hjørnesteinen i cholesteatoma management er kirurgisk fjerning av sykdom med det primære målet om å produsere et trygt og sykdomsfritt øre. Sekundære mål for kirurgi er å bevare eller gjenopprette hørsel . SELV OM CWD-prosedyrer gir uovertruffen tilgang til mellomøret for fjerning av sykdom, blir de ofte ledsaget av betydelige ulemper . Disse inkluderer forsinket sårheling, kronisk otorrhea, utilstrekkelig konturering av det ytre øret for hørselsforsterkningsenheter, og potensielt dårligere utfall sammenlignet med pasienter med cwu tympanomastoidektomi på grunn av forskjeller i akustisk overføring . For å redusere og redusere disse komplikasjonene, vil otologer ofte velge Å utføre CWU kirurgi med kunnskap om at det er økt forekomst av gjenværende og tilbakevendende sykdom. Publisert litteratur har undersøkt hyppigheten av tilbakefall og gjenværende sykdom i CWD versus CWU prosedyrer. Tidlig litteratur har vist høy forekomst av tilbakefall, med opptil 12,4% AV CWD og 42% AV cwu prosedyrer som følge av tilbakefall eller gjenværende sykdom . I motsetning har nyere studier i løpet av de siste to tiårene vist en generell reduksjon i tilbakefall, MED CWD mastoidektomi tilbakefall så lavt som 7% . I en meta-analyse av 4720 pasienter, Tomlin et al. har vist AT CWD-prosedyrer har en 2,87 ganger relativ risiko for tilbakefall sammenlignet MED CWU-prosedyrer og foreslo for kirurgisk utforskning i andre utseende prosedyrer .
etter cwu tympanomastoidektomi for kolesteatom, står den otologiske kirurgen typisk overfor tre mulige scenarier med varierende postoperative behandlingsstrategier. Innenfor den første gruppen har kirurgen klart forlatt gjenværende kolesteatom, hvorav revisjonsoperasjon er absolutt nødvendig. I den andre gruppen har kirurgen helt og trygt fjernet alle spor av sykdom og klinisk overvåking og overvåking vil være tilstrekkelig. Den tredje gruppen, hvor omfanget av sykdomsfjerning er ubestemt, presenterer et ledelsesdilemma. Tilbakevendende og gjenværende kolesteatom er en betydelig risiko for pasienten hvis den ikke oppdages og deretter ikke håndteres. Innenfor denne tredje gruppen av pasienter har overvåking klassisk vært gjennom en andre utseende kirurgi, bestående av en tympanotomi og potensiell fjerning av tilbakevendende eller gjenværende sykdom hvis den er tilstede.
Interessen i løpet av de siste tiårene har fokusert på avanserte bildebehandlingsteknikker for å nøyaktig oppdage kolesteatom i postoperativ setting for å unngå komplikasjoner og sykelighet forbundet med kirurgi. Med fremkomsten av avanserte bildeteknikker har ikke-invasive metoder blitt introdusert i diagnostisk algoritme for påvisning av sykdom etter første kolesteatomfjerning. Forsinket postkontrast T1-vektet MR-avbildning var en av de første avbildningsteknikkene som ble brukt til å oppdage kolesteatom, avhengig av mangel på kontrastforbedring i kolesteatomer. Mangelen på sen forbedring utelukket fibrotisk inflammatorisk granulasjonsvev og arrdannelse . Senere utvikling AV EPI DWMRI, som vanligvis brukes for intrakraniell avbildning, ble foreslått for kolesteatom bruk. Imidlertid, mottakelighet artefakter på flere luft-bein grensesnitt i skallebasis og lav romlig oppløsning sterkt hemme følsomhet når lesjoner er mindre enn 5 mm .
Ikke-EPI DWMRI i løpet av det siste tiåret har i stor grad erstattet EPI i påvisning av postoperativ kolesteatom på grunn av høyere iboende oppløsning, tynnere skive tykkelse, og færre mottakelighet gjenstander. Disse egenskapene bidrar alle til forbedret nøyaktighet i kolesteatomdeteksjon med følsomhet på 90-100% for kolesteatomer så små som 2 mm . Spesielt, en systematisk gjennomgang Av Jindal et al. vist at IKKE-EPI DWMRI har en sensitivitet, spesifisitet, positiv prediktiv og negativ prediktiv verdi på henholdsvis 91,4, 95,8, 97,3 og 85,2%. I denne nåværende studien er denne forbedrede diagnostiske evnen til ikke-EPI-bildebehandling for å oppdage sykdom ansvarlig for over $600 i kostnadsbesparelser i forhold til EPI-bildebehandling. MENS EPI imaging representerer et dyrere alternativ til kirurgi på grunn av sin lavere diagnostiske evne, representerer ikke-EPI nesten $ 400 i kostnadsbesparelser innenfor vår probabilistiske modell. Dette er til støtte for bruk av ikke-EPI DWMRI hos riktig pasient og unngår de potensielle risikoene og komplikasjonene ved revisjon av øreoperasjon, som ansiktsnerveskade, hørselstap, infeksjon, blødning og krav om generell bedøvelse.
Kolesteatom representerer en felles sykdom enhet for otolaryngologists og subspecialty otologists, og interessen har blitt generert rundt kostnadene for omsorg for pasienter med denne patologi. En retrospektiv gjennomgang fra 2013 i Usa anslått at gjennomsnittlig sykehusavgift per pasient per år var $10000usd . Studier har også undersøkt bruken av ulike kirurgiske tilnærminger på bekostning. Bennett et al. anmeldt Medicare og Medicaid refusjoner for intraoperativ endoskopisk overvåking av kolesteatom og bemerket endoskopisk overvåking ($6100USD) å være billigere enn tradisjonelle andre utseende operasjoner ($11,829. 83 USD) og årlig MR ($9891.95 USD) per pasient . DETTE ekko funnene i den nåværende studien at DWMRI tilbyr kostnadsbesparelser sammenlignet med kirurgi. Dessverre er endoskopisk overvåking for tiden ikke utført rutinemessig som en primær modalitet for overvåking i vår institusjon for å generere kostnadsdata. Videre eksisterer det ingen separate faktureringskoder for en rent endoskopisk tilnærming til sykdomsovervåking på dette tidspunktet. Fremtidige kostnadsanalysestudier vil ha nytte av å undersøke en endoskopisk overvåking versus DWMRI.
denne studien er ikke uten begrensninger. Sikkert, et bredt spekter av kliniske utfall er mulig med en falsk negativ DWMRI, spesielt hvis det ikke oppdages i klinisk oppfølging i fremtiden. Imidlertid er muligheten for at dette forårsaker katastrofale konsekvenser i innstillingen av en klinisk gløgg kliniker svært lav. Vi vurderte derfor disse kostnadene for å være ubetydelige for å utføre vår probabilistiske analyse. Som tidligere nevnt, en probabilistisk modell kan ikke faktor i alle mulige kliniske utfall, og heller inkorporerer en rimelig beste praksis vei å estimere kostnader i en sensitivitetsanalyse. Derfor, etter nøye vurdering, var det forfatterens hensikt å målrettet bare innlemme den første oppfølgingen av sykdom med ENTEN DWMRI eller kirurgi. Vi anerkjenner muligheten for flere oppfølgingsskanninger og operasjoner over tid, men det ble antatt at en enkelt sammenligning av kostnader i ett tilfelle kan utledes til etterfølgende beslutninger mellom diagnostiske modaliteter, gitt lignende probabilistiske forhold. I vår analyse, vi heller ikke ta opp behovet for andre kirurgi i innstillingen av tidligere ossicular kjeden erosjon fjerning nødvendiggjør behovet for en påfølgende ossiculoplasty, uavhengig av tilstedeværelsen av kolesteatom. For disse pasientene kan BEHOVET FOR DWMRI være unødvendig, og kostnaden for enten diagnostisk modalitet vil ikke være en faktor i betraktning.
et økende antall praktiserende kolesteatomkirurger taler for ikke-klassiske kirurgiske tilnærminger som CWD-kirurgi i kombinasjon med kanalveggkonstruksjon og/eller mastoidutslettelse. En systematisk oversikt over litteraturen fra 146 studier med 1534 pasienter undersøkte forekomst av residual og residiverende kolesteatom etter enkelttrinns CWU og CWD med mastoid utslettelse fant akseptable forekomst av residiv på ca. 4-6% . Roux et al. undersøkte forekomst av residual og residiverende sykdom i en sammenhengende kohort på 36 ører og fant residiv og restrate av kolesteatom etter en gjennomsnittlig oppfølging på 24 måneder å være henholdsvis 3,1% og 6,2 . Som dagens studie fokus var å skille koster alternativer MELLOM DWMRI og second look, vi gjorde ikke skille mellom slike pasienter som gjennomgikk ulike innledende kolesteatom operasjoner i vår probabilistiske modell. Fremtidige prospektive eller retrospektive pasientkostnadsstudier kan undersøke forskjellen mellom disse og mer klassiske kirurgiske metoder, og om individuelle pasientrelaterte kostnader er forskjellige i en undergruppeanalyse.
videre har kirurgisk rekonvalesens og opportunistiske kostnader for pasienten ikke blitt tatt med i tilbørlig studiedesign og metodologiske vanskeligheter med å tildele kostnader til pasientverdier. Fremtidige studier kan undersøke og sammenligne kostnadseffektiviteten eller kostnadsnytten av hver av disse armene i beslutningsmodellen og vurdere timing som en faktor.