Cytomegalovirus infeksjon

Er Du Sikker På Diagnosen?

Symptomatisk infeksjon med humant cytomegalovirus (CMV) kan forekomme hos nyfødte eller hos immunkompromitterte personer, inkludert de som er smittet MED HIV / AIDS, mottakere av hematopoietisk stamcelletransplantasjon (HSCT) og mottakere av organtransplantasjon. Symptomer PÅ infeksjon MED CMV i slike populasjoner er ekstremt variable. Immunokompetente individer viser sjelden noen symptomer på annen sykdom enn et mildt mononukleoselignende syndrom. I dette kapittelet er CMV klassifisert på følgende måte: cytomegalisk inklusjonssykdom hos nyfødte, CMV mononukleose i immunkompetent populasjon, CMV hos transplantatmottakere og CMV i AIDS-populasjonen.

• Karakteristiske funn ved fysisk undersøkelse

Medfødt CMV sykdom er den vanligste årsaken til intrauterin infeksjon hos mennesker, og medfødt infeksjon er den ledende smittsomme årsaken til døvhet og mental retardasjon I USA. Cytomegalic inkluderingssykdom hos nyfødte oppstår etter primær eller tilbakevendende infeksjon av en gravid kvinne etterfulgt av vertikal overføring av sykdommen til fosteret. SIDEN CMV vanligvis er asymptomatisk hos immunkompetente voksne, er diagnose AV CMV-infeksjon hos en gravid kvinne ved hjelp av kliniske manifestasjoner alene ganske vanskelig. Av gravide kvinner med primær CMV-infeksjon, viser mindre enn 5% symptomer på infeksjon. Mistanke OM CMV-infeksjon hos fosteret kan oppstå når visse ultralydsfunn er sett, men bare 5-25% av fostre infisert MED CMV viser slike funn. Funnene inkluderer ekkogen tarm, ascites, føtale hydrops, intrakraniell eller leverkalkninger, mikrocefali, pleural effusjon og tidlig innsettende intrauterin vekstrestriksjon.

hvis primær maternal infeksjon oppstår under graviditet, spesielt i første trimester, er overføringshastigheten ca 40%, sammenlignet med bare 1% etter sekundær infeksjon. Ti til femten prosent av medfødt infiserte spedbarn vil ha symptomer ved fødselen, inkludert intrauterin vekstretardasjon, mikrocefali, cerebral atrofi, gulsott, trombocytopeni, anfall, hepatosplenomegali, intrakranielle forkalkninger, petekkier og et «blåbærmuffin» utseende sekundært til ekstramedullær erytropoiese (Figur 1). Omtrent 5% av disse spedbarnene vil dø, hovedsakelig av disseminert intravaskulær koagulasjon, leverdysfunksjon eller bakteriell superinfeksjon. Av de som overlever, anslår studier at 60-90% vil utvikle langsiktige nevrologiske følger, inkludert sensorineural hørselstap (ensidig og bilateral), mental retardasjon, cerebral parese, paraparese og nedsatt syn eller blindhet fra chorioretinitt.

Figur 1.

de fleste congenitally-infiserte spedbarn (85-90%) har ingen tegn eller symptomer ved fødselen. Imidlertid kan 7-15% av klinisk asymptomatiske pasienter utvikle sen sekvele, inkludert sensorineural hørselstap, som er den desidert vanligste sekvelaen. I fosteret, bør tilstedeværelsen av ultralyd funn mistenkelig FOR CMV infeksjon be umiddelbar testing av fosteret.

CMV-infeksjon hos immunkompetente pasienter skyldes akutt primær infeksjon MED CMV, oftest I FORM AV CMV-indusert mononukleose. CMV-infeksjon bør mistenkes hos en pasient med feber, fatigue og utilpasshet uten funn av fysisk undersøkelse eller historiske trekk som peker mot en spesifikk diagnose. Syndromet er klinisk uutslettelig Fra Epstein-Barr-Virus (EBV) smittsom mononukleose. Det er ingen karakteristiske funn ved fysisk undersøkelse som definitivt etablerer eller foreslår diagnosen CMV-infeksjon. I likhet MED EBV-infeksjon utvikler 80-100% av pasientene et makulopapulært, morbilliform utbrudd når de får ampicillin (eller andre penicilliner) under sykdommen.

Andre mulige huderupsjoner uavhengig av antibiotikabehandling inkluderer erythema nodosum, erythema multiforme, kutan vaskulitt, vaskulopati og sklerodermi uten inklusjonsorganer. I likhet MED EBV-infeksjon kan PASIENTER infisert MED CMV ha atypiske lymfocytter og mild transaminitt, men heterofil spottest hos pasienter med CMV er negativ. Forløpet av sykdommen er vanligvis godartet og selvbegrenset. Sjelden kan komplikasjoner utvikles som inkluderer hemolytisk anemi, miltinfarkt, interstitial lungebetennelse, trombocytopeni, Guillain-Barre syndrom, meningoencefalitt, myokarditt, leddgikt, pleuritt og syndromer som involverer gastrointestinale eller genitourinære systemer.

CMV er en av de vanligste infeksjonene som forekommer hos mottakere av organtransplantasjon og hematopoietisk stamcelletransplantasjon (hsct). Uten egnet profylakse kan så mange som 30-80% (avhengig av donor-og mottakers serologisk status) av disse pasientene oppleve CMV-infeksjon. Pasienter som har fått lever -, nyre-eller hjertetransplantasjoner, kan utvise ENTEN CMV-syndrom eller utvikle seg til vevsinvasiv CMV-sykdom, sistnevnte resulterer i skade på endeorganet. CMV syndrom presenterer med forbigående feber og sykdomsfølelse ofte forbundet med leukopeni eller trombocytopeni. Det bør imidlertid bemerkes at feber kan være fraværende hos pasienter som får høydose immunsuppresjon. Vevsinvasiv CMV-sykdom er forbundet med spesifikk organinnblanding (gastro-intestinal, pneumonitt, nephritis, hepatitt, encefalitt, myokarditt og retinitt, etc.). Presentasjon med hepatitt, leukopeni og pneumonitt er referert til som «dødelig triade», og disse pasientene bukker ofte for bakterielle eller opportunistiske superinfeksjoner som oftest smitter lungen.

HOS pasienter som har fått allogen benmargstransplantasjon oppstår CMV mellom 50-70 dager etter transplantasjon. Av pasientene som blir smittet MED CMV, er lungebetennelse den alvorligste komplikasjonen med en dødelighet på mer enn 50%. Nyere profylaktiske regimer har imidlertid redusert forekomsten til færre enn 5% av allogene hsct-mottakere. I tillegg, på grunn av ganciklovir profylakse og forebyggende behandling, HAR CMV sykdom blitt et mer signifikant problem etter dag 100 av transplantasjon. Hos både hematopoetiske og organtransplanterte pasienter er INFEKSJON MED CMV en viktig risikofaktor for invasive bakterie-og soppinfeksjoner. SAMLET SETT øker CMV risikoen for graftavvisning og reduserer vertsimmunsystemets evne til å forsvare seg mot infeksjon.

siden adventen av høyaktiv antiretroviral behandling (HAART), har forekomsten AV CMV sykdom i AIDS-befolkningen redusert. MANGE HIV-pasienter er infisert MED CMV, MEN CMV sykdom oppstår vanligvis bare hos de med alvorlig immunsvikt. Gjennomsnittlig CD4-tall ved diagnose er mindre enn 25 / mm3.

CMV retinitt er den hyppigste formen FOR CMV-sykdom hos AIDS-pasienter, og står for 80-90% AV CMV-sykdommen hos den pasientpopulasjonen, etterfulgt av infeksjon i mage-tarmkanalen. Kliniske symptomer på CMV retinitt inkluderer flytere, uklart syn og tap av synsfeltforhold. Det er en smertefri tilstand, men kan utvikle seg raskt til blindhet hvis den ikke evalueres og behandles raskt. Ved fundoskopisk undersøkelse kan man visualisere et gulhvitt ekssudat med blødning eller en hvit granulær lesjon.

Infeksjon i mage-tarmkanalen kan resultere I CMV kolitt med symptomer på diare, hematokezi og magesmerter som kan utvikle seg til perforasjon av tarmen. CMV øsofagitt presenterer med odynofagi. CMV-inneslutninger finnes i endotelceller når biopsi utføres. CMV kan påvirke nervesystemet som en polyradikulopati som forårsaker tarm – og blæredysfunksjon ledsaget av nedre ekstremitetssvakhet eller MR-funn som viser periventrikulær forbedring. CMV encefalitt er generelt uutslettelig FRA HIV encefalitt.

i den immunkompromitterte pasienten er de vanligste hudlesjonene sår (Figur 2), vanligvis på perianalområdet og baken. Disse kutane sårdannelsene er resultatet AV CMV-infeksjon i det vaskulære endotelet og påfølgende ødeleggelse av blodkar. Andre kutane manifestasjoner som er rapportert inkluderer purpura, petekkier, morbilliform utbrudd, makulopapulært utslett, vesikler og indurerte plakk og knuter (Figur 3, Figur 4, figur 5).

Figur 2.

Figur 3.

Figur 4.

Figur 5.

• Forventede resultater av diagnostiske studier

Vevsdiagnose AV CMV-infeksjon er svært spesifikk, men ikke følsom. På histologi, CMV er preget av» ugle øye » utseende som representerer inkludering organer i infiserte endotelceller (Figur 6). Som navnet cytomegalovirus antyder, blir cellene forstørret 2 til 3 ganger deres normale størrelse, inneholder store intranukleære inneslutninger, og er omgitt av en klar halo. Forvirring kan oppstå fordi inneslutninger ligner de som er sett i herpes simplex virus og varicella zoster virus infeksjon.

figur 6.

DEN mest nøyaktige metoden for å teste for fosterinfeksjon MED CMV er amniocentese etter 21 ukers svangerskap med CMV polymerasekjedereaksjon (PCR) forsterkning, som er 90% følsom og spesifikk. Deteksjon kan ikke forutsi alvorlighetsgraden av sykdommen. I den nyfødte er DEN mest nøyaktige testen isoleringen AV CMV i urinen. CMV kan kaste i urinen til barn smittet som nyfødte i opptil 8 år.

Andre diagnostiske modaliteter inkluderer vevskultur, histologisk-cytologisk deteksjon, immunologiske metoder, nukleinsyretesting og antigendeteksjon. Konvensjonell kultur har i stor grad blitt erstattet av shell hetteglass kultur ved hjelp av fluorescein-merkede antistoffer på grunn av sin fordel av å gi resultater i flere dager i forhold til uker med sammenlignbare følsomhet. CMV kan isoleres for vevskultur i urin, spytt, brystmelk, avføring, sæd, livmorhals sekresjoner og perifert blod, men urin og spytt er de mest brukte.

andre diagnostiske metoder inkluderer immunfluorescens med monoklonale antistoffer som er spesifikke for pp65-antigenet i leukocytter og radiomerkede ELLER biotinmerkede DNA-eller RNA-prober. Slike metoder bruker perifere blodceller, obduksjonsvev, biopsier og fostervannceller. Serologiske modaliteter inkluderer komplementfiksering, enzymbundet immunosorbentanalyse (ELISA), hemagglutineringshemming og lateksagglutineringsanalyse.

Hvem Er I Fare for Å Utvikle Denne Sykdommen?

alle personer har risiko for Å utvikle CMV-infeksjon, men de som har risiko for å utvikle sykdom inkluderer nyfødte, foster, immunkompromitterte personer og HIV/AIDS-pasienter. CMV-virus er allestedsnærværende over hele verden, med seroprevalens varierende geografisk. I utviklingsland kan seroprevalensratene nå nær 100%, mens i utviklede land bare ca 50% av voksne har tegn på infeksjon. I USA er høyere priser knyttet til eldre alder, kvinnelig kjønn og lavere husholdningsinntekt. Seksti til åtti prosent av infiserte mennesker viser ingen kliniske symptomer. Omtrent 0,2-2,5% av nyfødte i USA hvert år har medfødt CMV-infeksjon, men 90% er asymptomatiske.

I USA ER CMV seroprevalens 25-30% høyere I Spanske svarte og Meksikanske Amerikanere enn ikke-Spanske hvite. CMV seroprevalens er 15-20% høyere i husholdninger med lavere og mellominntekt sammenlignet med husholdninger med høyere inntekt. Nyfødte med medfødt CMV har også lignende seroprevalens som nevnt ovenfor for den generelle befolkningen. Fattige, ikke-hvite mødre er mer sannsynlig å ha barn med medfødt CMV-infeksjon.

Seksuell overføring ser også ut til å spille EN rolle I CMV-infeksjon, da personer med seksuelle risikofaktorer, inkludert flere partnere, mannlige homoseksuelle og en historie med seksuelt overførbare sykdommer, er mer sannsynlig å bli smittet med CMV. Kvinner har vist seg å ha høyere seroprevalens sammenlignet med menn.

CMV-infeksjon som oppstår i barndommen er asymptomatisk og forekommer ofte i barnehagen, hvor overføring av spytt og andre sekreter er vanligere. Hos immunokompetente voksne overføres viruset gjennom sekreter, noe som er mer sannsynlig under seksuell aktivitet eller intime fysiske interaksjoner. Blodtransfusjon har en 3-4% risiko FOR CMV-overføring; SIDEN CMV bæres i polymorfonukleære lymfocytter, reduserer bruken av leukocyttdepletert eller kryopreservert blod risikoen og er spesielt nyttig når transplantatmottakere krever transfusjon.

HIV-pasienter med lavt CD4-tall er mer utsatt FOR CMV-sykdom. SOM nevnt tidligere er gjennomsnittlig CD4-antall HIV-pasienter diagnostisert med CMV-sykdom mindre enn 25 / mm3. DETTE bør skilles FRA CMV-positivitet, der pasienter ikke er symptomatiske, og kan forekomme HOS HIV-pasienter med CD4-tall.

Transplantatmottakere er i fare for UTVIKLING AV CMV-sykdom, og det er tre overføringsmønstre. Nittifem prosent av organtransplanterte mottakere er infisert MED CMV når seropositive, latent infiserte, donorceller overføres til en seronegativ mottaker. Forekomsten AV CMV sykdom hos disse pasientene er 50-65%. Det andre infeksjonsmønsteret er når en seropositiv mottaker gjennomgår reaktivering av latent CMV-infeksjon. Forekomsten av symptomatisk sykdom er 10-20%. DET tredje mønsteret AV CMV-infeksjon hos transplantatmottakere kalles superinfeksjon. Det oppstår når en seropositive donor allograft transplanteres til en seropositive mottaker. Forekomsten av sykdom hos disse pasientene er 15-25%.

Hva Er Årsaken til Sykdommen?

• Etiologi

CMV, eller humant herpesvirus 5, er ET DNA-virus som tilhører familien Herpesviridae og Underfamilien Betaherpesvirinae. Viruset kommer inn i den menneskelige verten gjennom mukosale overflater i øvre luftveier, mage-tarmkanalen og urogenitalt tarmkanal. Dermed mulige smittekilder inkluderer oral sekret, urin, morsmelk, sæd, og cervical og vaginal sekret. Indirekte overføring kan skje via forurenset fomitter.

viruset bruker polymorfonukleære celler til å spre seg gjennom kroppen og kan spre seg til å infisere ulike organer. I fosteret og nyfødte, CMV infeksjon involverer oftest spyttkjertler og nevroner. I immunokompetente individer infiserer viruset vanligvis lymfoide vev. Hos immunkompromitterte pasienter infisert MED CMV, er viruset rettet mot lungene eller andre organer.

• Patofysiologi

VED infeksjon av celler forårsaker CMV cytomegali og kondensering av kjernemassen, mens infeksjon av organer resulterer i betennelse og resulterende organdysfunksjon. Lungeinfeksjon resulterer i cytomegali og nukleare inkluderingsorganer ledsaget av betennelse. ved kutane sårdannelser finnes nukleare inneslutninger i kapillære endotelceller. I mage-tarmkanalen oppstår sårdannelser som kan resultere i blødning og tarmperforering med resulterende pneumatose intestinalis. I leveren forårsaker CMV-infeksjon mild til moderat hepatitt hos 30-50% av transplanterte pasienter, og unormale leverfunksjonstester er vanlige. Cytomegalic celler finnes også i galdekanalepitelet av nyfødte infisert MED CMV.

DET er mulig AT CMV forårsaker immunsuppresjon ved å redusere forholdet mellom hjelper – t-lymfocytter og suppressorlymfocytter. VIDERE HAR CMV blitt funnet i ulike humane svulster, noe som impliserer DET som en mulig bidragsyter til tumorigenese. HOS immunkompetente voksne forsvinner CMV innen noen få måneder etter primærinfeksjonen, unngår vertsimmunsystemet for å forbli latent og kan reaktiveres når som helst.

Systemiske Implikasjoner Og Komplikasjoner

hos immunkompetente pasienter infisert MED CMV er det generelt ingen systemiske komplikasjoner. I AIDS-pasienten inkluderer systemiske komplikasjoner CMV retinitt, CMV kolitt OG CMV esophagitt. Terapi innebærer tidlig diagnose og aggressiv behandling. CMV retinitt diagnostiseres ved fundoskopisk undersøkelse og bør utføres dersom kliniske symptomer tyder på sykdom. En lav terskel bør opprettholdes for oftalmologisk evaluering fordi CMV retinitt raskt forårsaker blindhet.

CMV kolitt og øsofagitt diagnostiseres ved endoskopi med biopsi som viser cytomegaliske inneslutninger. Hos transplantasjonspasienten oppstår systemiske komplikasjoner som følge AV CMV-infeksjon og inkluderer alvorlig, livstruende bakteriell, sopp-eller opportunistisk infeksjon. Terapi innebærer tidlig diagnose av slike infeksjoner og aggressiv behandling.

Behandlingsalternativer

ingen antiviral behandling anbefales ved behandling av medfødt CMV-infeksjon. DET er ingen kirurgiske prosedyrer eller fysiske modaliteter i behandlingen AV CMV. De medisinske behandlingsmulighetene I tabell I er FOR CMV-infiserte AIDS-pasienter og transplantasjonsmottakere.