beskrivende statistikk ble rapportert som gjennomsnittlig ± SD og tall ( % ) for kategoriske variabler. Studentens t-test ble brukt til sammenligning mellom hjelp av to uparede grupper av kvantitative variabler. Paired prøve t-test ble brukt for sammenligning mellom hjelp av to parede grupper av kvantitative variabler. Chi-squared test ble brukt til sammenligning mellom to grupper av kategoriske data. Blandet ANOVA-test ble brukt til å sammenligne parede data i to uparede grupper. Sannsynlighetsverdien / signifikansverdien (P-verdi) ≥0,05 var ikke statistisk signifikant og <0,05 var statistisk signifikant.
Resultater
gjennomsnittsalderen for pasienter i lidokaingruppen (n=28) var 51,29±11,42 år, mens gjennomsnittsalderen for pasienter i bupivakaingruppen (n=33) var 55,97±11,35 år. I lidokaingruppen var 46,4% (n=13) av pasientene menn og 53,6% (n=15) kvinner. Når det gjelder pasienter i bupivakain-gruppen var 33,3% (n=11) menn og 66,7% (n=22) kvinner. Det var ingen statistisk signifikant forskjell mellom begge gruppene i alder (P-verdi =0,11) eller kjønn (P-verdi =0,297) (Tabell 1).
  |
Tabell 1 demografi av pasienter i lidokain-og bupivakaingrupper Merk: p-verdi ≥0,05 (ikke-signifikant). |
når det Gjelder motorskår FOR OASS, ble pasienter i lidokaingruppen funnet å ha signifikant høyere gjennomsnittsverdier i total motorskår enn pasienter i bupivakaingruppen (P-verdi < 0.001), mens det ikke var statistisk signifikant forskjell mellom pasienter i lidokain-gruppen og de i bupivakain-gruppen i total sensorisk score FOR OASS (P-verdi =0,168) eller vap-skala score (P-verdi =0,787) (Tabell 2).
 |
Tabell 2 Vurdering av motoriske funksjoner, sensorisk funksjon og intraoperativ smerte i lidokain vs bupivakain-gruppen Merknader: p-verdi ≥0,05 (ikke-signifikant), *P-verdi <0,05 (signifikant). Forkortelser: EOM, ekstraokulære muskler; VAP, visuell analog smerte. |
Når det Gjelder TOTALSCORE FOR PALT hos pasienter i lidokaingruppen, var det en statistisk signifikant forskjell mellom gjennomsnittsverdien av preoperativ PALT (11,29±4,77) og postoperativ PALT (10,27±5,63) (P-verdi =0,004). I bupivakain-gruppen var det en mindre statistisk signifikant forskjell mellom gjennomsnittsverdien av preoperativ PALT (10,29±5,05) og postoperativ PALT (9,82±4,96) (P-verdi =0,021). Ved sammenligning av lidokain-og bupivakaingrupper i PRE-og postoperative PALT-skår, var det ingen statistisk signifikant forskjell mellom begge gruppene (P-verdi =0,579) (Tabell 3).
 |
Tabell 3 Pre-og postoperativ PALT-score i lidokain vs bupivakain-gruppen Merk: *P-verdi <0,05 (signifikant). Forkortelse: PALT, sammenkoblet associate learning test. |
Når det Gjelder TOTALSKÅR FOR VF hos pasienter i lidokaingruppen, var det en statistisk signifikant forskjell mellom gjennomsnittsverdien av preoperativ VF (9,57±2,24) og postoperativ VF (8,54±1,43) (P-verdi =0,002). I bupivakain-gruppen var det en mindre statistisk signifikant forskjell mellom gjennomsnittsverdien av preoperativ VF (9,06±2,46) og postoperativ VF (8,58±2,02) (P-verdi =0,037). Ved sammenligning av lidokain-og bupivakaingrupper med hensyn til pre – og postoperative vf-skår, var det ingen statistisk signifikant forskjell mellom begge gruppene (P-verdi =0,642) (Tabell 4).
 |
Tabell 4 Pre-og postoperativ vf-score i lidokain vs bupivakain-gruppen Merk: *P-verdi <0,05 (signifikant). Forkortelse: VF, verbal flyt. |
Diskusjon
POCD har fått mye oppmerksomhet de siste årene. Flere kliniske studier har forsøkt å skille effekten av regional vs generell anestesi på postoperativ kognitiv funksjon. Likevel har betydningen av postoperativ kognitiv tilbakegang lenge vært diskutert. Beskrivelser som» forbigående»,» subtile «og» subkliniske » har blitt brukt til å minimere betydningen av disse endringene til klinikere, pasienter og deres familier. POCD ble antatt å være en reversibel tilstand hos de fleste eldre pasienter som gjennomgår kirurgi. Imidlertid ble det nylig påvist en signifikant positiv korrelasjon mellom postoperativ kognitiv tilbakegang og langsiktig kognitiv dysfunksjon.18 Slik korrelasjon antyder at POCD kan tjene enten som en markør for hjerneskade, økt følsomhet for hjerneskade, redusert reservekapasitet eller manglende evne til å gjenopprette eller tolerere lignende skade (plastisitet).19
En systematisk oversikt Ble gjort Av Davis et al8 for å sammenligne risikoen for POCD etter generell vs regional anestesi. Seksten studier møtte inklusjonskriterier og ble inkludert i den endelige analysen. Forskerne fant at bare 3 studier viste noen forskjeller i postoperativ kognitiv funksjon mellom regional og generell anestesi, mens de resterende 13 viste ingen forskjeller mellom regional og generell anestesi.
variabiliteten av resultatene fra ulike studier kan i stor grad tilskrives fraværet AV en STANDARD POCD-definisjon, ulikheten i målrettet befolkning, heterogeniteten av prosedyrer som brukes til å måle kognitive underskudd, og de forskjellige metodene som brukes til statistisk analyse. I tillegg kan det komplekse samspillet mellom de potensielle confounders gjøre det vanskelig å isolere påvirkning av anestesi selv.20,21
selv om mange studier ble gjort for å sammenligne RISIKOEN for POCD etter generell vs lokalbedøvelse, er det ikke gjort komparative studier for å undersøke effekten av ulike lokalbedøvelser på kognitiv funksjon. Vår studie tok sikte på å avgjøre hvilket av de to lokalbedøvelsesmidlene (lidokain vs bupivakain) som hadde en dårligere effekt på kognitiv funksjon hos pasienter som gjennomgikk elektiv kataraktkirurgi. Våre resultater viste at både lidokain og bupivakain forårsaket POCD i verbal hukommelse, oppmerksomhet og utøvende funksjon. Lidokain ble funnet å være verre enn bupivakain, men forskjellen var ikke statistisk signifikant.
våre funn kan forklares av den nevrotoksiske effekten av lokalbedøvelse. Lokalanestetika er kjent for å indusere apoptose, uspesifikk celledød og nekrose. Det er mulige mekanismer som forårsaker apoptose i nevroner. Lokalbedøvelse kan føre TIL fragmentering AV DNA og forstyrrelse av membranpotensialet i mitokondrier. Dette resulterer i frakopling av oksidativ fosforylering, som senere forårsaker frigjøring av cytokrom c og initiering av caspase-banen som fører til apoptose.9,10
den rapporterte postoperative kognitive nedgangen i denne studien kan tilskrives den kombinerte effekten av kirurgi og lokalbedøvelse. Så, videre studier er nødvendig for å avklare effekten av kirurgi alene på kognitiv funksjon.
hovedbegrensningen i dette arbeidet var mangelen på måling av markører for nevrondegenerasjon som kunne bidra til å sammenligne intensiteten av nevrotoksisitet mellom de to bedøvelsesmidlene. Videre studier bør utføres på et større antall pasienter og over lengre tid for å avklare OM POCD etter lokalbedøvelse er reversibel eller ikke. I tillegg bør effekten av kirurgi alene på kognitiv funksjon testes. Nærmere observasjon av oculomotorisk funksjon etter lokalbedøvelse i en lengre periode bør gjøres.
Konklusjon
både lidokain og bupivakain forårsaket postoperativ svekkelse i verbal hukommelse, oppmerksomhet og utøvende funksjon på grunn av deres nevrotoksiske bivirkninger. Lidokain ble funnet å være verre enn bupivakain, men forskjellen var ikke statistisk signifikant. Lidokain påvirket motorisk funksjon signifikant sammenlignet med bupivakain hos pasienter som gjennomgår elektiv kataraktkirurgi.
Etikk godkjenning og samtykke til å delta
studien ble gjennomført i samsvar Med Helsinkideklarasjonen. Skriftlig informert samtykke ble oppnådd fra hver deltaker i denne studien eller fra et familiemedlem (hvis katarakt markant påvirket pasientens syn) og studien ble godkjent av den lokale etikkutvalget for Det Medisinske fakultet, Beni-suef University.
Anerkjennelser
forfatterne mottok ingen midler til dette arbeidet. Sammendraget av dette papiret ble presentert På Euroanaesthesia congress 2018 (København, Danmark, 2-4 juni 2018) På Bella Center som en plakatpresentasjon. Sesjon dato var 3 juni 2018, og sesjon tid var 10:15-11: 45. Plakatens abstrakt ble publisert i «Poster Abstracts» i E-Supplement Av European Journal Of Anaesthesiology (Volum 35, Supplement 56).
Forfatterbidrag
WF deltok i studien conception and design, sekvensjustering, og bidro til å utarbeide manuskriptet. HK deltok i innsamling og analyse av data og bidro til å utarbeide manuskriptet. MH deltok i innsamling av data, dataanalyse, og bidro til å utarbeide manuskriptet. Alle forfattere bidro til dataanalyse, utarbeiding eller revisjon av artikkelen, ga endelig godkjenning av versjonen som skulle publiseres, og enige om å være ansvarlig for alle aspekter av arbeidet.
Avsløring
forfatterne rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbeidet.
data sharing statement
forfatterne rapporterer at dataene som støtter deres funn, kan bli funnet og kan deles offentlig. Forfatterne har til hensikt å dele dataene om pasientdemografi og pre – og postoperativ kognitiv vurdering. Pasientenes samtykke, etikk komiteen godkjenning, og kognitive tester vil være tilgjengelig. Dataene kan nås ved å kontakte den tilsvarende forfatteren (e-post er tilgjengelig). Dataene vil bli gjort tilgjengelig i 1 år etter publisering I Lokal Og Regional Anestesi journal.
|
Vatter H, Konczalla J, Seifert V. Endotelin relatert patofysiologi i cerebral vasospasme: hva skjer med hjerneskarene? Acta Neurochir Suppl. 2011; 1l0:177-l80. |
||
|
Steinmetz J, Christensen KB, Lund T, Lohse N, Rasmussen LS; ISPOCD Group. Langsiktige konsekvenser av postoperativ kognitiv dysfunksjon. Anestesiologi. 2009;110(3):548–555. |
||
|
Anwer HM, Swelem SE, el-Sheshai A, Moustafa AA. Postoperativ kognitiv dysfunksjon hos voksne og eldre pasienter-generell anestesi vs subaraknoid eller epidural analgesi. Midtøsten J Anaesthesiol. 2006;18(6):1123–1138. |
||
|
Hull A, Terjesen T, Breivik H. Epidural versus generell anestesi for total hofteplastikk hos eldre pasienter. Acta Anaesthesiol Scand. 1980;24(4):279–287. |
||
|
Jones MJ, Piggott SE, Vaughan RS, et al. Kognitiv og funksjonell kompetanse etter anestesi hos pasienter over 60 år: kontrollert studie av generell og regional anestesi for elektiv hofte-eller kneutskifting. BMJ. 1990;300(6741):1683–1687. |
||
|
Karhunen U, Jön G. en sammenligning av minnefunksjon etter lokal og generell anestesi ved ekstraksjon av senil katarakt. Acta Anaesthesiol Scand. 1982;26(4):291–296. |
||
|
Mandal S, Basu M, Kirtania J, et al. Effekt av generell versus epiduralbedøvelse på tidlig postoperativ kognitiv dysfunksjon etter hofte-og knekirurgi. J Emerg Traumer Sjokk. 2011;4(1):23–28. |
||
|
Davis N, Lee M, Lin AY, et al. Postoperativ kognitiv funksjon etter generell versus regional anestesi: en systematisk oversikt. J Nevrokirurg Anestesiol. 2014;26(4):369–376. |
||
|
Werdehausen R, Braun S, Essmann F, et al. Lidokain induserer apoptose via mitokondriell vei uavhengig av død reseptor signalering. Anestesiologi. 2007;107(1):136–143. |
||
|
Johnson MEG, Uhl CB, Spittler KH, Wang H, Gores GJ. Mitokondriell skade og caspase aktivering av lokalbedøvende lidokain. Anestesiologi. 2004;101(5):1184–1194. |
||
|
T. T., Yagishita S, Murase S, et al. Nevrotoksisitet av intratekalt administrert bupivakain involverer bakre røtter/bakre hvit substans og er mildere enn lidokain hos rotter. Reg Anesth Pain Med. 2005;30(5):464–472. |
||
|
Sakura S, Kirihara Y, Muguruma T, Kishimoto T, Saito Y. den komparative nevrotoksisiteten av intratekal lidokain og bupivakain hos rotter. Anesth Analg. 2005;101(2):541–547. |
||
|
Lirk P, Haller I, Colvin HP, et al. In vitro beskytter hemming av mitogenaktiverte proteinkinaseveier mot bupivakain-og ropivakainindusert nevrotoksisitet. Anesth Analg. 2008;106(5):1456–1464. |
||
|
Spaan PE, Raaijmakers JG, Jonker C. Tidlig vurdering av demens: bidraget fra ulike minnekomponenter. Neuropsykologi. 2005;19(5):629–640. |
||
|
Storm C. Den semantiske strukturen av dyrevilkår: en utviklingsstudie. Int J Behav Dev. 1980;3(4):381–407. |
||
|
Cehajic-Kapetanovic J, Biskop PN, Liyanage S, Konge T, Muldoon M, Wearne IM. Et nytt Okulært Bedøvelsessystem, OASS, verktøy for å måle både motorisk og sensorisk funksjon etter lokalbedøvelse. Br J Ophthalmol. 2010;94(1):28–32. |
||
|
Ordliste. Ryggrad. 2000;25:3200–3202. |
||
|
Zakriya K, Sieber FE, Christmas C, Wenz JF, Franckowiak S. Kort postoperativ delirium hos hoftefrakturpasienter påvirker funksjonelt utfall på tre måneder. Anesth Analg. 2004;98(6):1798–1802. |
||
|
Newman MF, Grocott HP, Mathew JP; Neurologic Outcome Research Group og Cardiothoracic Anesthesia Research Bestrebelser (CARE) Etterforskere Av Duke Heart Center. Rapport om substudien som vurderer virkningen av nevrokognitiv funksjon på livskvalitet 5 år etter hjertekirurgi. Slag. 2001;32(12):2874–2881. |
||
|
Ancelin ML, de Roquefeuil G, Ritchie K. . Rev Epidemiol Sante Publique. 2000;48(5):459–472. |
||
|
Selwood A, Orrell M. Langsiktig kognitiv dysfunksjon hos eldre mennesker etter ikke-hjertekirurgi. Ouctomes fra ulike studier er forskjellige, og ingen konklusjon er mulig. BMJ. 2004;328:120–121. |