Clazakizumab I sent antistoffmediert avstøting: studieprotokoll for en randomisert kontrollert pilotstudie

Studiedesign og prøveflyt

denne prospektive bi-senterstudien (Medical University Vienna og Charité University Medicine Berlin) er en utprøverinitiert fase 2 pilotstudie designet for å vurdere sikkerhet, tolerabilitet og effekt (foreløpig vurdering) av humanisert anti-il-6 monoklonalt antistoff clazakizumab i sen abmr. Sponsor av denne ikke-kommersielle rettssaken Er Medical University Of Vienna. Bortsett fra studiedesign, vil sponsoren gjennomføre forsøket (i samarbeid med forskningspartnere), være ansvarlig for alle sine vitenskapelige, etiske, regulatoriske og juridiske aspekter. Funder (Vitaeris Inc., Vancouver, Canada) har satt finansieringsbetingelser og vil gi ekstern finansiering.

vi antar at administrasjon av clazakizumab hos nyretransplanterte pasienter i tillegg til baseline immunsuppresjon vil ha en akseptabel sikkerhetsprofil, som tidligere rapportert for pasienter med autoimmune sykdommer. Videre hypoteser vi at gjentatt administrasjon av clazakizumab vil motvirke vevsinflammasjon og skade i pågående ABMR, spesielt betennelse i mikrosirkulasjonen, humant leukocyttantigen (hla)-spesifikk b-celle alloresponse og alloantistoffutløst kronisk transplantatskade.

et flytskjema av rettssaken er vist I Fig. 1. En tidsplan for hendelser er gitt I Fig. 2, og en SIGNERT SPIRIT 2013 sjekkliste er vedlagt som en tilleggsfil (Tilleggsfil 1). Studien består av to påfølgende deldeler. I en første del (del A) vil deltakerne bli randomisert til å motta enten clazakizumab (25 mg subkutan injeksjon) eller placebo i en periode på 12 uker (administrering av clazakizumab/placebo på dag 0 og etter fire og åtte uker). Etter 11 uker vil pasientene bli utsatt for en første oppfølgingstransplantasjonsbiopsi. I uke 12 vil del A bli fullført og randomiseringssekvensen vil bli unblinded for en første analyse av data. Primære mål for denne delen av studien er å vurdere sikkerhet og toleranse av en kort løpet av behandlingen. Videre vil del A tillate en første foreløpig vurdering av virkningen av klazakizumab på ABMR-assosiert betennelse oppdaget i perifert blod og i avstøtningsorganet allograft. Etter uke 12 vil alle studiepasienter gå inn i en åpen del av studien (del B) og vil få 25 mg clazakizumab i fire ukentlige intervaller til studieslutt etter 52 uker. Etter 51 uker vil pasientene bli utsatt for en andre protokollbiopsi. Hovedmålene med del B er å evaluere sikkerheten og tolerabiliteten av en forlenget behandlingsperiode med klazakizumab og den langsiktige effekten av dette antistoffet på UTVIKLINGEN AV ABMR, avstøtningsassosierte biomarkører og nyreallograftfunksjon og overlevelse over en periode på 12 måneder.

selv om studien ikke var designet for å undersøke noen rebound-effekt etter avsluttet behandling med clazakizumab, vil alle studiedeltakere etter det endelige studiebesøket overvåkes for tegn på forverring av nyretransplantasjonsfunksjonen ved regelmessige oppfølgingsbesøk hver fjerde uke i fem måneder etter siste dose (5 × halveringstid) i poliklinikker.

vi forventer fullføring av pasientrekruttering etter 18 måneder og sluttføring av studien etter 30 måneder.

Deltakere

vi vil inkludere nyretransplanterte mottakere med sirkulerende anti-HLA DSA og biopsifunksjoner AV ABMR i en indikasjon biopsi utført for et positivt DSA-resultat etter transplantasjon og/eller langsom forverring av allograft-funksjon og / eller proteinuri. Andre viktige inklusjonskriterier er et fungerende transplantat ved ≥ 365 dager etter transplantasjon og en estimert glomerulær filtrasjonshastighet (eGFR) > 30 mL/min / 1.73 m2. Denne eGFR-terskelen er valgt for å unngå inklusjon av transplantasjoner med høy grad av irreversibel kronisk skade (for pasienter med svært avansert transplantatskade kan en bærekraftig behandlingsfordel ikke lenger forventes). Inklusjons-og eksklusjonskriterier er oppført I Tabell 1.

Randomiseringsprosedyre

for del a vil pasientene bli randomisert 1:1 til en av de to studiegruppene (clazakizumab versus placebo) ved bruk av en nettbasert randomiseringsplattform (https://www.meduniwien.ac.at/randomizer). Randomisering vil bli stratifisert etter studiested og I HENHOLD TIL abmr-kategorier (aktiv ABMR versus kronisk/aktiv ABMR) for å sikre en balanse mellom pasienter med disse to histologiske typene mellom de to armene.

beregning Av Prøvestørrelse

for denne pilotstudien er det ikke utført noen eksakt estimering av prøvestørrelse fordi effektstørrelsen er ukjent (det er ingen tidligere informasjon å basere en prøvestørrelse på). Det primære endepunktet vil være sikkerhet og toleranse. En foreløpig vurdering av effektresultater hos 20 nyretransplanterte pasienter med sen ABMR vil gi første data om effekten av clazakizumab på kliniske, morfologiske, immunologiske og molekylære endepunkter. De respektive resultatene (f. eks. sammenligning mellom clazakizumab og placebo med hensyn til mikrosirkulasjonsbetennelse og molekylær avstøtingspoeng), inkludert en vurdering av variabilitet, kan forventes å gi et verdifullt grunnlag for utformingen av fremtidige studier.

Intervensjoner

Clazakizumab eller placebo vil bli administrert som subkutan engangsinjeksjon på 1 mL hver av blindet kvalifisert studiepersonell. Clazakizumab vil bli levert i endose hetteglass (25 mg/mL) til injeksjon og levert Av Vitaeris Inc. Placebomedisinen vil bli administrert med vanlig saltvann for injeksjon og vil bli gitt av utprøveren. I del A av studien vil clazakizumab eller placebo bli administrert i fire ukentlige doser som EN ENKELT SC-injeksjon på dag 0 og i uke 4 og 8. Under del B vil alle pasienter få fire ukentlige doser med clazakizumab fra uke 12, deretter i uker 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, og 48 (slutten av studiebesøk i uke 52).

følgende legemidler vil være forbudt under studien: rituksimab; eculizumab; proteasomhemmere; intravenøs immunoglobulin; plasmautveksling eller immunadsorpsjon; og andre utprøvingspreparater/behandlinger inkludert kommersielt tilgjengelige anti-IL-6 / IL-6R monoklonale antistoffer som tocilizumab. Følgende samtidige medisiner vil bli tillatt i løpet av studien: kalsinevrinhemmere (takrolimus Eller ciklosporin A), pattedyrsmål for rapamycin (mtor) – hemmer (everolimus eller rapamycin), mykofenolatmofetil (MMF) / mykofenolatnatrium og lavdose kortikosteroider (prednisolon ≤ 5 mg/dag).

Baseline immunsuppresjon

ved diagnostisering av sen ABMR vil alle mottakere (begge armene i del a) på behandling med kalsinevrinhemmere eller en mtor-hemmer, uten azatioprin eller MMF/mykofenolsyre, få MMF (i utgangspunktet 2 × 500 mg per dag; trinnvis økning til 2 × 1000 mg per dag hvis tolerert) for å unngå under-immunsuppresjon. Vår protokoll tillater ikke MMF-doser > 2000 mg per dag. Det er mangel på solide data om optimal dosering AV MMF I ABMR; en bekymring i denne sammenheng kan være at høyere MMF-doser kan øke den hematologiske toksisiteten av IL-6-blokade markant (f. eks. leukopeni). Takrolimus vil bli justert for å oppnå mål bunnkonsentrasjoner i området 5-10 ng / mL, CyA til 80-120 ng / mL. Mottakere som tidligere hadde blitt avvent av steroider vil få lav dose prednisolon (5 mg / dag). For hver deltaker vil typen immunosuppresjon og dens modifikasjoner i studieperioden bli dokumentert.

Blinding og avblinding

Randomisering (del A) vil bli utført på de to studiestedene av ikke-blindede farmasøyter, som også er ansvarlige for klargjøring av clazakizumab og placebo (0,9% saltvann). For å opprettholde og garantere blinding og for å unngå potensiell avblinding av gruppefordeling, vil preparater av ekte stoff og placebo være identiske i farge, utseende og lukt. Det kliniske teamet vil ikke kunne få tilgang til den sikre tildelingslisten (begrenset passordbeskyttet tilgang) før den siste pasienten har fullført del A. Tidlig avblinding kan være nødvendig i tilfeller av medisinske nødsituasjoner, alvorlige medisinske forhold, hvor deltakerne ikke kan behandles tilstrekkelig med mindre det medisinske personalet kjenner til de tildelte behandlingsbetingelsene, eller rapporter om mistenkte uventede alvorlige bivirkninger (SAEs). Avblinding kan, om nødvendig, bli forespurt av data and safety monitoring board (DSMB).

Utfallsparametere

Primære og sekundære utfallsmål er beskrevet i Tabell 2. En tidsplan for hendelser er gitt I Fig. 2. Primære utfallsmål er sikkerhet og toleranse for clazakizumab, evaluert gjennom hele studieperioden (19 besøk til EOS-besøk ved 52 uker, dag 0, uker 1, 2, 3, 4, 8, 11, 12, 16, 20, 24, 28, 32, 36, 40, 44, 48, 51, og 52). Ifølge den internasjonale Konferansen Om Harmonisering (ich) statistiske prinsipper gjelder sikkerhet den medisinske risikoen for deltakerne, vurdert ved laboratorietester, vitale tegn og AEs, mens toleranse beskriver i hvilken grad åpen AEs kan tolereres av individet (som reflektert av frafallshastigheten på grunn av mangel på toleranse). Sekundære endepunkter er farmakokinetikken (PK; clazakizumabkonsentrasjonen) og farmakodynamikken (pd) til clazakizumab, vurdert ved seriemålinger Av C-reaktivt protein (CRP). Suppresjon av dette hepatocytt-avledede akuttfaseproteinet ble tidligere vist å være en verdifull surrogatmarkør for anti-IL-6-effekt . For preliminær effektvurdering vil blodavledede biomarkører AV ABMR (dsa-karakteristika, cytokiner og markører for endotelaktivering/skade, mønstre av subpopulasjoner i perifert blod leukocytt) bli vurdert ved dag 0 og etter 12 og 52 uker. I tillegg vil VI studere il-6/IL-6R transkripsjoner (før studiestart og ved uke 12 og 52), for å avklare om og i hvilken grad nøytralisering AV IL-6 modulerer genuttrykk. Den samlede immunsuppressive effekten av klazakizumab vil bli evaluert ved monitorering AV TTV-belastning i plasma.

studien vil inkludere to protokollbiopsier, en tidlig biopsi etter 11 uker (før slutten av del A) for primært å dissekere EFFEKTEN AV IL – 6 blokade på mikrosirkulasjonsforstyrrelser i direkte sammenligning med placebo, og en sen biopsi etter 51 uker (før slutten Av Del B) for å vurdere effekten av clazakizumab på progresjonen av kronisk skade (grad av glomerulopati, interstitiell fibrose og tubulær atrofi). De to biopsiene vil hver bli utført kort tid (en uke) før slutten av de respektive studiedelene, for å unngå interferens med detaljerte farmakokinetiske analyser planlagt i henholdsvis uke 12 og 52. Alle biopsier vil bli evaluert FOR ABMR-typiske genuttrykksmønstre (Atagc, Alberta University, Edmonton; major read-out: molecular ABMR score). I tillegg vil nyrefunksjon, proteinutskillelse, transplantatsvikt og død bli evaluert gjennom hele studieperioden. Til slutt vil vi vurdere virkningen AV IL – 6 blokade (sammenlignet med placebo) på PK av pantoprazol som et sondemedisin av cytokrom (CYP)-avhengig levermetabolisme. Pantoprazol ble valgt, fordi enkeltdoser tolereres godt, OG CYP2C19-aktivitet er følsom for fenokonversjon under betennelse . Ved dag 0 og uke 12 og 52 vil pantoprazol bli administrert i en dose på 20 mg intravenøst og legemiddelnivåene vil bli bestemt hver time over en periode på 6 timer. Hos pasienter som får kontinuerlig protonpumpehemmerbehandling, vil oral behandling bli stanset i tre dager før PK-testing og gjenopptatt en dag etterpå.

sikkerhetsevaluering og rapportering av bivirkninger

i enhver klinisk situasjon, inkludert nødsituasjoner, vil adekvat medisinsk behandling bli gitt. Sikkerhetsevaluering vil omfatte nøye overvåking av alle bivirkninger (Aes), inkludert SAEs. Det foreligger ingen data vedrørende sikkerhet og toleranse for klazakizumab i transplantasjonspopulasjoner. Fra tidligere studier er imidlertid resultater oppnådd hos > 1000 klazakizumabbehandlede pasienter / deltakere tilgjengelige for vurdering av sikkerhetsmønstre. Tabell 3 gir et sammendrag av Bivirkninger rapportert for klazakizumab i en dose på 25 mg / måned i to representative fase 2-studier utført hos pasienter med leddgikt.

Interimanalyser

denne studien vil bli overvåket av en uavhengig DSMB for å vurdere sikkerhet og datakvalitet. For å oppdage store forskjeller mellom gruppene når det gjelder sikkerhetsaspekter i tide, vil styremedlemmene bli instruert til å utføre interimanalyser etter at 10 og 20 pasienter har avsluttet del A av studien. DSMB vil analysere registrerte AEs-og safety lab-resultater i forhold til randomiseringssekvensen.

DSMB kan vurdere å stoppe forsøket hvis det generelle mønsteret av relaterte SAEs eller endringer i safety lab resultater sterkt støtter et stort sikkerhetssignal. Del A: hvis seks deltakere opplever relaterte (definitivt og muligens) Sae (vanlige toksisitetskriterier > Grad 3 Eller alvorlig/medisinsk signifikant) og/eller vesentlig forhøyede nivåer av leverparametere (alaninaminotransferase , aspartataminotransferase og/eller bilirubin > 3× øvre normalgrense ) eller nøytropeni (< 0,5 G / L), vil DSMB avblinde sikkerhetsresultatene. Hvis fem eller alle deltakerne er i clazakizumab-gruppen, stoppes studien. Tilsvarende, hvis seks relaterte SAEs og/eller betydelige abnormiteter i leverenzymer eller nøytrofiltall forekommer i samme organklassesystem, vil DSMB avblinde Disse SAEs og hvis fem eller alle SAEs er i clazakizumab-gruppen, vil studien bli stoppet. Del B( alle deltakere på behandling med clazakizumab): hvis ≥ 10 personer opplever narkotikarelaterte Bivirkninger eller ≥ 10 relaterte Bivirkninger forekommer i samme organklassesystem, vil forsøket bli stoppet (totalt antall Relaterte Bivirkninger bør også inkludere relaterte Bivirkninger som forekommer hos de klazakizumabbehandlede personene i del a).

for denne pilotstudien er det ikke definert nøyaktige statistiske definisjoner av kriterier for tidlig avslutning av studien.

Kvalitetskontroll og kvalitetssikring

Overvåkingsprosedyrene vil omfatte forhåndsdefinerte regelmessige besøk på de to studiestedene. Etterforskerne vil gi tilgang til alle kildedokumenter, inkludert saksrapportskjemaer og andre protokollrelaterte dokumenter. Deltakerens konfidensialitet vil bli opprettholdt i samsvar med lokale forskrifter. Den utpekte monitoren vil kontakte og besøke utprøveren regelmessig og vil få tilgang til alle kildedokumenter som trengs for å verifisere oppføringene i saksrapportskjemaene og andre protokollrelaterte dokumenter, forutsatt at deltakerens konfidensialitet opprettholdes i samsvar med lokale forskrifter. Det vil være monitorens ansvar å inspisere saksrapportskjemaet med jevne mellomrom i henhold til overvåkingsplanen gjennom hele studien, for å verifisere overholdelse av protokollen og fullstendigheten, konsistensen og nøyaktigheten av inngåtte data. Overvåkingsstandardene krever full verifisering for tilstedeværelse av informert samtykke, overholdelse av inklusjons – / eksklusjonskriteriene, dokumentasjon av AE og registrering av de viktigste effekt -, sikkerhets-og tolerabilitetsendepunktene.

Metodikk

Nyrefunksjon

eGFR vil bli vurdert ved hjelp Av Ligningen Kronisk Nyresykdom Epidemiology Collaboration (ckd-EPI) (mL/min/1.73m2). Proteinutskillelse vil bli dokumentert som protein / kreatinin-ratio i punkturin (mg/g).

Transplantasjonsbiopsier

Indeks-og oppfølgingsbiopsier vil bli utført ved hjelp av ultralydstyrte perkutane teknikker (1-2 kjerner per biopsi, 16-gauge nål). Etter biopsi vil pasientene overvåkes nøye i 5-8 timer for eventuelle komplikasjoner(serielle blodtrykksmålinger, overvåking av hematuri, hemoglobinkontroll 4 timer etter biopsi). Histomorfologi vil bli vurdert på parafin-innebygde seksjoner som bruker standardmetodikk. For immunhistokjemisk c4d-farging vil vi bruke et polyklonalt anti-C4d-antistoff (BI-RC4D, Biomedica, Wien, Østerrike) og minimal immunhistokjemisk farging (C4d Banff-score ≥ 1) langs peritubulære kapillærer vil bli vurdert som positive. Biopsier vil også bli evaluert ved elektronmikroskopi for påvisning av mikrosirkulasjonsskader. Morfologiske resultater vil bli evaluert av erfarne nyretransplantasjonspatologer blindet for behandlingsallokering. Videre vil biopsier bli analysert ved hjelp av en grundig validert molekylær metode (MMDx™), som foreslått Av Banff-ordningen . For hver biopsi vil en 3 mm del av en kjerne umiddelbart bli plassert i RNAlater, lagret ved – 20 °C og sendt ved omgivelsestemperatur eller tørris til Alberta Transplant Applied Genomics Centre (Atagc, University Of Alberta, Edmonton, AB, Canada) for genarrayanalyse. Molekylær score basert på maskinlæring avledet lesjonsbaserte klassifikatorer relatert til avvisning (ABMRpm, tcmrt, all Avvisning) vil bli generert ved Hjelp Av Edmonton referansesett med > 1200 biopsier. Videre vil genuttrykksmønstre bli evaluert ved hjelp av objektiv arketypeanalyse . For klassifisering AV ABMR, vil alle biopsi resultater bli analysert i sammenheng med molekylære resultater. ABMR-kategorier og morfologiske enkeltlesjoner vil bli definert og scoret etter nylige oppdateringer Av Banff-klassifiseringen .

hla antistoff deteksjon

Sera vil bli varmeinaktivert for å utelukke komplement-avhengige in vitro artefakter (prozone fenomen) og utsatt for single-antigen flow-bead testing (LABscreen Enkelt Antigen analyser; En Lambda, Canoga Park, CA, USA). Testresultatene vil bli dokumentert som gjennomsnittlige fluorescensintensiteter; en gjennomsnittlig fluorescensintensitet (mfi) > 1000 vil bli vurdert som positiv. Donor spesifisitet vil bli definert i henhold til lav-eller høy oppløsning donor OG mottaker HLA skrive resultater. Virtual panel-reaktive antistoffnivåer vil bli beregnet ved hjelp av spesifikke programvareverktøy (http://www.eurotransplant.org/cms/).

Cytokiner og markører for endotel aktivering/skade

Sera samlet i uke 0, 12 og 52 vil bli analysert FOR IL-6, løselig IL-6R, og markører som reflekterer betennelse eller endotel aktivering og skade ved hjelp av perle arrays på En Luminex plattform eller enzymbundet immunosorbent assay teknologi. Parallelt vil urinprøver bli testet med samme metode. For Luminex-basert analyse av serum og urin biomarkører vil Vi bruke Humane ProcartaPlex Simplex Immunoassays etter produsentens protokoll (Thermo Fisher Scientific, Waltham, MA, USA). Tester vil bli utført på Et luminex 200-instrument. Bead-paneler vil inkludere kombinasjoner av forskjellige markører som potensielt reflekterer graden av betennelse og skade, inkludert henholdsvis kjemokiner (F.eks. CXCL9 og CXCL10) og endotelmarkører (F. eks. VCAM-1 og E-selektin). Urinresultater vil bli normalisert til urin kreatininkonsentrasjoner.

Leukocytt – subpopulasjoner

de underliggende mekanismene TIL ABMR, spesielt rollen til perifere t-og B-celle-undergrupper, er ikke fullstendig klarlagt. Dermed er prospektiv immunfenotyping en lovende tilnærming for å ytterligere belyse virkningen AV IL – 6-blokkering på immunregulerende veier. For monitorering av leukocyttpopulasjoner vil vi bruke reproduserbare immunovervåkingspaneler for fenotyping. Nylig har det internasjonale «the one study» – konsortiet designet et standardisert panel (DuraClone®, Beckman Coulter, Marseille, Frankrike) for flowcytometribasert immunfenotyping som viste robuste resultater . I DuraClone immunovervåkingssett inneholder forhåndsdefinerte analyserør et lag med det tørkede antistoffpanelet klar til bruk. Opptil 10 forskjellige monoklonale antistoffer per rør muliggjør identifisering av leukocytt (F.eks. T-celle, B-celle, naturlige dreperceller) subpopulasjoner som finnes i fullblodsprøver.

Analyse Av Genuttrykk

for analyse av genuttrykk vil 5 mL blod bli samlet inn I Rna-rør I Paxgenblod og lagret ved-80 °C inntil analyse. ETTER opptining vil RNA isoleres og transkriberes til komplementært DNA (cDNA). Mengden RNA / cDNA AV IL-6 eller IL-6R vil bli bestemt ved kvantitativ sanntids polymerasekjedereaksjon (PCR) ved Bruk Av TaqMan-analysen.

Torque Teno virus (TTV) kvantifisering

TTV DNA vil bli kvantifisert i lagrede plasmaprøver ved hjelp av real-time PCR, som tidligere beskrevet .

Pantoprazol PK

væskekromatografi tandem massespektrometri vil bli brukt for å vurdere pantoprazolnivåer og kinetikk .

Statistiske metoder

Analyser vil bli utført i henhold til intention-to-treat-prinsippet. Kontinuerlige data vil bli presentert som gjennomsnitt og standardavvik (SD) eller median og interkvartil rekkevidde (IQR), etter behov, og kategoriske variabler som absolutte og relative frekvenser. Gruppesammenligninger (ved baseline og etter tre måneder) for kontinuerlige data (CRP-nivåer, eGFR, protein/kreatinin-forhold, nivåer av avstøtningsbiomarkører i serum og urin, IL-6/IL–6R-ekspresjonsnivåer, HLA-antistoffkarakteristika , morfologiske eller molekylære (F. eks. ABMR-skår) biopsiskår) vil bli analysert ved bruk av passende parametriske (t-test) eller ikke-parametriske (Mann-Whitney u test) tester. Fishers eksakte test vil bli brukt til å sammenligne kategoriske data mellom grupper (forekomst Av AEs, morfologiske/molekylære ABMR-kategorier og biopsi-påvist akutt avstøtning ved baseline og etter tre måneder). Transplantasjon og pasientoverlevelse eller AE-fri overlevelse vil bli evaluert Ved Hjelp Av Kaplan – meier analyse og Mantel Cox Log-rank test vil bli brukt for gruppesammenligninger. For parede data (f. eks. morfologiske og molekylære biopsiskår etter 3 vs 12 måneder i den totale kohorten), vil parret t-test eller Wilcoxon-test bli brukt. En tosidig p-verdi < 0.05 vil bli vurdert som statistisk signifikant. ANALYSE AV PK av clazakizumab og pantoprazol vil inkludere en beskrivelse av tidsutviklingen av antistoff / legemiddelkonsentrasjon. Eliminasjonshalveringstid, Tmax, Cmax, clearance og distribusjonsvolum beregnes ved hjelp av standard programvare. FOR statistisk analyse, IBM SPSS Statistikk 24 (IBM Corporation, Armonk, NY, USA) OG SAS For Windows (SAS Institute Inc., Cary, NC, USA) vil bli brukt.

Studieregistrering

studien ble godkjent av Det Østerrikske Kontoret for Sikkerhet I Helsevesenet, Østerriksk Byrå For Helse og Mattrygghet) og tyske reguleringsmyndigheter (Federal Institute For Vaccines and Biomedicines, Paul-Ehrlich Institute). Studien ble registrert I European Clinical Trials Database (EudraCT nummer: 2017-001604-30; prospektiv registrering) og i en offentlig klinisk studiedatabase (ClinicalTrials.gov NCT03444103; retrospektiv registrering).