Behandling Av Kalsinose Forbundet Med Systemisk Sklerose

Generelle tiltak

mangelen på effektive alternativer beskrevet i litteraturen gjør behandling av kalsinose til en stor klinisk utfordring (Tabell 1). Gitt forholdet til hypoksi, er generelle tiltak for å forbedre blodstrømmen til ekstremiteter, for eksempel å unngå traumer, røyking, stress og kald eksponering, av avgjørende betydning. På samme måte kan medisinsk behandling Av Raynauds fenomen og digitale sår spille en rolle i forebygging og behandling av kalsinose. Støttende terapier som smerte og antiinflammatoriske medisiner, behandling av infeksjon og sårpleie er også en nøkkel. Hvis smerte er tilstede, kan acetaminophen og ikke-steroide antiinflammatoriske midler hjelpe; narkotika kan imidlertid være nødvendig for tilstrekkelig smertekontroll. Kortikosteroidinjeksjoner tolereres godt og palliativ og kan være effektive for å redusere sekundær betennelse fra kalsinose. I et publisert tilfelle av En pasient Med SSc og kalsinose, resulterte injeksjon av lesjonens marginer med 20 mg/mL triamcinolonacetonid suspensjon ved 4 til 8 ukers intervaller i helbredelse etter 12 måneder . Et antibiotikum bør forskrives dersom det er mistanke om superinfeksjon av en kalsinotisk lesjon med kliniske trekk som spredning av rødhet eller tykk grønn/gul utflod. Den hyppigste organismen identifisert i kulturer har vært Staphylococcus aureus ; derfor anbefales passende empirisk behandling med orale antibiotika med god dekning for streptokokker og stafylokokker, som cephalexin, dicloxacillin eller clindamycin. Hvis kalsinose blir sårdannet, kan hydrokolloide membraner som Duoderm være nyttige. Duoderm er en polyuretanfilm belagt med et sterkt lim som beskytter huden mot bakterier og fungerer som en barriere mot ytterligere skade. Vi anbefaler å rengjøre området over såret med hydrogenperoksid 3 % eller en antibakteriell såpe, tørking og dekning med antibakteriell salve. Duoderm bør kuttes ca 1/2 til 1 in. utover sårets margin og påført såret etter peeling av limet. En tape kan brukes rundt kantene på bandasjen for å hjelpe til med å holde den på plass. Duoderm-bandasjen bør skiftes og rengjøres hver tredje dag, eller tidligere hvis bandasjen oser mye væske.

Farmakologisk behandling

Flere farmakologiske terapier rettet mot å redusere kalsinose, som monoterapi eller i kombinasjon, har vært vellykket i isolerte tilfeller, men ingen synes å være konsekvent effektive, og flertallet av bevis kommer fra kasusrapporter, små kasuserier og små åpne studier. Videre har disse midlene ikke fått regulatorisk godkjenning, siden inntil nylig har det ikke vært noen validerte utfallsmål for å studere dem i randomiserte kliniske studier, og deres kliniske innvirkning krever en lengre observasjonsperiode.

Kalsiumkanalblokkere

Kalsiumkanalblokkere (CCB) endrer dannelsen og krystalliseringen av kalsium nidus ved å redusere intracellulær kalsiumtilstrømning i det berørte vev og lokale makrofager. Diltiazem ER CCB som oftest brukes til medisinsk behandling av kalsinose . Flere kasusrapporter har vist positive resultater med diltiazem fra 240 til 480 mg / dag i 1 til 12 år for kalsinose hos SSc-pasienter. I Mayo Clinic-studien var diltiazem effektiv hos 9 av 17 pasienter som en førstelinjebehandling for kalsinose . En større retrospektiv studie av 23 Pasienter Med SSc og kalsinose på røntgenbilder, hvor 12 ble behandlet med 180 mg/dag diltiazem, rapporterte en klinisk ubetydelig regresjon av lesjoner hos tre pasienter . BRUKEN AV ANDRE CCB har blitt mindre hyppig rapportert . I studien Av Palmieri et al., en pasient som ikke tolererte diltiazem fikk verapamil uten effektiv respons . I Mayo Clinic-studien ble en pasient som ble behandlet med amlodipin forbedret . Potensielle bivirkninger av kalsiumkanalblokkere er arteriell hypotensjon, nedre ekstremitetsødem og hodepine. TIL tross for dette motstridende beviset, HAR CCB blitt foreslått som førstevalgsbehandling for kalsinose i ACTD av noen forfattere .

Bisfosfonater

Bisfosfonater kan være nyttige for å reversere forkalkning prosessen ved å hemme makrofag proinflammatorisk cytokinproduksjon og redusere kalsium omsetning. Forbindelsen mellom kalsinose og osteoporose antyder også at disse midlene kan ha en rolle i behandlingen av kalsinose. Motstridende rapporter om effekten av bisfosfonater på kalsinose har blitt publisert. En rapport av seks pasienter med dystrofisk kalsinose assosiert MED dm eller SSc behandlet med etidronat i gjennomsnitt 10 måneder viste liten suksess, og viste dessuten at alle tre pasientene med SSc hadde klinisk og radiologisk progresjon av kalsinoselesjoner. . En Annen SSc-pasient med omfattende kalsinose sett ved klinisk og radiologisk undersøkelse ble imidlertid behandlet med etidronat i 1 år og hadde funksjonell forbedring og delvis regresjon av lesjoner . En nyere kasusrapport beskrev klinisk og radiologisk bedring av kalsinose hos en begrenset Kutan SSc (lcSSc) pasient etter 6 måneders behandling med risedronat for glukokortikoidindusert osteoporose . Intravenøs infusjon av pamidronat er rapportert å være effektiv ved kalsinose i flere kasusrapporter / serier, hovedsakelig HOS DM-pasienter . Gastrointestinale (GI) bivirkninger som acid reflux, esophagitis og esophageal ulceration er den primære bekymringen for pasienter og kan forebygges ved å ta medisinen på tom mage første om morgenen med minst 8 oz vann og unngå mat i en halv time. Gitt mangel på bevis, er effekten av bisfosfonater i kalsinosebehandling fortsatt uklar.

Warfarin

ved å antagonisere vitamin K hemmer warfarin produksjonen av gamma-karboksyglutaminsyre, som har kalsium – og fosfolipidbindende egenskaper, og har vist seg å være økt hos pasienter med kalsinose . Selv om flere studier tyder på at warfarin kan være effektiv for små forkalkede forekomster, er bevis som støtter bruk av warfarin i kalsinose motstridende, og bruken er ikke allment akseptert. I en dobbeltblind placebokontrollert studie med 7 pasienter Med SSc eller DM og bevis på betydelige og multiple subkutane forkalkninger, fikk tre pasienter warfarin 1 mg / dag i 18 måneder og fire pasienter fikk placebo. To pasienter i behandlingsarmen viste redusert ekstra-skjelettopptak på helkroppsbenscintigrafi med injeksjon av technetium 99m-difosfonat sammenlignet med ingen i placebogruppen. . En case-serie på tre Pasienter med SSc fant at to pasienter hadde fullstendig oppløsning av deres disseminerte kalsinose evaluert ved fysisk undersøkelse etter 1 års behandling med lavdose warfarin. Den ikke-responderende pasienten hadde større og lengre stående kalsinose . I en annen studie av seks pasienter med omfattende og langvarig kalsinose (en Med SSc) behandlet med lavdose warfarin i gjennomsnitt 14,6 måneder, hadde fem klinisk og radiologisk forverring av kalsinose . I Mayo Clinic-studien, av 19 pasienter med kalsinose og ACTD, fikk fire warfarin for andre forhold enn kalsinose, uten forskjeller i respons sammenlignet med gruppen som ikke fikk warfarin . Det er lav risiko for blødninger med warfarin, og sjelden kan det forårsake hudnekrose.

Minocycline

dette tetracyklinantibiotikumet har antiinflammatoriske og kalsiumbindende egenskaper. Robertson et al. publisert en studie av ni pasienter med lcSSc og kalsinose behandlet med 50 eller 100 mg/dag minocyklin i gjennomsnitt 3,5 år. Åtte pasienter som var i stand til å tolerere behandlingen, opplevde reduksjon i sårdannelse og betennelse forbundet med kalsinose, med en beskjeden reduksjon i størrelsen på innskudd som ble vurdert klinisk og radiografisk. En uventet effekt var mørkningen av kalsinosen fra hvit / gul til blå / svart farge. To pasienter som avsluttet behandlingen midlertidig hadde tilbakefall av kalsinose, så forfatterne anbefalte syklisk langvarig bruk av minocyklin (behandling i 4-8 uker etterfulgt av seponering i 3-4 måneder). Potensielle bivirkninger av minocycline er hudpigmentering, svimmelhet og utslett.

Kolkisin

som med minocyklin synes kolkisin å være mer effektivt for å redusere betennelsen forbundet med kalsinose enn størrelsen på kalsiumavsetninger . Kolkisin har antiinflammatoriske effekter ved å forstyrre leukocyttkjemotaksis og fagocytose ved å hemme mikrotubulepolymerisering. Bare noen få rapporter om bruk av kolchicin hos pasienter Med SSc er publisert . En pasient med SSc og prepatellær kalsinose fikk 1 mg/dag peroral kolkisin og hadde regresjon av assosiert lokal betennelse og tilheling av assosierte hudsår etter 2 måneders oppfølging . En annen pasient med lineær sklerodermi og sårdannelse kutan kalsinose ble behandlet med kolchicin 1 mg / dag, med helbredelse av sårdannelsene etter 4 måneder . I Mayo Clinic-studien hadde tre av åtte pasienter positiv respons med kolchicin, hvorav en rapporterte fullstendig oppløsning av kalsiumavsetninger. Forfatterne foreslo kolchicin som et andre valg for kalsinosebehandling etter CCB . Kolkisin kan forårsake diare, magesmerter, og mer sjelden, nerve eller muskelskader.

Ceftriaxon

denne tredje generasjonen cefalosporin er i stand til å binde kalsiumioner og danne uoppløselige kalsiumkomplekser . Det er en rapport fra en pasient med morphea og flere kalsinoseavsetninger som opplevde signifikant regresjon av kalsinoselesjoner og ingen nye lesjoner med ceftriaxon (2 g/dag) intravenøst i 20 dager .

Probenecid

Probenecid er et urikosurisk legemiddel godkjent for behandling for å forhindre giktangrep. Det øker renal fosfatclearance og reduserer derfor serumfosfatnivået, noe som reduserer kalsifiseringsprosessen. Selv om Det ikke ble studert I SSc, viste en pasient med juvenil DM og omfattende kalsinose som ble behandlet med probenecid opptil 500 mg tre ganger daglig klinisk og radiografisk forbedring etter 7 måneder . Det kan potensielt forårsake utslett, diare og nephrolithiasis.

Aluminiumhydroksid

Aluminiumhydroksid reduserer også serumfosfatnivåer ved å redusere intestinal absorpsjon. Aluminiumhydroksid har blitt brukt som behandling for kalsinose hos SLE og flere dm-pasienter, med mykning og størrelsesreduksjon av kalsinoseavsetninger . En saksrapport om behandling med aluminiumhydroksid 30 mL fire ganger daglig for kalsinose er publisert i En SSc-pasient, som viser god respons . De vanligste bivirkningene av aluminiumhydroksyd ER GI symptomer som kvalme, forstoppelse, misfarging av avføring og magesmerter. Det bør brukes med forsiktighet hos pasienter med nyresvikt fordi aluminium kan akkumuleres forårsaker alvorlig fosfat depletion og sekundær osteomalasi eller osteoporose.

Intravenøse immunglobuliner

bruk av intravenøse immunglobuliner (IVIG) ved behandling av kalsinose er begrenset og har vist blandede resultater. Bare en kasusrapport i SSc-assosiert kalsinose behandlet MED IVIG har blitt publisert Av Schanz et al. De rapporterte at en pasient med lcSSc og invalidiserende kalsinose i venstre pekefinger var fri for symptomer etter 5 måneder MED IVIG . Forfatterne hypoteser at denne effekten var basert på dens antiinflammatoriske egenskaper, muligens relatert til undertrykkelse av aktiverte makrofager. Det er motstridende data om DM-assosiert kalsinose med positive og negative resultater. Potensielle bivirkninger er allergiske og infusjonsreaksjoner, hodepine, aseptisk meningitt og trombose.

Biologiske midler

gitt den potensielle rollen betennelse og TNF-α har ved kalsinose, kan anti-TNF-midler være nyttige ved behandling av kalsinotiske lesjoner. En kasusrapport av en pasient med SSc-myositis overlapping og refraktær kalsinose behandlet med infliksimab 3 mg / kg infundert ved 0, 2 og 6 uker, og deretter hver 8. uke, viste reduksjon i størrelsen på forkalkninger og ingen nye avsetninger ved 41 måneder i seriell bekken CT-avbildning . Rituximab, et kimært ANTI-CD20-antistoff, kan være en annen lovende behandling for å behandle kalsinose hos pasienter med SSc. En lcSSc-pasient med omfattende kalsinotiske lesjoner opplevde reduksjon i størrelsen på disse ved fysisk undersøkelse, og hennes smerte ble betydelig forbedret etter 1 års behandling med to kurer med rituksimab (fire ukentlige infusjoner på 375 mg/m2 hver) med 18 måneders mellomrom . En annen nylig kasusrapport av en kvinne med lcssc som brukte samme regime med rituksimab for å behandle interstitiell lungesykdom og leddgikt, viste fullstendig oppløsning av kalsinose i hendene etter 7 måneder etter den første infusjonen . En case-serie På 10 SSc-pasienter behandlet med en eller flere sykluser med rituksimab (fire ukentlige infusjoner på 375 mg/m2) for lunge -, kutan-eller leddsykdom rapporterte at tre av seks pasienter som hadde kalsinose ved baseline, hadde klinisk forbedring så tidlig som 6 måneder etter første syklus, som fortsatte å forbedre seg gjennom slutten av oppfølgingsperioden (37 ± 21 måneder, fra 18 til 72 måneder) . I motsetning, Hurabielle et al. rapportert tilfelle av en kvinnelig SSc pasient Med røntgen bevis for kalsinose på hennes høyre håndledd, som fikk to infusjoner av rituksimab (1 g hver) med et 2-ukers intervall, og deretter hver 6. måned, for interstitiell lungesykdom og leddgikt. Hun utviklet senere omfattende kalsinose på håndleddet og venstre albue .

nye terapier

Potensielle fremtidige medisinske terapier for kalsinose i SSc og ANDRE ACTD inkluderer kraftigere vasodilaterende terapier som fosfodiesterase 5-hemmere og prostacykliner. Foreløpige observasjoner I registeret Pulmonal Hypertensjon Assessment and Recognition of Outcomes in Scleroderma (PHAROS) har funnet at to pasienter med SSc-pulmonal arteriell hypertensjon (pah) og kalsinose behandlet med subkutan treprostinil for PAH samtidig opplevde omtrent 50 % radiografisk forbedring i kalsinoselesjonene etter 6 måneders behandling (Shapiro et al. upubliserte data). Andre antiinflammatoriske og immunmodulerende midler som kalsinevrinhemmere, andre anti-TNF-midler, anakinra (IL-1 reseptorhemmer) eller tocilizumab (monoklonalt antistoff MOT IL-6) kan potensielt ha effekt på kalsinose. Disse behandlingene vil trenge evaluering i prospektive studier og randomiserte kontrollerte studier.

Intervensjonsprosedyrer

Karbondioksid laser fordampning

karbondioksid (CO) laser-vev fordampning prosedyren er en ublodig teknikk som gir utmerket visualisering og fordampning av kalkavleiringer. Bottomley et al. behandlet seks SSc-pasienter med totalt 21 områder med symptomatisk digital forkalkning av fingrene og fant fullstendig oppløsning av smerte og funksjon i 12, delvis forbedring i 5, liten forbedring i 2 og tilbakefall av kalsinose i 2 etter en median oppfølging på 20 måneder . I en nyere saksrapport fikk seks berørte sifre i en lcssc-pasient en enkelt behandling med co-laserfordampning over 5 år, med fullstendig helbredelse og oppløsning av symptomer etter 6 uker .

Ekstrakorporeal sjokkbølge lithotripsy

Ekstrakorporal sjokkbølge lithotripsy (ESWL) er en minimal invasiv, sikker og godt tolerert teknikk som kan tilby effektiv remisjon av symptomer og helbredelse av sår relatert til kalsinose. Sparsa et al. beskrevet tilfelle av en lcSSc pasient med kalsinose og omfattende sekundære sår som ble behandlet MED ESWL . En prospektiv studie av ni pasienter (tre Med SSc) med progressiv kalsinose fant at etter tre ESWL-økter med 3 ukers intervaller, var det en reduksjon i medianområdet kalsinose fra 3,1 til 1,9 cm2. I tillegg, visuell analog skala smerte score (område 0-10) redusert fra 7 til 2 etter 6 måneder .

Kirurgisk excision

Kirurgisk excision er behandling av valg for større og dypere kalsiumavsetninger, spesielt når de ligger over sener, blodårer og nerver, hvis integritet og funksjon må bevares. I Mayo Clinic-opplevelsen reagerte alle 11 pasienter som gjennomgikk kirurgisk excision alene (åtte med fullstendig respons), samt 16 av 17 pasienter som fikk medisinsk og kirurgisk behandling (14 med fullstendig respons). I motsetning til dette hadde bare 7 av 19 pasienter behandlet med medisinsk behandling alene noen respons (en med fullstendig respons) . Potensiell risiko for kirurgisk excision er langsom sårheling, noe som kan føre til hudnekrose, infeksjon og redusert bevegelsesområde . Hudinnsnitt med drenering er den enkleste prosedyren, men hvis dette ikke er tilstrekkelig, kan delvis fjerning oppnås ved curettage som foreslått Av Saddic et al. De rapporterte gode kliniske resultater, inkludert redusert smerte og korte helbredelsestider, hos en pasient med lcSSc som gjennomgikk curettage av kalsinose på spissen av sin venstre tredje finger . En ekstra tilnærming er en debulking prosedyre ved hjelp av en høyhastighets mikro-burr for å myke kalsinose. En retrospektiv studie av ni SSc-pasienter med kalsinose som påvirket sifrene viste en høy grad av pasienttilfredshet og lavere funksjonshemninger (målt Ved Funksjonshemninger I Arm -, Skulder-og Håndspørreskjemaet og Michigan Håndspørreskjemaet) med Denne metoden. Imidlertid rapporterte ingen pasienter fullstendig oppløsning av kalsinose, og syv pasienter hadde tilbakefall . Henvisning til en kirurg med erfaring i behandling av Pasienter med SSc bør plasseres i tilfeller av stor, lokalisert og symptomatisk kalsinose.