SAKSRAPPORT
År: 2015 / Volum: 63 / Utgave: 2 / Side : 220-222
Citrin mangel: En behandlingsårsak til akutt psykose hos voksne
Sunita Bijarnia-Mahay1, Johannes H@berle2, Véronique R Hryvenacht2, Yosuke Shigematsu3, Renu Saxena1, Ishwar C Verma1
1 Senter For Medisinsk Genetikk, Sir Ganga Ram Sykehus, New Delhi, India
2 Divisjon For Metabolisme, Universitetets Barnesykehus, Zurich, Sveits
3 Institutt For Helsefag, Institutt For Pediatri, Fakultet For Medisinske Fag, Universitet av fukui, fukui, japan
| Dato For Offentliggjøring Av Web | 5-May-2015 |
Korrespondanse Adresse:
Dr. Sunita Bijarnia-Mahay
Senter For Medisinsk Genetikk, Sir Ganga Ram Hospital, Rajinder Nagar, New Delhi
India
Kilde Til Støtte: Ingen, Interessekonflikt: Ingen
DOI: 10.4103 / 0028-3886.156285
| » Abstrakt |
Citrin mangel er en autosomal recessiv genetisk lidelse forårsaket av en defekt i mitokondrie aspartat / glutamat antiporter, citrin. Sykdommen manifesterer seg enten som neonatal intra-hepatisk kolestase eller forekommer i voksen alder med tilbakevendende hyperammonemi og nevropsykiatriske forstyrrelser. Den har en høy prevalens i Den Østasiatiske befolkningen, men er faktisk pan-etnisk. Vi rapporterer saken om en 26 år gammel mannlig pasient som presenterer episoder av unormal neuropsykiatrisk oppførsel assosiert med hyperammonemi, som ble diagnostisert for å ha citrin mangel. Sekvensering AV slc25a13 genet avslørte to nye mutasjoner, et enkelt basepar delesjon, c. 650delt (P. Phe217Serfs*33) i ekson 7, OG en missense mutasjon, C. 869t>C (P.Ile290Thr) i ekson 9. Bekreftelse av diagnosen tillot etablering av riktig ledelse. Sistnevnte er en viktig forutsetning for å få en god prognose, så vel som for familierådgivning.
Nøkkelord: Citrin mangel; hyperammonemi; India; organisk psykose; SLC25A13 gen
hvordan sitere denne artikkelen:
Bijarnia-Mahay S, Hä J, Rü V, Shigematsu Y, Saxena R, Verma IC. Citrin mangel: en behandlingsbar årsak til akutt psykose hos voksne. Neurol India 2015;63:220-2
hvordan sitere DENNE NETTADRESSEN:
Bijarnia-Mahay S, Hä J, Rü V, Shigematsu Y, Saxena R, Verma IC. Citrin mangel: en behandlingsbar årsak til akutt psykose hos voksne. Neurol India 2015 ;63: 220-2. Tilgjengelig fra: https://www.neurologyindia.com/text.asp?2015/63/2/220/156285
| » Introduksjon |  |
Citrin mangel (CTLN2) er en autosomal recessiv arvelig lidelse forårsaket av en defekt i mitokondrielt aspartat / glutamat antiporter, citrin, kodet AV slc25a13 genet. Det manifesterer seg som tre kliniske fenotyper: (i) Neonatal intra-hepatisk kolestase (neonatal intra-hepatisk kolestase på grunn av citrinmangel, NICCD); (ii) voksen form med tilbakevendende hyperammonemi og nevropsykiatriske manifestasjoner (citrullinemi type 2, CTLN2); og (iii) barndomsform med manglende trives og dyslipidemi forårsaket av citrin mangel (FTTDCD).
citrintransportøren (levertypen aspartat-glutamatbærer isoform 2) spiller en rolle i ulike metabolske veier, inkludert aerob glykolyse, glukoneogenese, ureasyklus og syntese av proteiner og nukleotider. , Hovedrolle er å transportere aspartat fra mitokondrier til cytosol i bytte for glutamat. , Dette fører til nedsatt ureagenese som aspartat, som er et substrat av argininosuccinatsyntetase, mangler, noe som resulterer i akkumulering av citrullin og ammoniakk.
Citrin mangel ble først beskrevet hos pasienter Fra Japan, hvor forekomsten er svært høy. De estimerte frekvenser AV SLC25A13 homozygoter rapportert Av Lu et al. det var en av 17 000 I Kina, en av 19 000 I Japan og en av 50 000 I Korea. Det er imidlertid også rapportert tilfeller fra Vietnam, Israel, tsjekkia, Usa og England. Så langt har Ingen rapport fra India eller Av Indisk opprinnelse blitt publisert. Voksne pasienter manifesterer ofte symptomer relatert til denne mangelen etter inntak av alkohol og sukker, inntak av medisiner og/eller etter operasjon. Vi rapporterer tilfelle av en 26 år gammel mannlig pasient som presenterer episoder av akutt unormal nevropsykiatrisk oppførsel assosiert med hyperammonemi og bekreftet å ha citrin mangel ved molekylærgenetiske studier.
| » Saksrapport | |
En 26 år gammel mannlig pasient presentert til beredskapsavdelingen med akutt døsighet og hyppige episoder av bisarre oppførsel siden 6 uker. Den første episoden startet med overdreven sløvhet og søvnighet. I løpet av denne episoden viste han en bisarr oppførsel, inkludert delirium, og en upassende latter og aggresjon. Ingen utløsende faktor, spesielt feber, traumer, stress eller rus, kunne gjenkjennes. Episodene av unormal nevropsykiatrisk oppførsel ble tilbakevendende med et voksende og avtagende mønster. Under en av episodene oppstod generaliserte tonisk-kloniske anfall med delirium, og han ble innlagt på sitt hjemsted I Vest-Bengal. Da han utviklet en ytterligere depresjon i sensorium, ble han flyttet til et tertiært omsorgssenter. Elektroencefalografi (EEG) på den tiden viste generalisert utslipp og overdreven delta bølge aktivitet, men hans hjerne computertomografi og magnetisk resonans imaging skanninger var normal, som var hans elektrokardiogram, brystet radiografi, abdominal ultralyd og rutinemessig komplett blodprosent, lever og nyre funksjonstester, elektrolytter, og glukose og thyroid hormon estimering. Urinporfyriner var negative. Cerebrospinalvæskestudien var negativ for infeksjon. Plasma ammoniakk utført etter alle testene ovenfor var 298 µ / L (normalt <35). Han ble deretter henvist til vårt senter for videre evaluering og ledelse.
ved opptak ble hans vitale parametere opprettholdt, men hans sensorium var deprimert; bilateralt innsnevrede, men like store elever ble notert uten fokal nevrologisk underskudd. Muskeltonus og reflekser var normale i alle fire lemmer. Resten av den kliniske undersøkelsen var unremarkable.
ved videre søk for å bestemme årsaken til encefalopati var leverrelaterte undersøkelser, inkludert virale markører og tester for Wilsons sykdom, normale. Serum ammoniakk var bare litt forhøyet (48 µ/L). Plasma aminosyre nivåer var normale. På et normalt kosthold forbedret hans generelle tilstand marginalt.
På dag 8 av opptak ble pasienten døsig og sluttet å svare på verbale kommandoer. Hans vitale tegn var stabile. Ammoniakknivåene økte til 350 µ / L. Natriumbenzoat ble tilsatt (250 mg/kg/dag fordelt på tre doser) for å avgifte ammoniakk. Metabolsk screening med tandemmassespektrometri viste et forhøyet nivå av plasmasitrullin (376@mol/L; normalt 6-36 µ / L), med normalt argininosuccinsyre, metionin, glutamin og argininnivå. Den biokjemiske profilen antydet enten citrullinemi type 1 (argininosuccinatsyntetasemangel) eller en citrinmangel, basert på mild forhøyelse av plasmasitrullin. Molekylærgenetiske studier ble utført ved sekvensering AV slc25a13-genet. Det avslørte to nye heterozygote mutasjoner: et enkelt basepar delesjon, c. 650delt (p. Phe217Serfs*33) i ekson 7, OG en missense mutasjon, C. 869T>C (P.Ile290Thr) i ekson 9 . Mens mutasjonen p.Phe217Serfs * 33 er etter all sannsynlighet den sykdomsfremkallende mutasjonen på grunn av innføringen av en tidlig stopp av oversettelse, mutasjonen P.Ile290Thr er også spådd å være sykdommen som forårsaker en på i silico prediksjon (f.eks. http://mitonet.charite.de/MutationTaster/index.html).
 |
Figur 1: Kromatogram som viser nukleotidene rundt stedet for de to mutasjonene som finnes i pasienten. Paneler A og C viser wild type situasjonen mens panel B viser frameshift forarsaket av enkelt basepar sletting, c.650delt (S. Phe217Serfs * 33) i exon 7. Panel D viser romanen heterozygot missense mutasjon, c.869t> C (S. Ile290Thr)i exon 9. Piler angir den nøyaktige posisjonen til mutasjonene Klikk her for å se |
pasientens generelle tilstand ble gradvis forbedret ved endring av kostholdet, og han ble tømt fra sykehuset med råd om å ta et høyt protein og fett diett, men med lavt karbohydratinnhold, og supplere dietten Med L-arginin. To år etter diagnosen forblir han stabil uten ytterligere krise.
| » Diskusjon | |
de typiske kliniske egenskapene ved citrinmangel hos voksne inkluderer nevropsykiatriske symptomer som nattlig delirium, aggresjon, irritabilitet, hyperaktivitet, vrangforestillinger, desorientering, rastløshet, døsighet, tap av minne, flapping tremor, kramper og koma; døden kan skyldes hjerneødem. Disse symptomene er sannsynligvis relatert til økte nivåer av ammoniakk og glutamin i hjernen. De typiske utløsende faktorene er endringer i kostholdet samt intermitterende sykdommer. Kostholdsstyring forblir bærebjelken i behandlingen, med anbefalt diett som begrensning av karbohydrater og økning i protein og fettinnhold (protein: fett: karbohydrat eller PFC-forhold på 19%:44%:37%), som det har blitt anbefalt For De Japanske pasientene. Denne dietten, lavt karbohydrat og høyt protein og fett, er i motsetning til dietten gitt i alle andre hyperammonemiske lidelser og i hepatisk encefalopati hvor proteinbegrensning sammen med et høyt karbohydrat diett er bærebjelken i diettstyring. Pasienter med citrin mangel har en iboende forkjærlighet for protein – og fettrik mat og har en aversjon mot karbohydratrik mat. Vår pasient var kanskje sunn til krisen på grunn av hans iboende kostvaner.
Levertransplantasjon er fortsatt den mest vellykkede behandlingen for citrin mangel. Denne behandlingen kan ideelt sett avverges ved å bruke passende og strenge kosttilskudd. Arginin tilskudd er en effektiv måte å redusere blod ammoniakk nivåer som det bidrar til å holde urea syklusen fungerer. Natriumpyruvat har også blitt forsøkt og bemerket for å være effektivt i flere tilfeller.
diagnosen citrin-mangel, selv om den er sjelden, er viktig da ledelsen er ganske motsatt av det for andre urea syklusforstyrrelser. Behandling av hyperammonemi ved en proteinbegrensning vil uunngåelig vise seg dødelig i denne tilstanden. Videre er mange voksne innlagt i intensivavdelingen for encefalopati med økt intrakranielt trykk (på grunn av hyperammonemi). Under disse omstendighetene er glycerolbehandling ofte gitt, som har vist seg å være skadelig for disse pasientene. Dette skyldes at glyserol øker NADH+ / NAD-forholdet i cytosol av hepatocytter, og produserer ytterligere metabolske derangementer, noe som fører til økt hepatocellulær skade, encefalopati og noen ganger død.
denne saksrapporten fremhever behovet for å opprettholde en høy indeks for mistanke hos voksne med uforklarlig encefalopati, med eller uten hyperammonemi, og å inkludere ammoniakkanalyse i screeningprotokollen fordi det å nå en tidlig diagnose er av avgjørende betydning for et godt pasientutfall. Dette er Den første pasienten Fra India som rapporteres å ha citrin mangel, ytterligere understreker det faktum at denne lidelsen er virkelig pan-etnisk.
| » Bekreftelse | |
forfatterne vil gjerne takke Dr. Anil Arora, Seniorkonsulent Gastroenterolog, Sir Ganga Ram Hospital for å henvise saken og for å bistå i saksbehandlingen. Arbeidet med urea syklusforstyrrelser støttes av Swiss National Science Foundation (grant 310030_153196 TIL JH).
| » Referanser | |
|
Saheki T, Kobayashi K. Mitokondriell aspartatglutamatbærer (citrin) mangel som årsak til Voksen-debut TYPE II Citrullinemi (CTLN2) og idiopatisk neonatal hepatitt (NICCD). J Hum Genet 2002;47:333-41.
|
|
|
Kobayashi K, Saheki T, Sang YZ. Citrin Mangel. 2005 September 16 . In: Pagon RA, Adam MP, Amemiya A, Ardinder HH, Bean LJH, Fugl TD, Dolan C, Fong C-T, Smith RJH, Stephens K, Wallace SE, editors. GeneReviews® Seattle (WA): Universitetet I Washington, Seattle; 1993-2015. Tilgjengelig fra: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1181.
|
|
|
T. K., K. K., Iijima M., Nishi i., Yasuda T., Yamaguchi N., et al. Patogenese og patofysiologi av citrin (en mitokondriell aspartatglutamatbærer) mangel. Metab Brain Dis 2002;17:335-46.
|
|
|
Lu YB, Kobayashi K, Ushikai M, Tabata A, Iijima M, Li MX, et al. Frekvens Og distribusjon I Øst-Asia av 12 mutasjoner identifisert I slc25a13 genet Av Japanske pasienter med citrin mangel. J Hum Genet 2005;50:338-46.
|
|
|
Yz, Zhang ZH, Lin WX, Zhao XJ, Deng M, Ma YL, et al. SLC25A13 genanalyse i citrin mangel: Seksten nye mutasjoner I Østasiatiske pasienter, og mutasjonsfordelingen i en stor pediatrisk kohort I Kina. PLoS En 2013;8:e74544.
|
|
|
K, Yazaki M, Nakamura m, Tanaka I, Kobayashi K, Saheki T, et al. Konvensjonell diettbehandling for hyperammonemi er risikabelt ved behandling av hepatisk encefalopati forbundet med citrinmangel. Intern Med 2010; 49: 243-7.
|
|
|
K, K, K, Et al. Levertransplantasjon versus konservativ behandling for citrullinemi av type II hos voksne: vår erfaring og en gjennomgang av litteraturen. Transplantasjon Proc 2013; 45:3432-7.
|
|
|
Yazaki M, Ikeda S, Kobayashi K, Saheki T. Terapeutiske tilnærminger for pasienter MED adult-onset TYPE II citrullinemi( CTLN2): Effektivitet av behandling med lavt karbohydrat diett og natriumpyruvat. Rinsho Shinkeigaku 2010; 50: 844-7.
|
|
|
Yazaki M, Takei Y, Kobayashi K, Saheki T, Ikeda S. Risiko for forverret encefalopati etter intravenøs glyserolbehandling hos pasienter med type II Citrullinemi (CTLN2) som har oppstått som voksen. Intern Med 2005; 44: 188-95.
|
Tall
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
| |
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||