Det var en veldig dårlig praksis som ble startet takket i stor grad TIL EHR programvareimplementeringer. Denne praksisen kalles dokumentasjon ved unntak, og den er ansatt av mange (mest?) EHR leverandorer. For de som ikke er kjent med dokumentasjon ved unntak, her er en definisjon:
Kartlegging ved unntak (Cbe) Er en kortfattet metode for å dokumentere normale funn, basert på klart definerte normaler, praksisstandarder og forhåndsbestemte kriterier for vurderinger og tiltak. Vesentlige funn eller unntak fra de forhåndsdefinerte normene er dokumentert i detalj.
i USA vet vi alle hvorfor denne typen dokumentasjon ble implementert. Ved å dokumentere alle de normale funn sammen med unntak, så legen er i stand til å fakturere forsikringsselskapet på et høyere nivå. Jeg forstår helt hvorfor leger ønsker å fakturere på et høyere nivå. Faktisk var det argumentet som de FLESTE EHR-leverandører ville gjøre når de solgte sitt produkt til leger. EHR var i stand til å hjelpe leger regningen på et høyere nivå og få betalt mer.
selv om dette kommer til å være vanskelig å endre på grunn av dette, er det så mange utilsiktede konsekvenser knyttet til bruk av dokumentasjon ved unntak i disse praksisene. Jeg kjenner så mange leger som er bokstavelig talt flau for å dele sine kartnotater med sine kolleger fordi deres kartnotater er disse lange, besværlige notatene som er fylt med normale funn som ikke gir noen verdi for noen. Mange av disse legene har tydd til å lage en egen «kort» notat som bare har de relevante «unntak» detaljert når de sender sine diagram notater til en annen lege.
hver lege vet hva jeg snakker om, fordi de har funnet disse lange lange notatene som er helt ubrukelige. I tillegg setter det på mange måter en lege i fare hvis de dokumenterte en lang liste over «normale» elementer når de faktisk ikke sjekket for å se om alt var normalt eller ikke. Men viktigere enn dette er at legen ikke engang kan lese sine egne historiske notater fordi de er så rotete med alle disse «normale» funnene at det tar virkelig arbeid og innsats (Oversettelse: Bortkastet legetid) prøver å søke gjennom disse forferdelige notatene.
hvis på en eller annen måte alle disse normale funnene som ble dokumentert, kunne legge til noen verdi nedover veien, kan jeg kanskje ombestemme meg om dokumentasjon ved unntak. Imidlertid kan jeg ikke forestille meg noen nyttig klinisk fordel for å dokumentere en rekke normale funn som ikke faktisk ble sjekket eller som bare ble observert tilfeldig. Hvis du ikke dokumenterte at noe var galt, kan vi anta at alt annet var normalt eller i det minste pasienten ikke klaget over noe annet. Hvorfor må vi dokumentere det klinisk? Svaret er at vi ikke gjør det, og vi burde ikke (bortsett fra å få betalt kommentarer ovenfor).
vi må finne en måte å avskaffe denne dokumentasjonen ved unntaksnotater fra helsevesenet. I USA vil dette være vanskelig siden det er så knyttet til betalingssystemet, men jeg er sikker på at smarte sinn kan finne ut en måte å fikse det på. Alle leger jeg har snakket med vil ha dette løst. DET gjør NESTEN EHR notater ubrukelig å dokumentere på denne måten. Dette er en annen driver I DET AMERIKANSKE systemet mot concierge og direkte primære omsorgsmodeller. I disse tilfellene er legene ikke bekymret for refusjon, og jeg kan ikke forestille meg at de selv ville vurdere å dokumentere et pasientbesøk på en så forferdelig måte.
en del av meg lurer på OM EHR-leverandører vil jobbe for å løse dette problemet også. De kunne ha den vakre notat og crappy, rot av et notat. De vil bruke mindre vulgære begreper som «klinisk notat» og «faktureringsnotat» eller noe sånt, men kanskje det er et lite skritt i riktig retning for å tilfredsstille de kliniske behovene (korte, konsise, relevante notater) sammen med å møte faktureringskrav notatet. Det er trist AT EPJ-leverandører må gjøre noe slikt, men det ville være bedre enn DAGENS TILSTAND AV EPJ-notater.