en 32 år GAMMEL G2P1001 ble diagnostisert med tvillinger ved sin første ultralyd (U/s) undersøkelse på fødselslege kontoret ved 12 ukers svangerskap. Ved hennes neste U/s-undersøkelse, planlagt på 20 uker for å evaluere fosteranatomi, ble det ikke visualisert en skillemembran mellom tvillingene, og en monoamniotisk svangerskap ble mistenkt. Mors-føtal medisin konsultasjon ble bedt om, og en monokorionisk-diamniotisk svangerskap ble senere diagnostisert-komplisert av alvorlig twin-twin transfusjon syndrom (TTTS).
hvor vanlig er tvillinggraviditeter, og hvordan oppstår monokorioniske og dikorioniske tvillinger?
basert på Data Fra Sentrene For Sykdomskontroll og Forebygging, doblet antall tvillinger nesten mellom 1980 og 2009, og økte fra 18, 9 til 33, 2 per 1000 fødsler.1 Siden 2005 har økningen avtatt til under 1% per år. Som et resultat utgjorde tvillinger imidlertid færre enn 1 av 53 graviditeter levert I Usa i 1980, men utgjør nå 1 av 30. Omtrent en tredjedel av økningen skyldes økende mors alder ved unnfangelse, og resten antas å være sekundær til den utbredte tilgjengeligheten og bruken av assistert reproduktiv teknologi.
i en dizygotisk tvillingfødsel resulterer befruktning av 2 oocytter med 2 sæd i en graviditet som er dikorionisk (DC) og diamniotisk (DA). I ca 25% av monozygotiske tvillinggraviditeter vil spaltning av morula innen 4 dager etter unnfangelsen resultere i «identiske tvillinger» som også ER DC og DA, med separate placenta masser (Figur 1). I de fleste av de resterende 75% av monozygotiske tvillinggraviditeter resulterer spalting av den mer avanserte blastocysten mellom 4 og 8 dager etter befruktning i monokorioniske, diamniotiske (MC, DA) membraner og en enkelt placenta masse (Figur 1).
Spalting mellom 8 og 12 dager etter befruktning forekommer hos mindre enn 1% av tvillingene og resulterer i en monokorionisk monoamnionisk (MC, MA) svangerskap. Cleavage utover 12 dager etter unnfangelsen, som er heldigvis sjelden, kan resultere i siamesiske tvillinger.
Hvorfor er det viktig å bestemme korionisitet?
MC-tvillinger er forbundet med økte risikoer sammenlignet med DC-tvillinger, og disse risikoene krever tettere overvåking. I en stor tvillingkohortstudie ble perinatal dødelighet funnet å være mer enn to ganger økt I MC sammenlignet med DC tvillinger.2 Dette ble hovedsakelig påvirket av den markante økningen i fosterdød i MC-tvillinger, 7,6% mot 1,6%. Samlet neonatal morbiditet var også økt hos MC-tvillinger
sammenlignet med DERES DC-kolleger. Flere unike komplikasjoner AV MC tvillinger bidra til disse forskjellene:
1. Twin-twin transfusjonssyndrom
Inter-twin vaskulære anastomoser finnes i nesten alle MC-placentaer. En ubalanse i strømning over transplacental tilkoblinger I MC tvillinger kan føre til volum og endokrine endringer som resulterer i en polyhydramnios/oligohydramnios sekvens kjent som TTTS. Denne tilstanden kompliserer 8% til 10% AV mc twin gestations og presenterer vanligvis i andre trimester.3 TTT står for mer enn en tredjedel av alle perinatale dødsfall i MC-svangerskap.2 i alvorlige tilfeller er perinatal dødelighet uten behandling 70% til 100%. De fleste eksperter anser fetoskopisk laser fotokoagulering av placenta anastomoser å være den beste tilgjengelige tilnærmingen til å behandle alvorlige TTTS i fortsatte svangerskap mindre enn 26 uker.3 denne prosedyren har vært assosiert med en total perinatal overlevelse på 50% til 70% hos de med alvorlig sykdom. Tidlig påvisning av sykdom kan føre til passende behandling og forbedre perinatale utfall.4
2. Intrauterin vekstrestriksjon
prevalensen av intrauterin vekstrestriksjon (iugr) er rapportert å være 26% HOS DC-tvillinger og så høy som 46% hos MC-tvillinger.5 Monokorionisitet øker den totale risikoen for IUGR i tvillinggraviditeter på grunn av uforholdsmessig deling av placenta. I en prospektiv serie ble selektiv iugr, definert som en uoverensstemmelse mellom fødselsvekt på minst 25% i fravær av TTT, rapportert å komplisere omtrent 15% AV MC-graviditetene og var assosiert med perinatal dødelighet på 5% til 10%.6 Administrasjonsmuligheter spenner fra selektiv avslutning til streng antepartumovervåkning og vurdering av tidlig levering, avhengig av graviditetsalderen ved diagnose, alvorlighetsgrad av veksthemming og pasientpreferanse.
det er spesielt viktig å etablere chorionicitet før vurdering av selektiv avslutning. Selektiv avslutning kan utføres ved bruk av intrakardial kaliumkloridinjeksjon hvis graviditeten ER DC. MEN HVIS graviditeten ER MC, må selektiv avslutning gjøres enten med radiofrekvensablation eller navlestreng okklusjon.
3. Co-twin død og nevrodevelopmental morbiditet etter enkelt fosterdød
med død AV ett av fostrene i EN MC twin svangerskap, kan vaskulære intraplacental forbindelser plassere co-twin på betydelig perinatal risiko. I en nylig meta-analyse var død av 1 tvilling assosiert med co-twin død i 15% AV MC-gestasjoner og 3% AV DC-gestasjoner.7 på Samme måte var forekomsten av nevrologisk morbiditet etter død av en co-tvilling 26% i MC-svangerskap, sammenlignet med 2% I DC-svangerskap. Tidligere antatt å være relatert til passasjen av tromboplastinlignende stoffer etter tvillingens død, er den mer allment aksepterte teorien at akutt hypotensjon i det første døende fosteret resulterer i et» vask » fenomen.8 Akutt ekssanguinering av normal co-twin resulterer i død eller overlevelse med nevrologisk sekvele. Og dermed, umiddelbar eller emergent levering gir ingen fordel for den overlevende fosteret etter dødsfallet av sin co-tvilling I EN MC twin svangerskap.
4. Monoamniotiske tvillinger
SELV OM MA tvillinger utgjør bare 0.3% av tvillinggraviditeter (Figur 1) har særlig høy risiko. Historisk HAR MA-tvillinger vært assosiert med perinatal dødelighet i opptil 80% av tilfellene, hovedsakelig relatert til navlestreng.9 selv i nyere serier er perinatal dødelighet ca 15%. I et forsøk på å unngå fosterets død, en rekke forfattere har diskutert rollen som innleggelse ledelse så tidlig som 24 til 28 uker, med steroid administrasjon for fosterets lunge modenhet, daglig fosterovervåkning, seriell vurdering av fostervekst, og levering mellom 32 og 34 uker.9-11 den optimale håndteringen av disse svangerskapene gjenstår imidlertid å bli avgrenset definitivt, og samtidig behandling med en spesialist innen maternal-føtal medisin anbefales.
5. Tvilling anemi-polycytemi sekvens
en form for kronisk fetofetal transfusjon kjent som tvilling anemi-polycytemi sekvens (TAPS) kan forekomme spontant i opptil 5% AV MC tvilling graviditeter og er også en anerkjent komplikasjon av ufullstendig laserbehandling for TTTS.12 Signifikante hemoglobinforskjeller i fostrene kan identifiseres ved å finne en forhøyet midtre cerebral arterie topp systolisk hastighet, noe som indikerer alvorlig føtal anemi i 1 tvilling, eller ved tilstedeværelse av føtale hydrops i fravær av oligohydramnios-polyhydramnios sekvens.
Ekstreme tilfeller AV KRANER kan utvikle seg til fosterdød. Foreslåtte behandlingsalternativer inkluderer laserfotokoagulering, intrauterin blodtransfusjon, selektiv avslutning og tidlig levering, men det er utilstrekkelig litteratur for å veilede den optimale tilnærmingen.
disse komplikasjonene markere behovet for å riktig etablere chorionicity slik at forvaltningen av graviditet og svangerskaps overvåking kan planlegges på riktig måte.13 American Institute Of Ultrasound In Medicine i forbindelse Med American College Of Radiology og American College Of Obstetricians and Gynecologists anbefaler at amnionicity og chorionicity skal dokumenteres for alle flere svangerskap når det er mulig.14, 15 Den Britiske, Australske Og New Zealand, Kanadiske Og franske Høgskoler Av Obstetrikk og Gynekologi har gjort lignende anbefalinger.16-19
hvordan bestemmes korionisitet sonografisk?
Chorionicity er mest pålitelig etablert sonographically tidlig i svangerskapet.
Før 14 uker
Bevis på 2 forskjellige svangerskapssekker på transvaginal ultralyd (TVU) utført før 10 ukers svangerskap antyder dikorionisitet (Figur 2). Bestemmelse av amnionisitet antas å være mindre nøyaktig før 10 uker,
på grunn av en forsinkelse i det sonografiske utseendet til den tynne diamniotiske membranen som ofte ikke blir verdsatt i monokorionisk svangerskap. I slike tilfeller bør bekreftelse på tilstedeværelse av en mellomliggende membran utføres ved en senere U / S for å utelukke EN MA tvilling drektighet.
mellom 10 og 14 uker er visualisering av grensesnittet mellom moderkaken og den mellomliggende tvillingmembranen en viktig bestemmelse av korionisitet (Figur 3).20 et lambda-tegn (også kjent som et twin peak-tegn) er den trekantede projeksjonen av placentavev i bunnen av intertwin-membranen. Den representerer chorioniske villi mellom de 2 lagene av korion ved sin opprinnelse fra moderkaken. Tilstedeværelsen av enten et lambda-tegn eller 2 separate placentas indikerer EN DC-placentasjon med en følsomhet på 97% og en spesifisitet på 100%.
lambda-tegnet har en tendens til å forsvinne med fremvoksende svangerskapsalder på grunn av regresjon av chorionfrondosum for å danne chorionloven, og derfor blir det mindre nyttig.20 når lambda-tegnet er til stede, viser det dikorionisitet, men fraværet utelukker det ikke alltid. Et T-tegn har blitt brukt til å beskrive u / s visualisering av vedlegget av den mellomliggende tvillingmembranen til moderkaken i TILFELLER AV MC-svangerskap. Når det kombineres med tilstedeværelsen av en enkelt plasentmasse, har den en følsomhet på 100% og en spesifisitet på 98% for monokorionicitet.
Ved eller etter 14 uker
Diskordans av føtalt kjønn ved U/S har en positiv prediktiv verdi som nærmer seg 100% for å forutsi dikorionisitet. Imidlertid er bare 55% av alle tvillinger uharmoniske for kjønn.21 i sjeldne tilfeller kan post-zygotisk disjunksjon i MC-tvillinger resultere i et kvinnelig foster MED 45XO karyotype og en normal mannlig co-twin.22 Visualisering av 2 separate placenta masser kan også brukes til å bekrefte dikorionicitet; imidlertid er dette funnet vanligvis til stede i bare om lag en tredjedel av tvillinggraviditeter. Både tilstedeværelsen av en tynn bro av placenta vev mellom 2 dominerende placenta masser og tilstedeværelsen av en succenturiate placenta lobe kan ses I EN MC svangerskap og dermed begrense denne parameteren som et nyttig diagnostisk verktøy.
Sjelden, tykkelsen av intertwin membranen kan være nyttig i bestemmelsen av chorionicity. I en nylig studie hadde en terskel på 2 mm 90% følsomhet og 76% spesifisitet for bestemmelse AV MCDA-membraner ved bruk av standard 2-dimensjonal sonografi, og følsomheten ble ytterligere forbedret ved hjelp av 3-dimensjonal sonografi.23
hvordan påvirker kunnskap om chorionicitet u / s overvåking i tvillinggraviditet?
selv om bevis for optimal overvåking av tvillinggraviditet er begrenset, er det forsvarlig å utvikle en forvaltningsplan basert på risikovurdering relatert til korionisitet. Alle kvinner med tvilling graviditet bør tilbys U / s undersøkelse ved 10 til 13 ukers svangerskap for å vurdere chorionicity, levedyktighet, krone-rumpe lengde, og nakkeoppklaring.3 Uavhengig av korionisitet, bør en anatomisk vurdering utføres ved 18 til 20 ukers svangerskap. Fundal høyde forventes ikke å pålitelig oppdage vekstavvik i flere svangerskap, og av denne grunn, seriell sonographic vurdering anbefales. DC tvillinger bør gjennomgå sonografi omtrent hver 4. uke for å vurdere føtal vekst.
I MC, da twins, har sonografi så ofte som hver 2. uke blitt foreslått å overvåke utviklingen av TTTS.3,24, 25 de serielle sonografiske evalueringene bør inneholde minst den maksimale vertikale lommen av fostervann i hver sac og tilstedeværelsen av blæren i hvert foster.3 Begrenset sonografi kan veksles hver 2. uke med serielle vekstvurderinger.
i TILLEGG er forekomsten av hjerteanomalier økt hos MC-tvillinger, og screening for medfødt hjertesykdom er berettiget.3 hvis den estimerte føtalvekten er under den tiende persentilen, bør studier av navlestang Doppler vurderes.24 i 2 retrospektive serier AV MC-tvillinger var U/s-undersøkelser utført hver 2. uke mer sannsynlig å resultere i tidlig påvisning av TTTS sammenlignet med tradisjonell månedlig vurdering.25,26
Konklusjoner
•Chorionicitet bør rutinemessig vurderes i tvillinggraviditet, så tidlig som mulig i svangerskapet, og helst innen 10 til 13 uker.
* MC-tvillinger har økt risiko for spesifikke komplikasjoner, inkludert TTT, selektiv IUGR, alvorlig perinatal morbiditet og mortalitet etter en co-tvillings død, monoamnionisitet og påfølgende sammenfiltring av ledningen, OG TAPS.
* I DC-tvillinger bør U/s-undersøkelser omtrent hver 4. uke vurderes for å vurdere føtal vekst.
* I MC twins bør begrensede U / s-undersøkelser hver 2. uke vurderes, fra og med 16 uker, med evaluering av føtal vekst med ca. 4 ukers intervaller.
Dr. Moise er professor Ved Institutt For Obstetrik, Gynekologi og Reproduksjonsvitenskap ved University Of Texas Medical School Of Houston og Texas Fetal Center, Children ‘ S Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas.
Dr. Argoti er stipendiat i fosterintervensjon i Institutt For Obstetrik, Gynekologi og Reproduksjonsvitenskap ved University Of Texas Medical School Of Houston og Texas Fetal Center, Children ‘ S Memorial Hermann Hospital, Houston, Texas.
denne uttalelsen ble utviklet Av Publikasjoner Komiteen Av Society For Maternal-Fetal Medicine med hjelp Av Kenneth J. Moise, MD, Og Pedro S. Argoti, MD, og ble godkjent av Executive Committee Of Society November 20, 2012. Verken Dr. Moise, Dr. Argoti, eller noe medlem Av Publikasjonskomiteen (se listen over 2013-medlemmer på www.smfm.org) har en interessekonflikt å avsløre med hensyn til innholdet i denne artikkelen.
(Ansvarsfraskrivelse: praktisering av medisin fortsetter å utvikle seg og individuelle forhold vil variere. Klinisk praksis kan også variere. Denne uttalelsen gjenspeiler informasjon tilgjengelig på tidspunktet for aksept for publisering og er ikke utformet eller ment å etablere en eksklusiv standard for perinatal omsorg. Denne publikasjonen forventes ikke å gjenspeile meningene til alle medlemmer av Society For Maternal-Fetal Medicine.)
1. Martin JA, Hamilton BE, Osterman MJK. Tre tiår med tvillingfødsler i Usa, 1980-2009. NCHS Data Brief, nr.80. Hyattsville, MD: Nasjonalt Senter for Helsestatistikk; 2012.
2. Hack KE, Derks JB, Elias SG, et al. Økt perinatal dødelighet og morbiditet i monokorionisk versus dikorionisk tvillinggraviditet: kliniske implikasjoner av en stor nederlandsk kohortstudie. BJOG. 2008;115(1):58-67.
3. Samfunn For Maternal-Føtal Medisin (SMFM); Simpson LL. Twin-twin transfusjonssyndrom. Am J Obstet Gynecol. 2013;208(1):3-18.
4. Huber A, Diehl W, Bregenzer T, Hackelö BJ, Hecher K. Stadium-relatert utfall i tvilling-tvillingtransfusjonssyndrom behandlet med fetoskopisk laserkoagulasjon. Obstet Gynecol. 2006;108(2):333-337.
5. Chauhan SP, Shields D, Parker D, Sanderson M, Scardo JA, Magann EF. Detektering av føtal vekstrestriksjon eller uharmonisk vekst i tvillinggraviditet stratifisert av plasentalkorionisitet. J Reprod Med. 2004;49(4):279-284.
6. Levi L, Jani J, Blickstein I, et al. Utfallet av monokorioniske diamniotiske tvillinggraviditet i tiden med invasiv fosterbehandling: en prospektiv kohortstudie. Am J Obstet Gynecol. 2008;199(5):514.e1-514.e8.
7. Hillman SC, Morris RK, KILBY MD. Co-twin prognose etter enkelt fosterdød: en systematisk gjennomgang og meta-analyse. Obstet Gynecol. 2011;118(4):928-940.
8. Cleary-Goldman J, D ‘ Alton M. Forvaltning av enkelt fosterets død i en multippel svangerskap. Obstet Gynecol Surv. 2004;59(4):285-298.
9. Baxi LV, Walsh CA. Monoamniotiske tvillinger i moderne praksis: en enkeltsenterstudie av perinatale utfall. J Matern Neonatal Med. 2010;23(6):506-510.
10. Lm, Sciscione AC, Megerian G, et al. Inpatient versus poliklinisk behandling av monoamniotiske tvillinger og utfall. Am J Perinatol. 2006;23(4):205-211.
11. Jørgen E, jørgen e, et al. Intensiv ledelse og tidlig levering reduserer antenatal dødelighet i monoamniotiske tvillinggraviditeter. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005;84(5):432-435.
12. J. k. W. J., j. w. J., Et al. Twin anemi-polycytemi sekvens: diagnostiske kriterier, klassifisering, perinatal styring og utfall. Foster Diagn Ther. 2010;27(4):181-190.
13. Moise KJ Jr, Johnson A. det er INGEN diagnose av tvillinger. Am J Obstet Gynecol. 2010;203(1):1-2.
14. Aium Praksis Retningslinje For Utførelsen Av Obstetriske Ultralydundersøkelser. Laurel, MD, USA: Amerikansk Institutt For Ultralyd I Medisin; 2007.
15. American College Of Fødselsleger Og Gynekologer. ACOG practice bulletin no. 101: ultralyd i svangerskapet. Obstet Gynecol. 2009; 113 (2 pt 1): 451-461. Bekreftet 2011.
16. Royal College Of Obstetrikere Og Gynekologer. Behandling av monokorionisk tvilling graviditet. Grønn-topp retningslinje nr.51. 2008.
17. Royal Australian Og New Zealand College Of Fødselsleger Og Gynekologer. Behandling av monokorionisk tvilling graviditet. C-Obs 42. 2011.
18. Morin L, Lim K. Ultralyd i tvilling graviditeter. J Obstet Gynaecol Kan. 2011;33(6):643-656.
19. Vayssiè C, Benoist G, Blondel B, et al; fransk Høyskole Av Gynekologer og Obstetrikere. Tvilling graviditeter: retningslinjer for klinisk praksis fra den franske Høgskolen For Gynekologer og Obstetrikere (CNGOF). Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2011;156(1):12-17.
20. Carroll SG, Soothill PW, Abdel-Fattah SA, Porter H, Montague I, Kyle PM. Prediksjon av chorionicitet i tvilling graviditeter ved 10-14 ukers svangerskap. BJOG. 2002;109(2):182-186.
21. Shetty A, Smith AP. Den sonografiske diagnosen av korionicitet. Prenat Diagn. 2005;25(9):735-739.
22. Zech NH, Wisser J, Natalucci G, Riegel M, Baumer A, Schinzel A. Monokorionic-diamniotiske tvillinger uharmoniske i kjønn fra en naturlig unnfanget graviditet gjennom postzygotic kjønn kromosom tap i en 47, XXY zygote. Prenat Diagn. 2008;28(8):759-763.
23. Senat MV, Quarello E, Levaillant JM, Buonumano A, Boulvain M, Frydman R. Bestemme chorionicity i twin gestations: tredimensjonal (3D) multiplanar sonographic måling av intra-amniotisk membran tykkelse. Ultralyd Obstet Gynecol. 2006;28(5):665-669.
24. Samfunn For Maternal-Føtal Medisin. Berkley E, Chauhan SP, Abuhamad A. Doppler vurdering av fosteret med intrauterin vekstbegrensning. Am J Obstet Gynecol. 2012;206(4):300-308. Erratum i: Am J Obstet Gynecol. 2012;206(6):508.
25. Carver A, Haeri S, Moldenhauer J, Wolfe HM, Goodnight W. Monokorionisk diamniotisk tvilling graviditet: timing og varighet av sonografisk overvåking for påvisning av tvilling-tvillingtransfusjonssyndrom. J Ultralyd Med. 2011;30(3):297-301.
26. Thorson HL, Ramaeker DM, Emery SP. Optimal interval for ultrasound surveillance in monochorionic twin gestations. Obstet Gynecol. 2011;117(1):131-135.