Kritisk sykdom-relatert kortikosteroid insuffisiens (CIRCI) ble først introdusert i 2008 av en arbeidsgruppe innkalt Av Society Of Critical Care Medicine (SCCM) for å beskrive svekkelse av hypothalamus-hypofyse-adrenal (HPA) aksen under kritisk sykdom (Marik PE, et Al. Crit Care Med. 2008;36(6):1937).
CIRCI er karakterisert ved dysregulert systemisk inflammasjon som følge av utilstrekkelig cellulær kortikosteroidaktivitet for alvorlighetsgraden av pasientens kritiske sykdom. Tegn og symptomer på CIRCI inkluderer hypotensjon som reagerer dårlig på væsker, nedsatt følsomhet overfor katekolaminer, feber, endret mental status, hypoksemi og laboratorieavvik som hyponatremi og hypoglykemi. CIRCI kan forekomme ved en rekke akutte tilstander, som sepsis og septisk sjokk, akutt respiratorisk distress syndrom (ARDS), alvorlig lokalt oppkjøpt lungebetennelse og IKKE-septisk systemisk inflammatorisk responssyndrom (SIRS) tilstander assosiert med sjokk, som traumer, hjertestans og kardiopulmonal bypassoperasjon. Tre store patofysiologiske hendelser anses Å utgjøre CIRCI: dysregulering AV hpa-aksen, endret kortisolmetabolisme og vevresistens mot glukokortikoider (Annane D, Pastores sm, et al. Crit Care Med. 2017; 45(12):2089; Intensiv Omsorg Med. 2017;43(12):1781). Plasmaclearance av kortisol er markert redusert under kritisk sykdom, på grunn av undertrykt ekspresjon og aktivitet av de primære kortisol-metabolizing enzymer i lever og nyre. Videre, til tross for forhøyede kortisolnivåer under kritisk sykdom, antas vevresistens mot glukokortikoider å oppstå på grunn av utilstrekkelig glukokortikoidreseptor alfa-mediert antiinflammatorisk aktivitet.
Gjennomgang Av Oppdaterte Retningslinjer
Dr. Med. Stephen M. Pastores
På bakgrunn av nyere innsikt i FORSTÅELSEN AV CIRCI og den utbredte bruken av kortikosteroider hos kritisk syke pasienter, oppdaterte et internasjonalt ekspertpanel fra SCCM og European Society Of Intensive Care Medicine (ESICM) nylig retningslinjene for diagnose og behandling AV CIRCI i et todelt retningslinjedokument (Annane D, Pastores sm, ET al. Crit Care Med. 2017; 45(12):2078; Intensiv Omsorg Med. 2017; 43 (12): 1751; Pastores SM, Annane D, et al. Crit Care Med. 2018;46(1):146; Sm, Annane D, et al. Intensiv Omsorg Med. 2018;44(4):474). For denne oppdateringen brukte den tverrfaglige arbeidsgruppen grading Of Recommendations Assessment, Development And Evaluation (GRADE) – metodikken for å formulere praktiske anbefalinger for diagnose og behandling av CIRCI. Anbefalingene og deres styrke (sterk eller betinget) krevde enighet om minst 80% av arbeidsgruppens medlemmer. Arbeidsgruppen brukte mye tid og energisk diskusjoner om DIAGNOSTISERING AV CIRCI og bruk av kortikosteroider for kliniske lidelser som de fleste klinikere forbinder MED CIRCI: sepsis/septisk sjokk, ARDS, og store traumer.
Diagnose
arbeidsgruppen kunne ikke komme til enighet om en enkelt test som pålitelig kan diagnostisere CIRCI. De erkjente imidlertid at en delta kortisol mindre enn 9 µ/dL ved 60 minutter etter administrering av 250 µ cosyntropin og et tilfeldig plasmakortisolnivå på mindre enn 10@g/dL kan brukes av klinikere. De foreslo også mot bruk av plasmafri kortisol eller spyttkortisolnivå over plasma total kortisol. Panelet anerkjente utvetydig begrensningene i dagens diagnostiske verktøy for å identifisere pasienter med RISIKO for CIRCI og hvordan dette kan påvirke måten kortikosteroider brukes i klinisk praksis.
Sepsis Og Septisk Sjokk
til tross for dusinvis av observasjonsstudier og randomiserte kontrollerte studier (Rcter) over flere tiår, er nytte-risiko-forholdet mellom kortikosteroider for å behandle sepsis og septisk sjokk fortsatt kontroversielt med systematiske vurderinger og meta-analyser som enten bekrefter (Annane D, et al . Cochrane Database Syst Rev. 2015; 12: CD002243) Eller refuting (Volbeda M, et al. Intensiv Omsorg Med. 2015; 41: 1220) overlevelsesgevinsten av kortikosteroider. Basert på de beste tilgjengelige dataene, anbefalte task force bruk av kortikosteroider hos voksne pasienter med septisk sjokk som ikke reagerer på væsker og moderat til høy vasopressorbehandling, men ikke for pasienter med sepsis som ikke er i sjokk. Intravenøs hydrokortison mindre enn 400 mg / dag i minst større enn eller lik 3 dager ved full dose ble anbefalt i stedet for høy dose og kort kur. Panelet understreket den konsekvente fordelen av kortikosteroider på sjokk reversering og lav risiko for superinfeksjon med lav dose kortikosteroider.
siden publiseringen av DE oppdaterte CIRCI-retningslinjene ble det rapportert om to store Rcter (mer enn 5000 kombinerte pasienter) med lavdose kortikosteroider hos pasienter med septisk sjokk: Tilleggsbehandling Med Kortikosteroider hos Kritisk Syke Pasienter med Septisk Sjokk (ADRENAL) studie (Venkatesh B, et al. N Engl J Med. 2018; 378:797) og aktivert Protein C og Kortikosteroider For Humant Septisk Sjokk (Aprocchss) studie (Annane D, Et al. N Engl J Med. 2018;378:809). BINYRESTUDIEN inkluderte 3800 pasienter i fem land og viste ingen signifikant forskjell i 90-dagers dødelighet mellom hydrokortisongruppen og placebogruppen (henholdsvis 27,9% mot 28,8% p=.50). I KONTRAST rapporterte aprocchss-studien, som involverte 1241 pasienter I Frankrike, en lavere 90-dagers dødelighet i hydrokortison-fludrocortison-gruppen sammenlignet med placebogruppen (43% vs 49,1%, P=.03). Begge forsøkene viste en gunstig effekt av hydrokortison i antall vasopressorfrie og mekaniske ventilasjonsfrie dager. Blodtransfusjoner var mindre vanlige i hydrokortison-gruppen enn blant de som fikk placebo i BINYRENE. I tillegg til hyperglykemi, som var mer vanlig i hydrokortison-gruppen i begge studiene, var den totale forekomsten av bivirkninger relativt lav.
det er viktig å fremheve de viktigste forskjellene i studiedesign mellom disse To Rctene. Først i aprocchss-studien ble oral fludrocortison (50-µ en gang daglig i 7 dager) tilsatt hydrokortison for å gi ytterligere mineralokortikoid potens, selv om en tidligere studie ikke hadde vist noen ekstra fordel (Annane D, et al. JAMA. 2010;303:341). For det andre ble hydrokortison administrert som en 50 mg iv bolus hver 6. time i APROCCHSS og gitt som en kontinuerlig infusjon på 200 mg / dag i 7 dager eller til DØD eller INTENSIV utslipp i BINYREBARKEN. Det er bemerkelsesverdig at fagene I BINYREFORSØK hadde en høyere grad av kirurgiske innleggelser (31,5% vs 18.3%), en lavere forekomst av renal erstatningsterapi (12,7% vs 27,6%), lavere forekomst av lungeinfeksjon (35,2% vs 59,4%) og urinveisinfeksjon (7,5% vs 17,7%), og en høyere forekomst av abdominal infeksjon (25,5% vs 11,5%). Pasienter i aprocchss-studien hadde HØY Sekvensiell Vurdering AV ORGANSVIKT (SOFA) og Forenklet Akuttfysiologiskår (SAPS) ii-verdier som tyder på en sykere populasjon og sannsynligvis sto for høyere mortalitetsrater i både hydrokortison-og placebogruppen sammenlignet med BINYRE. I lys av dagens bevis mener forfatteren at overlevelsesfordelen med kortikosteroider i septisk sjokk er avhengig av flere faktorer: dose (hydrokortison større enn 400 mg/dag), lengre varighet (minst 3 eller flere dager) og alvorlighetsgrad av sepsis. «Jo mer alvorlig sepsis, jo mer septisk sjokk pasienten er i, jo mer sannsynlig er det for kortikosteroider å hjelpe disse pasientene til å gå av vasopressorer og mekanisk ventilasjon. Jeg anser tillegg av fludrocortison som valgfritt.»