Cochrane Training

Holger J Schü, Julian PT Higgins, Gunn E Vist, Paul Glasziou, Elie A Akl, Nicole Skoetz, Gordon H Guyatt; på vegne Av Cochrane GRADEing Methods Group (tidligere Applicability and Recommendations Methods Group) Og Cochrane Statistical Methods Group

Sitere dette kapittelet Som: Schü HJ, Higgins JPT, Vist GE, Glasziou P, Akl EA, Skoetz N, Guyatt GH. Kapittel 14: Fullføre ‘Sammendrag av funn’ tabeller og gradering sikkerheten av bevis. I: Higgins JPT, Thomas J, Chandler J, Cumpston M, Li T, Page MJ, Welch VA (redaktører). Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions versjon 6.2 (oppdatert februar 2021). Cochrane, 2021. Tilgjengelig fra www.trening.cochrane.org/handbook.

14.1′ Sammendrag av funn ‘tabeller

14.1.1 Introduksjon til’ Sammendrag av funn ‘tabeller

‘ Sammendrag av funn ‘ tabeller presenterer hovedfunnene i en gjennomgang i et gjennomsiktig, strukturert og enkelt tabellformat. Spesielt gir de nøkkelinformasjon om sikkerhet eller kvalitet av bevis (dvs. tillit eller sikkerhet i området for et effektestimat eller en forening), omfanget av effekten av de undersøkte tiltakene og summen av tilgjengelige data om hovedresultatene. Cochrane-Oversikter bør inkludere ‘Sammendrag av funn’ – tabeller under planlegging og publisering, og bør ha minst en nøkkel ‘Sammendrag av funn’ – tabell som representerer de viktigste sammenligningene. Noen oversikter kan inneholde mer enn En ‘sammendrag av funn’ – tabell, for eksempel hvis oversiktene omhandler mer enn en større sammenligning, eller inneholder vesentlig forskjellige populasjoner som krever separate tabeller (for eksempel fordi effektene er forskjellige eller det er viktig å vise resultatene separat). I Cochrane Database Of Systematic Reviews (Cdsr) vises den viktigste Oppsummeringstabellen for en oversikt i begynnelsen, før Bakgrunnsdelen. Andre ‘Sammendrag av funn’ – tabeller vises mellom Resultatene og Diskusjonsseksjonene.

14.1.2 Valg av utfall for ‘sammendrag av funn’ – tabeller

Planlegging av ‘sammendrag av funn’ – tabellen starter tidlig i den systematiske oversikten, med valg av utfall som skal inkluderes i: (i) oversikten; og (ii) ‘Sammendrag av funn’ – tabellen. Dette er et viktig skritt, og en som gjennomgang forfattere må ta nøye.

For å sikre produksjon av optimalt nyttig informasjon, Begynner Cochrane-Oversiktene med å utvikle et oversiktsspørsmål og ved å liste opp alle hovedresultatene som er viktige for pasienter og andre beslutningstakere (Se Kapittel 2 Og Kapittel 3). GRADE-tilnærmingen for å vurdere sikkerheten i dokumentasjonen (Se Avsnitt 14.2) definerer og operasjonaliserer en vurderingsprosess som bidrar til å skille utfall i de som er kritiske, viktige eller ikke viktige for beslutningstaking. Konsultasjon og tilbakemelding på gjennomgangsprotokollen, inkludert fra forbrukere og andre beslutningstakere, kan forbedre denne prosessen.

Kritiske utfall vil sannsynligvis inkludere klart viktige endepunkter; typiske eksempler er dødelighet og større morbiditet (som slag og hjerteinfarkt). Imidlertid kan de også representere hyppige mindre og sjeldne store bivirkninger, symptomer, livskvalitet, byrder forbundet med behandling og ressursproblemer (kostnader). Byrder representerer virkningen av helsevesenets arbeidsbelastning på pasientfunksjon og velvære, og inkluderer kravene til å overholde et inngrep som pasienter eller omsorgspersoner (f.eks. familie) kan mislike, for eksempel å måtte gjennomgå hyppigere tester eller restriksjonene på livsstil som visse tiltak krever (Spencer-Bonilla et al 2017).

ofte, når du formulerer spørsmål som inkluderer alle pasient-viktige utfall for beslutningstaking, vil oversiktsforfattere konfrontere rapporter om studier som ikke har inkludert alle disse utfallene. Dette gjelder spesielt for uønskede utfall. For eksempel kan randomiserte studier bidra med bevis på tilsiktede effekter, og på hyppige, relativt små bivirkninger, men ikke rapportere om sjeldne uønskede utfall som selvmordsforsøk. Kapittel 19 diskuterer strategier for å håndtere bivirkninger. For å få data for alle viktige utfall kan det være nødvendig å undersøke resultatene av ikke-randomiserte studier (Se Kapittel 24). Cochrane har i samarbeid med andre utviklet veiledning for oversiktsforfattere for å støtte sin beslutning om når man skal se etter og inkludere ikke-randomiserte studier (Sch@nemann et al 2013).

hvis en gjennomgang bare inneholder randomiserte studier, kan disse forsøkene ikke adressere alle viktige utfall, og det kan derfor ikke være mulig å adressere disse utfallene innenfor begrensningene i vurderingen. Gjennomgangsforfattere bør erkjenne disse begrensningene og gjøre dem gjennomsiktige for leserne. Forfatterne oppfordres til å inkludere ikke-randomiserte studier for å undersøke sjeldne eller langsiktige bivirkninger som kanskje ikke tilstrekkelig studeres i randomiserte studier. Dette øker muligheten for at skadeutfall kan komme fra studier der deltakerne skiller seg fra de i studier som brukes i analysen av nytte. Oversiktsforfattere må da vurdere hvor mye slike forskjeller sannsynligvis vil påvirke funnene, og dette vil påvirke bevissikkerheten på grunn av bekymringer om indirekthet relatert til befolkningen (Se Avsnitt 14.2.2).

Ikke-randomiserte studier kan gi viktig informasjon, ikke bare når randomiserte studier ikke rapporterer om et utfall eller randomiserte studier lider av indirekthet, men også når bevisene fra randomiserte studier er vurdert som svært lave og ikke-randomiserte studier gir bevis på høyere sikkerhet. Videre drøfting av disse spørsmålene vises også I Kapittel 24.

14.1.3 Generell mal for’ sammendrag av funn ‘tabeller

Flere alternative standardversjoner av’ sammendrag av funn ‘ tabeller er utviklet For å sikre konsistens og brukervennlighet på tvers av vurderinger, inkludering av den viktigste informasjonen som trengs av beslutningstakere, og optimal presentasjon (se eksempler På Figur 14.1.a og 14.1.b). Disse formatene støttes av forskning som fokuserte på bedre forståelse av informasjonen de har til hensikt å formidle(Carrasco-Labra et al 2016, Langendam et al 2016, Santesso et al 2016). DE er tilgjengelige GJENNOM GRADE offisielle programvarepakke utviklet for å støtte GRADE tilnærming: GRADEpro GDT (www.gradepro.org).

Standard Cochrane ‘sammendrag av funn’ – tabeller inneholder følgende elementer ved hjelp av et av de aksepterte formatene. Ytterligere veiledning om hver av disse er gitt I Avsnitt 14.1.6.

1. en kort beskrivelse av populasjonen og innstillingen adressert av tilgjengelig bevis (som kan være litt annerledes enn eller smalere enn de som er definert av vurderingsspørsmålet).
2. En kort beskrivelse av sammenligningen adressert i ‘Sammendrag av funn’ – tabellen, inkludert både eksperimentelle og sammenligningsintervensjoner.
3. en liste over de mest kritiske og/eller viktige helseutfallene, både ønskelige og uønskede, begrenset til syv eller færre utfall.
4. et mål på den typiske byrden av hvert utfall (f. eks. illustrerende risiko, eller illustrerende gjennomsnitt, på komparatorintervensjon).
5. den absolutte og relative størrelsen på effekten målt for hver (hvis begge er passende).
6. antall deltakere og studier som bidrar til analysen av hvert utfall.
7. EN KARAKTERVURDERING av samlet sikkerhet i dokumentasjonen for hvert utfall(som kan variere etter utfall).
8. Plass til kommentarer.
9. Forklaringer (tidligere kjent som fotnoter).

Ideelt sett støttes ‘Sammendrag av funn’ – tabeller av mer detaljerte tabeller (kjent som ‘bevisprofiler’) som gjennomgangen kan knyttes til, noe som gir mer detaljerte forklaringer. Evidensprofiler inkluderer de samme viktige helseutfallene, og gir større detalj enn ‘Sammendrag av funn’ tabeller av både de individuelle hensynene som går inn i gradering av sikkerhet og resultatene av studiene(Guyatt et al 2011a). De sikrer at en strukturert tilnærming brukes til å vurdere sikkerheten til bevis. Selv om de er sjelden publisert I Cochrane Vurderinger, bevis profiler er ofte brukt, for eksempel, av retningslinje utviklere i å vurdere sikkerheten av bevis for å støtte retningslinje anbefalinger. Gjennomgangsforfattere vil finne det lettere å utvikle ‘Sammendrag av funn’ – tabellen ved å fullføre vurderingen av visshet om bevis i bevisprofilen først i GRADEpro GDT. De kan deretter automatisk konvertere dette til et Av Formatene’ Sammendrag av funn ‘I GRADEpro GDT, inkludert et interaktivt’ Sammendrag av funn ‘ for publisering.

Som et mål på omfanget av effekt for dikotomiske utfall, bør Tabellen ‘sammendrag av funn’ gi et relativt mål for effekt (f.eks. risikoratio, oddsratio, fare) og mål for absolutt risiko. For andre typer data kan et absolutt mål alene (for eksempel en forskjell i midler for kontinuerlige data) være tilstrekkelig. Det er viktig at omfanget av effekten presenteres på en meningsfull måte, noe som kan kreve en viss transformasjon av resultatet av en meta-analyse (se Også Kapittel 15, Avsnitt 15.4 og Avsnitt 15.5). Anmeldelser med mer enn en hoved sammenligning bør inneholde en egen ‘Sammendrag av funn’ tabell for hver sammenligning.

Figur 14.1.a gir et eksempel på En’ Sammendrag av funn ‘ tabell. Figur 15.1.b gir et alternativt format som kan legge til rette for brukernes forståelse og tolkning av gjennomgangens funn. Evidens som evaluerer ulike formater tyder på at’ Sammendrag av funn ‘ – tabellen bør inneholde en risikoforskjell som et mål på den absolutte effekten, og forfattere bør helst bruke et format som inkluderer en risikoforskjell .

en detaljert beskrivelse av innholdet i En ‘Sammendrag av funn’ – tabell vises I Avsnitt 14.1.6.

Figur 14.1.et eksempel på En’ Sammendrag av funn ‘ tabell

Sammendrag av funn (for interaktiv versjon klikk her)

a alle strømper i de ni studiene som ble inkludert i denne anmeldelsen var under-knestrømper. I fire studier var kompresjonsstyrken 20 mmHg til 30 mmHg ved ankelen. Det var 10 mmHg til 20 mmHg i de andre fire studiene. Strømper kommer i forskjellige størrelser. Hvis en strømpe er for stramt rundt kneet, kan det forhindre essensiell venøs retur som forårsaker at blodet samler seg rundt kneet. Kompresjonstrømper skal monteres riktig. En strømpe som er for stram kan kutte inn i huden på en lang flytur og potensielt forårsake sårdannelse og økt risiko FOR DVT. Noen strømper kan være litt tykkere enn vanlig benbelegg og kan være potensielt restriktive med tett fotslitasje. Det er en god ide å ha på seg strømper rundt huset før du reiser for å sikre en god, behagelig passform. Deltakerne satte sine strømper på to til tre timer før flyet i de fleste studiene. Tilgjengeligheten og kostnaden for strømper kan variere.

B to studier rekrutterte høyrisikodeltagere definert som de med tidligere EPISODER AV DVT, koagulasjonsforstyrrelser, alvorlig fedme, begrenset mobilitet på grunn av bein-eller leddproblemer, neoplastisk sykdom i løpet av de to foregående årene, store åreknuter eller, i en av studiene, deltakere høyere enn 190 cm og tyngre enn 90 kg. Forekomsten for de syv studiene som ekskluderte høyrisikodeltakere var 1.45% og insidensen for de to studiene som rekrutterte høyrisikodeltakere (med minst en risikofaktor) var 2,43%. Vi har brukt henholdsvis 10 og 30 per 1000 for å uttrykke ulike risikostater.

c konfidensintervallet krysser ingen forskjell og utelukker ikke en liten økning.

d måling av ødem ble ikke validert (indirekthet av utfallet) eller blindet for intervensjonen (risiko for skjevheter).

e hvis det er svært få eller ingen hendelser og antall deltakere er store, kan vurdering om bevissikkerhet (spesielt vurderinger om unøyaktighet) være basert på den absolutte effekten. Her kan sikkerhetsvurderingen betraktes som ‘ høy ‘ hvis utfallet ble riktig vurdert og hendelsen faktisk ikke skjedde i 2821 studerte deltakere.

f ingen av de andre studiene rapporterte bivirkninger, bortsett fra fire tilfeller av overfladisk venetrombose i åreknuter i kneregionen som ble komprimert av øvre kant av strømpen i en studie.

Figur 14.1.B Eksempel på alternativ ‘Sammendrag av funn’ tabell

14.1.4 Produsere ‘Sammendrag av funn’ tabeller

GRADE Arbeidsgruppens programvare, GRADEpro GDT (www.gradepro.org), inkludert GRADE interaktive håndbok, er tilgjengelig for å hjelpe gjennomgang forfattere i utarbeidelsen av ‘Sammendrag av funn’ tabeller. GRADEpro kan bruke data om komparatorgrupperisiko og effektestimat (angitt av oversiktsforfatterne eller importert fra filer generert I RevMan) for å produsere de relative effektene og absolutte risikoene forbundet med eksperimentelle inngrep. I tillegg leder den brukeren gjennom PROSESSEN MED EN VURDERINGSVURDERING, og produserer en tabell som kan brukes som en frittstående tabell i en gjennomgang (inkludert ved direkte import til programvare Som RevMan eller integrasjon med RevMan Web), eller en interaktiv ‘Sammendrag av funn’ – tabell (se hjelperessurser I GRADEpro).

14.1.5 Statistiske betraktninger i’ Sammendrag av funn ‘tabeller

14.1.5.1 Dikotomiske utfall

‘ Sammendrag av funn ‘ tabeller bør inneholde både absolutte og relative effektmål for dikotomiske utfall. Risikoforhold, oddsforhold og risikoforskjeller er forskjellige måter å sammenligne to grupper med dikotom utfallsdata (Se Kapittel 6, Avsnitt 6.4.1). Videre er det to forskjellige risikoforhold, avhengig av hvilken hendelse (f. eks.’ ja ‘eller’ nei’) som er fokus for analysen (Se Kapittel 6, Avsnitt 6.4.1.5). I nærvær av en ikke-null intervensjonseffekt vil enhver variasjon på tvers av studier i komparatorgruppen (dvs . variasjon i risikoen for at hendelsen skjer uten interesseintervensjon, for eksempel i forskjellige populasjoner) gjør det umulig for mer enn ett av disse tiltakene å være virkelig det samme i hver studie.

det har lenge vært antatt i epidemiologi at relative tiltak av effekt er mer konsistente enn absolutte tiltak av effekt fra ett scenario til et annet. Det er empiriske bevis for å støtte denne antagelsen(Engels et al 2000, Deeks and Altman 2001, Furukawa et al 2002). Av denne grunn bør metaanalyser generelt bruke enten et risikoratio eller et oddsratio som et mål på effekt (Se Kapittel 10, Avsnitt 10.4.3). Tilsvarende vil et enkelt estimat av relativ effekt sannsynligvis være et mer hensiktsmessig sammendrag enn et enkelt estimat av absolutt effekt. Hvis en relativ effekt faktisk er konsistent på tvers av studier, vil ulike komparatorgrupperisiko ha forskjellige implikasjoner for absolutt nytte. For eksempel, hvis risikoforholdet er konsekvent 0.75, da ville eksperimentell intervensjon redusere en komparatorgrupperisiko på 80% til 60% i intervensjonsgruppen (en absolutt risikoreduksjon på 20 prosentpoeng), men ville også redusere en komparatorgrupperisiko på 20% til 15% i intervensjonsgruppen (en absolutt risikoreduksjon på 5 prosentpoeng).

‘Sammendrag av funn’ tabeller er bygget rundt antagelsen om en konsekvent relativ effekt. Det er derfor viktig å vurdere konsekvensene av denne effekten for ulike komparatorgrupperisiko (disse kan utledes eller estimeres fra En rekke kilder, se Pkt. 14.1.6.3), som kan kreve en vurdering av sikkerheten til bevis for prognostisk bevis (Spencer et al 2012, Iorio et al 2015). For enhver komparatorgruppe risiko er det mulig å estimere en tilsvarende intervensjonsgruppe risiko (dvs. den absolutte risikoen med intervensjonen) fra meta-analytisk risiko ratio eller odds ratio. Merk at tallene i Kolonnen ‘Tilsvarende risiko’ er spesifikke for ‘risikoene’ i den tilstøtende kolonnen.

for meta-analytic risk ratio (RR) og antatt komparatorrisiko (ACR) er tilsvarende intervensjonsrisiko oppnådd som:

.

som Et eksempel, I Figur 14.1.a, det meta-analytiske risikoforholdet for symptomfri dyp venetrombose (DVT) ER RR = 0,10 (95% KI 0,04 til 0,26). Forutsatt en komparatorrisiko FOR ACR = 10 per 1000 = 0,01, oppnår vi:

.

FOR metaanalytisk oddsratio (OR) OG antatt komparatorrisiko, ACR, oppnås den tilsvarende intervensjonsrisikoen som:

.

øvre og nedre konfidensgrense for tilsvarende intervensjonsrisiko oppnås ved å erstatte RR eller OR med henholdsvis øvre og nedre konfidensgrense (f. eks. erstatte 0.10 med 0,04, deretter med 0,26, i eksemplet). Slike konfidensintervaller inneholder ikke usikkerhet i de antatte komparatorrisikoene.

ved håndtering av risikoforhold er det kritisk at den samme definisjonen av’ hendelse ‘ brukes som ble brukt for metaanalysen. For eksempel, hvis meta-analysen fokuserte på ‘ død ‘(i motsetning til overlevelse) som hendelse, må tilsvarende risiko i Tabellen ‘Sammendrag av funn’ også referere til ‘død’.

i (sjeldne) omstendigheter der det er klart grunnlag for å anta en konsistent risikoforskjell i metaanalysen, er det i prinsippet mulig å presentere dette for relevante ‘antatte risikoer’ og deres tilsvarende risikoer, og å presentere de tilsvarende (forskjellige) relative effektene for hver antatt risiko.

risikoforskjellen uttrykker forskjellen MELLOM ACR og tilhørende intervensjonsrisiko(eller forskjellen mellom eksperimentell og komparatorintervensjon).

for meta-analytic risk ratio (RR) og antatt komparatorrisiko (ACR) er den tilsvarende risikoforskjellen oppnådd som (merk at risiko også kan uttrykkes ved hjelp av prosent eller prosentpoeng):

som Et eksempel, I Figur 14.1.b den meta-analytiske risikoforholdet er 0,41 (95% KI 0,29 til 0,55) for diare hos barn under 5 år. Forutsatt en komparatorgrupperisiko på 22,3% oppnår vi:

.

for metaanalytisk oddsratio (OR) og antatt komparatorrisiko (ACR) oppnås den absolutte risikodifferansen som (prosentpoeng):

Øvre og nedre konfidensgrenser for den absolutte risikodifferansen oppnås ved å kjøre beregningen over på nytt mens du erstatter rr eller OR med henholdsvis øvre og nedre konfidensgrenser (f.eks. erstatte 0,41 med 0,28, deretter med 0,55, i eksemplet). Slike konfidensintervaller inneholder ikke usikkerhet i de antatte komparatorrisikoene.

14.1.5.2 Time-to-event utfall

Time-to-event utfall måler om og når en bestemt hendelse (f. eks død) oppstår (van Dalen et al 2007). Virkningen av eksperimentell intervensjon i forhold til sammenligningsgruppen på utfall fra tid til hendelse måles vanligvis ved hjelp AV et hazard ratio (HR) (Se Kapittel 6, Avsnitt 6.8.1).

et hazard ratio uttrykker et relativt effektestimat. Det kan brukes på ulike måter for å oppnå absolutt risiko og andre tolkbare mengder for en bestemt populasjon. Her beskriver vi hvordan du re-express hazard ratio i form av: (i) absolutt risiko for hendelsesfri overlevelse innen en bestemt tidsperiode; (ii) absolutt risiko for en hendelse innen en bestemt tidsperiode; og (iii) median tid til hendelsen. Alle metoder er bygget på en antagelse om konsistente relative effekter (dvs.at hazard ratio ikke varierer over tid).

(i) Absolutt risiko for hendelsesfri overlevelse innen en bestemt tidsperiode Hendelsesfri overlevelse (f.eks. total overlevelse) rapporteres vanligvis i individuelle studier. For å oppnå absolutte effekter for utfall fra tid til hendelse målt som hendelsesfri overlevelse, kan sammendraget HR brukes sammen med en antatt andel pasienter som er hendelsesfrie i komparatorgruppen (Tierney et al 2007). Denne andelen pasienter vil være spesifikk for en observasjonsperiode. Det er imidlertid ikke strengt nødvendig å spesifisere denne tidsperioden. For eksempel kan en andel på 50% av pasientene uten hendelser gjelde for pasienter med høy hendelsesrate observert over 1 år, eller for pasienter med lav hendelsesrate observert over 2 år.

som et eksempel, anta at meta-analytisk hazard ratio er 0,42 (95% KI 0,25 til 0,72). Forutsatt en komparatorgruppe risiko for hendelsesfri overlevelse (f. eks. for totaloverlevelse mennesker er i live) ved 2 år MED ACR = 900 per 1000 = 0,9 får vi:

slik at 956 per 1000 mennesker vil være i live med eksperimentell intervensjon på 2 år. Avledningen av risikoen bør forklares i en kommentar eller fotnote.

(ii) Absolutt risiko for en hendelse innen en bestemt tidsperiode for å oppnå denne absolutte effekten, igjen kan sammendraget HR brukes (Tierney et al 2007):

i eksemplet antar vi at vi antar en komparatorgruppe risiko for hendelser (f.eks. for dødelighet, mennesker er døde) ved 2 år MED ACR = 100 per 1000 = 0,1. Vi får:

slik at 44 per 1000 mennesker vil være døde med eksperimentell intervensjon på 2 år.

(iii) median tid Til hendelsen I stedet for absolutte tall kan tiden til hendelsen i intervensjons-og sammenligningsgruppene uttrykkes som median overlevelsestid i måneder eller år. For å oppnå median overlevelsestid kan samlet HR brukes på en antatt median overlevelsestid i komparatorgruppen (Tierney et al 2007):

i eksemplet, forutsatt en komparatorgruppe median overlevelsestid på 80 måneder, oppnår vi:

for alle disse tre alternativene for å re-uttrykke resultater av time-to-event analyser, oppnås øvre og nedre konfidensgrenser for den tilsvarende intervensjonsrisikoen ved å erstatte HR med henholdsvis øvre og nedre konfidensgrenser (f.eks. erstatte 0,42 med 0,25, deretter med 0,72, i eksemplet). Igjen, når det gjelder dikotomiske utfall, inneholder slike konfidensintervaller ikke usikkerhet i de antatte komparatorgrupperisikoene. Dette er spesielt bekymringsfullt for langtidsoverlevelse med lav eller moderat dødelighet og et tilsvarende høyt antall sensurerte pasienter(dvs. et lavt antall risikopasienter og en høy sensureringsrate).

14.1.6 Detaljert innhold i en ‘sammendrag av funn’ – tabell

14.1.6.1 Tabelltittel og overskrift

tittelen på hver ‘sammendrag av funn’ – tabell skal angi helsespørsmålet, innrammet i forhold til populasjonen og gjøre det klart nøyaktig hvilken sammenligning av tiltak som er gjort. I Figur 14.1.a, befolkningen er folk som tar lange flyfly, intervensjonen er kompresjonstrømper, og kontrollen er ingen kompresjonstrømper.

de første radene i Hver ‘Sammendrag av funn’ – tabell skal gi følgende ‘ overskriftsinformasjon:

Pasienter Eller populasjon dette klargjør ytterligere populasjonen (og muligens subpopulasjonene) av interesse og ideelt sett omfanget av risikoen for det mest avgjørende negative utfallet som en intervensjon er rettet mot. For eksempel, folk på en lang hale fly kan være på ulike risikoer FOR DVT; de som bruker selektive serotoninreopptakshemmere (Ssri) kan ha forskjellig risiko for bivirkninger; mens de med atrieflimmer kan være lav (< 1%), moderat (1% til 4%) eller høy (> 4%) årlig risiko for slag.

Innstilling Dette bør angi eventuelle spesifikke egenskaper ved innstillingene i helsespørsmålet som kan begrense bruken av sammendraget av funn til andre innstillinger (for eksempel primærhelsetjenesten I Europa og Nord-Amerika).

Intervensjon den eksperimentelle intervensjonen.

Sammenligning komparatorintervensjonen(inkludert ingen spesifikk intervensjon).

14.1.6.2 Utfall

radene i en ‘sammendrag av funn’ – tabell bør inneholde alle ønskelige og uønskede helseutfall (oppført i rekkefølge av betydning)som er avgjørende for beslutningstaking, opp til maksimalt syv utfall. Hvis det er flere utfall i gjennomgangen, må gjennomgangsforfattere utelate de mindre viktige utfallene fra tabellen, og beslutningen om å velge hvilke utfall som er kritiske eller viktige for gjennomgangen, bør gjøres under protokollutvikling (Se Kapittel 3). Gjennomgangsforfattere bør gi tidsrammer for måling av resultatene (f.eks. 90 dager eller 12 måneder) og typen instrumentskår (f. eks. fra 0 til 100).

Vær oppmerksom på at forfatterne av gjennomgangen bør inkludere de forhåndsdefinerte kritiske og viktige utfallene i tabellen om data er tilgjengelige eller ikke. De bør imidlertid være oppmerksomme på muligheten for at betydningen av et utfall (f. eks. en alvorlig negativ effekt) først kan bli kjent etter at protokollen ble skrevet eller analysen ble utført, og bør treffe hensiktsmessige tiltak for å inkludere disse i sammendraget av funn-tabellen.

tabellen ‘sammendrag av funn’ kan inkludere effekter i undergrupper av populasjonen for ulike komparatorrisikoer og effektstørrelser separat. For Eksempel I Figur 14.1.b-effekter presenteres for barn yngre og eldre enn 5 år separat. Gjennomgangsforfattere kan også velge å produsere separate ‘Sammendrag av funn’ tabeller for forskjellige populasjoner.

Oversiktsforfattere bør inkludere alvorlige bivirkninger, men det kan være mulig å kombinere mindre bivirkninger som et enkelt utfall, og beskrive dette i en forklarende fotnote (merk at det ikke er hensiktsmessig å legge til hendelser sammen med mindre de er uavhengige, det vil si at en deltaker som har opplevd en bivirkning har en upåvirket sjanse til å oppleve den andre bivirkningen).

Utfall målt på flere tidspunkter representerer et bestemt problem. Generelt, for å holde bordet enkelt, bør gjennomgangsforfattere presentere flere tidspunkter bare for utfall som er kritiske for beslutningstaking, hvor enten resultatet eller beslutningen sannsynligvis vil variere over tid. Resten skal presenteres på et felles tidspunkt der det er mulig.

Oversiktsforfattere kan presentere kontinuerlige utfallsmål i ‘sammendrag av funn’ – tabellen og bør forsøke å gjøre disse tolkbare for målgruppen. Dette krever at enhetene er klare og lett tolkbare, for eksempel dager med smerte eller hyppighet av hodepine, og navnet og skalaen til eventuelle måleverktøy som brukes, skal oppgis (for Eksempel En Visuell Analog Skala, fra 0 til 100). Imidlertid er mange måleinstrumenter ikke lett tolkbare av ikke-spesialiserte klinikere eller pasienter, for eksempel poeng på En Beck Depresjon Inventar eller livskvalitet score. For disse kan en mer tolkbar presentasjon innebære å konvertere en kontinuerlig til et dikotomt utfall, for eksempel >50% forbedring (Se Kapittel 15, Avsnitt 15.5).

14.1.6.3 Beste estimat av risiko med komparatorintervensjon

Oversiktsforfattere bør gi opptil tre typiske risikoer for deltakere som mottar komparatorintervensjonen. For dikotomiske utfall anbefaler vi at disse presenteres i form av antall personer som opplever hendelsen per 100 eller 1000 personer (naturlig frekvens) avhengig av frekvensen av utfallet. For kontinuerlige utfall vil dette bli oppgitt som en gjennomsnitts-eller medianverdi av det målte utfallet.

Estimert eller antatt komparator intervensjonsrisiko kan være basert på vurderinger av typiske risikoer i ulike pasientgrupper avledet fra selve gjennomgangen, individuelle representative studier i gjennomgangen, eller risiko avledet fra en systematisk gjennomgang av prognosestudier eller andre beviskilder som igjen kan kreve en vurdering av sikkerheten for prognostisk bevis (Spencer et al 2012, iorio et al 2015). Ideelt sett vil risikoen gjenspeile grupper som klinikere enkelt kan identifisere på grunnlag av deres presentasjonsfunksjoner.

en forklarende fotnote bør angi kilden eller begrunnelsen for hver komparatorgrupperisiko, inkludert tidsperioden den tilsvarer der det er hensiktsmessig. I Figur 14.1.a, klinikere kan enkelt skille personer med risikofaktorer for dyp venøs trombose fra de uten. Hvis det er kjent at det er liten variasjon i baseline-risiko, kan oversiktsforfattere bruke median komparatorgrupperisiko på tvers av studier. Hvis typiske risikoer ikke er kjent, er et alternativ å velge risikoen fra de inkluderte studiene, som gir den nest høyeste for en høy og den nest laveste for en lavrisikopopulasjon.

14.1.6.4 Risiko med intervensjon

for dikotomiske utfall bør oversiktsforfattere gi en tilsvarende absolutt risiko for hver komparatorgrupperisiko, sammen med et konfidensintervall. Denne absolutte risikoen med (eksperimentell) intervensjon vil vanligvis være avledet fra metaanalyseresultatet presentert i kolonnen relativ effekt (Se Avsnitt 14.1.6.6). Formler er gitt I Avsnitt 14.1.5. Oversiktsforfattere bør presentere den absolutte effekten i samme format som risikoen med komparatorintervensjon (Se Avsnitt 14.1.6.3), for eksempel som antall personer som opplever hendelsen per 1000 personer.

for kontinuerlige resultater bør en forskjell i middel eller standardisert forskjell i middel presenteres med konfidensintervallet. Disse vil typisk bli hentet direkte fra en meta-analyse. Forklarende tekst bør brukes til å klargjøre betydningen, som I Figur 14.1.a og 14.1.b.

14.1.6.5 Risikodifferanse

for dikotomiske utfall kan risikodifferansen gis ved hjelp av et Av Tabellformatene ‘sammendrag av funn’ som et tilleggsalternativ (Se Figur 14.1.b). Denne risikoforskjellen uttrykker forskjellen mellom eksperimentell og komparator intervensjon og vil vanligvis være avledet fra meta-analyse resultatet presentert i den relative effekt kolonne (Se Avsnitt 14.1.6.6). Formler er gitt I Avsnitt 14.1.5. Oversiktsforfattere bør presentere risikodifferansen i samme format som antatt og tilsvarende risiko med komparatorintervensjon (Se Pkt. 14.1.6.3); for eksempel som antall personer som opplever hendelsen per 1000 personer eller som prosentpoeng dersom antatt og tilsvarende risiko uttrykkes i prosent.

hvis Tabellen ‘sammendrag av funn’ inneholder dette alternativet, kan gjennomsnittlig forskjell presenteres her og kolonnen ’tilsvarende risiko’ stå tom (Se Figur 14.1 .b).

14.1.6.6 Relativ effekt (95% KI)

den relative effekten vil typisk være et risikoratio eller oddsratio (eller av og til et hazard ratio) med tilhørende 95% konfidensintervall, hentet fra en meta-analyse utført på grunnlag av samme effektmål. Risikoforhold og oddsforhold er like når komparatorintervensjonsrisikoen er lav og effektene er små, men kan variere betydelig når komparatorgrupperisikoen øker. Meta-analysen kan innebære en antagelse om enten faste eller tilfeldige effekter, avhengig av hva oversiktsforfatterne anser som passende, og innebærer at den relative effekten enten er et estimat av effekten av tiltaket, eller et estimat av gjennomsnittlig effekt av tiltaket på tvers av studier.

14.1.6.7 antall deltakere (studier)

denne kolonnen skal inneholde antall deltakere vurdert i de inkluderte studiene for hvert utfall og tilsvarende antall studier som bidro til disse deltakerne.

14.1.6.8 Sikkerhet av dokumentasjonen (GRADE)

Forfatterne av Oversiktene bør kommentere sikkerheten av dokumentasjonen (også kjent som kvaliteten av dokumentasjonen eller tillit til effektestimatene). Gjennomgangsforfattere bør bruke det spesifikke bevisgraderingssystemet utviklet av GRADE Working Group (ATKINS Et al 2004, Guyatt et al 2008, Guyatt et al 2011a), som er beskrevet i detalj I Avsnitt 14.2. GRADE-tilnærmingen kategoriserer sikkerheten i et bevismateriale som ‘høy’, ‘moderat’, ‘lav’ eller ‘svært lav’ etter utfall. Dette er et resultat av dommen, men dommen prosessen opererer innenfor en gjennomsiktig struktur. For eksempel vil sikkerheten være ‘ høy ‘ hvis sammendraget var av flere randomiserte studier med lav risiko for skjevhet, men vurderingen av sikkerhet blir lavere hvis det er bekymringer om risiko for skjevhet, inkonsekvens, indirekthet, unøyaktighet eller publikasjonsskjevhet. Andre vurderinger enn ‘ høy ‘sikkerhet bør gjøres oversiktlige ved hjelp av forklarende fotnoter eller ‘Kommentarer’ – kolonnen i ‘sammendrag av funn’ – tabellen (Se Avsnitt 14.1.6.10).

14.1.6.9 Kommentarer

Målet Med Kommentarfeltet er å bidra til å tolke informasjonen eller dataene som er identifisert i raden. For eksempel kan dette være på gyldigheten av utfallsmålet eller tilstedeværelsen av variabler som er knyttet til effektens størrelse. Viktige advarsler om resultatene skal flagges her. Ikke alle rader trenger kommentarer, og det er best å legge igjen et tomt hvis det ikke er noe som garanterer en kommentar.

14.1.6.10 Forklaringer

Detaljerte forklaringer bør inkluderes som fotnoter for å underbygge bedømmelsene i ‘sammendrag av funn’ – tabellen, for eksempel DEN SAMLEDE KARAKTERVURDERINGEN. Forklaringene skal beskrive begrunnelsen for viktige aspekter av innholdet. Tabell 14.1.en viser veiledning for nyttige forklaringer. Forklaringer bør være konsise, informative, relevante, enkle å forstå og nøyaktige. Hvis forklaringer ikke kan beskrives tilstrekkelig i fotnoter, bør oversiktsforfattere gi ytterligere detaljer om problemene i Resultatene og Diskusjonsseksjonene i anmeldelsen.

Tabell 14.1.En Veiledning for å gi nyttige forklaringer i’ Sammendrag av funn ‘ (SoF) tabeller. Tilpasset Fra Santesso et al (2016)

14.2 Vurdering av sikkerheten eller kvaliteten på et bevislegeme

14.2.1 GRADE-tilnærmingen

Grader Av Anbefalings -, Vurderings -, Utviklings-og Evalueringsarbeidsgruppe (GRADE Working Group) har utviklet et system for gradering av sikkerheten til bevis (Sch@nemann et al 2003, Atkins et al 2004, Schü et al 2006, Guyatt et al 2008, Guyatt et al 2011a). Over 100 organisasjoner, Inkludert Verdens Helseorganisasjon (WHO), American College Of Physicians, American Society Of Hematology (ASH), Det Kanadiske Byrået For Narkotika og Teknologi I Helse (CADTH) og National Institutes Of Health And Clinical Excellence (NICE) i STORBRITANNIA har vedtatt GRADE-systemet (www.gradeworkinggroup.org).

Cochrane har også formelt tatt i bruk denne tilnærmingen, og Alle Cochrane-Oversikter bør bruke GRADE for å vurdere sikkerheten i dokumentasjonen for viktige utfall (se MECIR Boks 14.2.en).

MECIR Boks 14.2.Relevante forventninger til gjennomføring av intervensjonsgjennomganger

FOR systematiske oversikter definerer GRADE-tilnærmingen sikkerheten til et bevismateriale som i hvilken grad man kan være sikker på at et estimat av effekt eller tilknytning er nær mengden av spesiell interesse. Vurdering av sikkerhet i et dokument innebærer vurdering av risiko for skjevhet innenfor og på tvers av studier (begrensninger i studiedesign og utførelse eller metodisk kvalitet), inkonsekvens (eller heterogenitet), indirekthet av bevis, unøyaktighet av effektestimater og risiko for publikasjonsskjevhet (Se Avsnitt 14.2.2), samt domener som kan øke vår tillit til effektestimatet (som beskrevet I Avsnitt 14.2.3). GRADE-systemet innebærer en vurdering av sikkerheten til et dokument for hvert enkelt utfall. Vurderinger om domenene som bestemmer bevissikkerheten, bør beskrives i resultat-eller diskusjonsseksjonen og som en del av Oppsummeringstabellen.

KARAKTERTILNÆRMINGEN angir fire sikkerhetsnivåer (Figur 14.2.en). For intervensjoner, inkludert diagnostiske og andre tester som vurderes som intervensjoner (Sch@nemann et al 2008b, Schü Et al 2008a, Balshem et al 2011, Schü et al 2012), er utgangspunktet for vurdering av bevissikkerhet kategorisert i to typer:

• randomiserte forsøk; og
• ikke-randomiserte studier av tiltak (NRSI), inkludert observasjonsstudier (inkludert, men ikke begrenset til, kohortstudier og kasus-kontrollstudier, tverrsnittsstudier, kasuserier og kasusrapporter, selv om ikke alle disse designene vanligvis er inkludert i Cochrane-Oversikter).

det er mange tilfeller der oversiktsforfattere stoler på informasjon FRA NRSI, spesielt for å vurdere potensielle skader (Se Kapittel 24). I tillegg kan oversiktsforfattere hente relevante data fra både randomiserte studier og NRSI, med hver type bevis som supplerer den andre (Sch@nemann et al 2013).

I GRADE begynner en mengde bevis fra randomiserte studier med høy grad av sikkerhet, mens EN mengde bevis fra NRSI begynner med lav grad av sikkerhet. Den lavere karakteren MED NRSI er resultatet av den potensielle bias indusert av mangel på randomisering(dvs. confounding og selection bias).

men ved bruk av DET nye Verktøyet Risk Of Bias I IKKE-randomiserte Studier av Tiltak (ROBINS-I) (Sterne et al 2016), et vurderingsverktøy som dekker risikoen for skjevhet på grunn av manglende randomisering, kan alle studier starte som høy sikkerhet for dokumentasjonen (Schü et al 2018). Tilnærmingen til å starte alle studiedesign (INKLUDERT NRSI) som høy sikkerhet er ikke i konflikt med den første KARAKTEREN tilnærming til å starte vurdering AV NRSI som lav sikkerhet bevis. Dette skyldes at en mengde bevis fra NRSI generelt bør nedgraderes av to nivåer på grunn av den iboende risikoen for skjevhet forbundet med mangel på randomisering, nemlig confounding og seleksjonsbias. Ikke nedgradering AV NRSI fra høy til lav sikkerhet trenger gjennomsiktig og detaljert begrunnelse for hva som reduserer bekymringer om confounding og selection bias (Sch@nemann et al 2018). Svært få eksempler på hvor ikke vurdering ned med to nivåer er hensiktsmessig for tiden eksisterer.

den høyeste sikkerhetsklassifiseringen er et bevismateriale når DET ikke er noen bekymringer i NOEN AV KARAKTERFAKTORENE oppført I Figur 14.2.Forfatterne nedgraderer ofte bevis til moderat, lav eller til og med svært lav sikkerhetsbevis, avhengig av tilstedeværelsen av de fem faktorene I Figur 14.2.a. vanligvis vil sikkerhetsvurdering falle med ett nivå for hver faktor, opp til maksimalt tre nivåer for alle faktorer. Hvis det er svært alvorlige problemer for ett domene (f. eks. ved vurdering av risiko for skjevheter, var alle studier utilslørt, avblindet og mistet over 50% av pasientene til oppfølging), bevis kan falle med to nivåer på grunn av denne faktoren alene. Det er ikke mulig å rangere lavere enn’ svært lav sikkerhet ‘ bevis.

Gjennomgangsforfattere vil generelt gradere bevis fra lyd ikke-randomiserte studier som lav sikkerhet, selv OM ROBINS-I brukes. Hvis slike studier imidlertid gir store effekter og det ikke er noen åpenbar skjevhet som forklarer disse effektene, kan oversiktsforfattere vurdere dokumentasjonen som moderat eller – hvis effekten er stor nok – til og med så høy sikkerhet (Figur 14.2.en). Det svært lave sikkerhetsnivået passer for, men er ikke begrenset til, studier med kritiske problemer og usystematiske kliniske observasjoner(f. eks. kasuserier eller kasusrapporter).