Behandling Av Esophageal Varices I Levercirrhose

Abstract

Bakgrunn: utvikling av cirrhose med resulterende portal hypertensjon kan føre til esophageal varices med en hastighet på 7% per år. Blødning fra varices skjer når portaltrykket er ≥12 mm Hg og kan true livet. Sammendrag: Eliminering av etiologi av cirrhosis er et sentralt skritt for å forhindre dannelse av varices. Hos pasienter med etablerte varicer kan primærprofylakse med ikke-selektive betablokkere (NSBB) forsinke progresjonen av varicer og forhindre den første varicealblødningen. NSBB, i likhet med andre midler som renin / angiotensinblokkere, statiner og rifaximin, kan ha den ekstra fordelen av å tette inflammatoriske stimuli, noe som kan bidra til utviklingen av varices. Variceal band ligation er et alternativ for primær blødningsprofylakse med gode resultater. Enhver akutt variceal blødning bør håndteres med band ligation etter nøye gjenoppliving. Tidlig pre-emptive transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS) i dekompensert cirrhose pasienter er svært effektiv i å kontrollere blødning og forbedrer overlevelse. Sekundær profylakse mot videre variceal blødning ved BRUK AV NSBB og band ligering anbefales hos de fleste andre pasienter. TIPS kan vurderes hos passende pasienter som en sekundær profylakse mot tilbakevendende varicealblødning. Fremtidig forskning bør rettes mot forebygging av varices og rettet mot betennelse for å redusere cirrhotiske komplikasjoner. Nøkkelbudskap: Behandlingsstrategier avhenger av scenen pasienten er på langs den naturlige historien til varices: NSBB eller band ligation for primær profylakse; band ligation eller tidlige TIPS for akutt blødning; og en kombinasjon AV NSBB + band ligation eller TIPS for sekundær profylakse (Fig. 1).

© 2018 S. Karger AG, Basel

Dannelse Av Varicer Og Forekomst Av Variceal Blødning

levercirrhose er den vanligste årsaken til obstruksjon av blodstrømmen i portalveinsystemet, noe som fører til dannelse av sikkerhetsfartøy som returnerer blodet til høyre atrium. Disse collaterals-hovedsakelig plassert i slimhinnen og submucosa av distal øsofagus, gastroøsofageal krysset eller mage fundus – kan sprekke og forårsake livstruende blødning. Det antas at når portaltrykket overstiger 10 mm Hg, utvikler varices. Ytterligere forhøyning av portaltrykket til 12 mm Hg, som vurdert ved å måle gradienten av blodtrykket mellom portalen og den dårligere vena cava (HVPG) , er forutsetningen for variceal blødning. Dette, sammen med utviklingen av ascites, gulsott og encefalopati, er tegn på dekompensasjon i levercirrhose. Blødningspotensialet skjer over en terskel på 12 mm Hg. Foruten blodtrykket i karet, er risikoen for blødning bestemmes av morfologiske parametere (variceal størrelse og plassering). I kompensert cirrhose uten esophageal varices utvikler slike collaterals med en hastighet på 7-8% per år .

Behandling Av Cirrhose Etiologi

leverfibrose og leverbetennelse fremmer portalhypertensjon og dannelse av åreknuter. Dermed er hovedmålet med behandling av varices rettidig behandling av cirrhose etiologi, det være seg overdreven alkoholinntak – den mest utbredte årsaken til levercirrhose – eller tilstedeværelsen av hepatotrope virus. Hos pasienter med kronisk leversykdom krever dette diagnose av etiologien ved pre-cirrhotisk stadium, før utviklingen av signifikant portalhypertensjon . Flere verktøy for ikke-invasiv tidlig diagnose av fibrose er tilgjengelig , noe som muliggjør tidlig behandling for forebygging av cirrhose og dens komplikasjoner . Dessverre blir pasienter med levercirrhose ofte referert etter at cirrhose er godt etablert, spesielt i tilfelle alkoholbruksforstyrrelser. Til tross for dette er det skritt som kan tas for å forhindre progresjon av skrumplever som mer oppmerksomhet til livsstil, siden overvekt, diabetes og overflødig alkoholinntak deler veier for patogenesen av kronisk leversykdom, cirrhose og portalhypertensjon .

Blunting Dannelse Av Varicer

ved fremskreden leversykdom er eliminasjon av cirrhose etiologi fortsatt nøkkelfaktoren i behandlingen av disse pasientene. Imidlertid kan intrahepatiske inflammatoriske stimuli og portal hypertensjon vedvare . Større studier er nødvendig for å undersøke om pasienter med vellykket behandling for hepatitt B-og hepatitt C-infeksjoner og de med ikke-alkoholisk steatohepatitt med vedvarende metabolsk skade kan dra nytte av adjuvante medisiner, som ikke-selektive betablokkere (NSBB) , renin-angiotensin-systemhemmere , statiner eller rifaximin , alene eller i kombinasjon . Alle disse stoffene slår ut inflammatoriske stimuli og reduserer portaltrykk.

Vurdering Av Varicer Og Blødningsrisiko

selv om endoskopi fortsatt er gullstandarden for diagnostisering av esophageal varicer-fraværende hos omtrent halvparten av pasientene ved diagnose av cirrhose – er det nå akseptert at denne prosedyren kan unngås hos pasienter med leverstivhet på < 20 kPa, vurdert ved kontrollert forbigående elastografi og et blodplatetall over 150 × 109 / L . De fleste av disse pasientene har kompensert klinisk utilsiktig cirrhose (Child-Pugh gruppe a). I alle andre pasienter bestemmer endoskopi videre behandling. Størrelsen på esophageal varices og det såkalte røde fargeskiltet på karene (røde wales og kirsebærrøde flekker)-delvis tilsvarende intraepiteliale små blodkanaler og høyt intravariceal blodtrykk – samt samtidig gastrisk varices er viktige morfologiske parametere som forutsier variceal blødning, spesielt hvis kombinert med avansert dekompensasjonsgrad (høy Child-pugh score) og etiologi (med høyere blødningsrisiko i alkoholisk vs ikke-alkoholisk cirrhose) .

Forebygging Av Første Blødning

Pasienter med små varicer, kompensert cirrhose (Child-Pugh klasse a) og ingen røde wale tegn krever ikke tiltak for primær blødningsprofylakse, men oppfølgingsendoskopi bør utføres for rettidig vurdering av progresjon til en høyere blødningsrisikokategori. Kontrollintervallene avhenger av progresjon av leversykdom. Hvis etiologi eller patogenese av ytterligere leverskade kan stoppes, er endoskopisk oppfølging hvert 3. år tilstrekkelig . Ellers bør pasientene få øvre endoskopi hvert 1-2 år. Pasienter med små varicer med enten røde wale tegn eller dekompensert cirrhose er kandidater FOR NSBB, forutsatt at behandlingen tolereres av pasienten, og det er ingen kontraindikasjoner, som forekommer hos rundt en fjerdedel av pasientene . Pasienter med store varianter, spesielt med samtidig rødvale tegn, bør få NSBB eller endoskopisk båndligasjon (ved intoleranse eller kontraindikasjoner FOR NSBB) for forebygging av første blødning . NSBB reduserer risikoen for første blødning fra rundt 35 til 20% innen 2 år . Selv om mekanismen til begge tilnærmingene er helt forskjellig (nsbb reduserer portalvenøs biflodstrøm, mens bandligasjon utrydder fartøy med høy blødningsrisiko), er det ingen bevis for at kombinasjon av begge – i motsetning til sekundær profylakse av blødning – er overlegen ligering eller medisinering alene. Begge er like effektive med en trend til fordel for ligering . NSBB kan være skadelig hos pasienter med dekompensert cirrhose med lavt systolisk blodtrykk (< 90 mm Hg), tegn på nyresvikt (kreatinin > 1,5 mg / dL) og / eller lav hjerteutgang . HER bør NSBB stoppes eller doseringen reduseres . Selv om det anbefales å titrere NSBB til en 25% reduksjon av basal hjertefrekvens er nådd, er det tegn på at lavere doser kan være like effektive, sannsynligvis med mindre bivirkninger. Karvedilol, EN NSBB med ytterligere alfa-1 adrenoseptorblokkerende egenskaper, induserer en bedre hemodynamisk respons enn propranolol og kan forhindre progresjon av varicer . Det anbefales også for primær profylakse av blødning. Legemidlet bør startes med lave doser under nøye tilsyn. Dessverre er det ikke tilstrekkelig informasjon til dags dato om standard hemodynamisk kontroll av respons på NSBB forbedrer håndteringen av primærprofylakse.

Pasienter på NSBB som primærprofylakse av varicealblødning krever ingen oppfølgingsendoskopier så lenge det ikke er tegn på intestinal blødning, mens de som får ligering gjør det.

Behandling Av Akutt Blødning

i de siste tiårene har 30-dagers dødelighet av variceal blødning blitt bedre. Det er nå i størrelsesorden 10-20% .

Pasienter med levercirrhose som mistenkes for blødning fra varicer, trenger umiddelbar hemodynamisk stabilisering, forsiktig transfusjon opp til et mål hemoglobin ikke høyere enn 7-8 g / dL for å forhindre volumindusert økning av portaltrykk, vasoaktive legemidler for å redusere portalens biflodstrøm, antibiotika (for å dempe inflammatoriske stimuli) og endoskopi så snart som mulig for å definere og behandle blødningskilden under forsiktig luftveisbeskyttelse. Pasienter med kompensert cirrhose (Barn a og blødning) bør få standard behandling av variceal blødning uten TIPS. Det er økende bevis for at preemptive TIPS plassering ved HJELP AV PTFE-dekket stenter oppnår rask og permanent hemostase og forbedrer overlevelse hos pasienter med aktiv blødning og dekompensert levercirrhose . Imidlertid er tilgjengeligheten av denne prosedyren ofte begrenset. Hos pasienter med ascites HAR TIPS den ekstra fordelen av å forbedre natriumutskillelsen, noe som forhindrer forekomsten av ascites eller behandler samtidige ascites. Preemptive tidlige TIPS kan også erstatte andre risikable broprosedyrer, for eksempel esophageal kompresjonstenter eller ballong tamponade. Pasienter bør være i en stabil hemodynamisk tilstand for denne prosedyren.

Forebygging Av Rebleeding Avhengig Av Stadium Og Etiologi Av Cirrhose

Pasienter der variceal blødning har blitt behandlet vellykket Og som har nådd dag 5 etter den akutte hendelsen uten ytterligere komplikasjoner, trenger rebleeding profylakse hvis INGEN TIPS ble satt inn i akuttperioden, siden disse pasientene har en 60-70% rebleeding risiko innen 2 år. Denne risikoen kan reduseres til 45% VED NSBB, ved bandligasjon til rundt 30% og til rundt 25% ved kombinert terapi. Dermed er kombinasjonen AV NSBB og gjenta ligering til utslettelse av varices ansett som standard for omsorg for rebleeding profylakse . Det er dokumentert at tillegg AV NSBB eller NSBB alene – foruten deres effekt på blødningsforebygging-reduserer dødelighet sammenlignet med båndligasjon som eneste rebleeding profylakse. Denne gunstige effekten på overlevelse er mest fremtredende hos pasienter som viser tilstrekkelig reduksjon av portaltrykk med NSBB . Dessverre er det ennå ikke vurdert om hemodynamiske ikke-respondere tjener på videre bruk AV NSBB i forbindelse med rebleeding profylakse eller ikke . Det er tegn på at pasienter med høyere portaltrykk viser bedre hemodynamisk respons på NSBB enn pasienter med lav HVPG (< 10 mm Hg). Det er fortsatt uklart om de gunstige effektene AV NSBB på dødelighet skyldes portaltrykkreduserende effekt eller på grunn av andre postulerte mekanismer, som for eksempel blunting inflammatoriske stimuli fra tarmen . Til tross for disse positive effektene må bruk AV NSBB vurderes med forsiktighet hos pasienter med hemodynamisk ustabilitet og / eller nyresvikt.

Innsetting AV TIPS er betydelig mer effektiv i forebygging av rebleeding enn noen annen ikke-shunt prosedyre. Dette betyr imidlertid ikke oversette til en overlevelse fordel og bedre rebleeding profylakse skjer på bekostning av en høyere rate av åpen encefalopati . Hepatisk encefalopati senkes med plassering av dekket små lumen stenter . GITT DE positive effektene AV TIPS for forbedring av nyrefunksjon , forebygging av ascites og mulig forbedring av overlevelse, bør tips plassering betraktes som en sekundær profylakseintervensjon, spesielt hos yngre pasienter med høyt portalt trykk og begrenset leverdysfunksjon. Om TIPS plassering bør bli standard første behandling for variceal blødning hos alle pasienter med dekompensert cirrhose må studeres videre.

Åpne Spørsmål Og Område For Videre Forskning

Nye konsepter For forebygging av dannelse av varices og første blødning er hovedsakelig basert på å forstyrre etiologien av varices, eller blunting betennelse og remodelling av leveren. For de fleste av disse strategiene mangler tilstrekkelige kontrollerte studier. Her trenger vi mer informasjon.

med hensyn til akutt blødning og forebygging av rebleeding, er små lumen TIPS svært effektive. Dens innføring avbryter risikoen for kontinuerlig og tilbakevendende blødning og forhindrer dannelsen av ascites eller forbedrer behandlingen av eksisterende ascites. Men livskvaliteten er ikke forbedret i forhold til kombinasjonen av narkotika og / eller ligering . Ny eller forverring av hepatisk encefalopati er den største bekymringen FOR TIPS plassering. En terapi som effektivt forhindrer hepatisk encefalopati og retter seg mot samtidig betennelse hos pasienter med levercirrhose, ville være et ideelt akkompagnement TIL TIPS. Det er verdt for videre klinisk forskning å etablere en slik kombinert tilnærming.

Nøkkelpunkter

1. ENTEN NSBB eller bandligasjon kan brukes som primær profylakse mot variceal blødning.

2. Akutt variceal blødning bør behandles med band ligation, kombinert med tidlige TIPS hos pasienter med alvorlig leverdysfunksjon.

3. Sekundær profylakse kan oppnås med en kombinasjon AV NSBB og bandligasjon.

4. Pasienter som er intolerante overfor NSBB bør evalueres for TIPS som sekundær profylakse, spesielt hvis ascites også er tilstede.

5. Bruk NSBB med forsiktighet hos pasienter med hemodynamisk kompromiss eller baseline nedsatt nyrefunksjon!

6. NSBB brukes ikke til preprimær profylakse av varices fordi det ikke er nok bevis på at de slår ut dannelsen av varices i tidlig kompensert levercirrhose. Her er behandling av etiologi nøkkelen, og antatte anti-fibrotiske legemidler kan testes.

Forfatter Kontakter

Artikkel – / Publikasjonsdetaljer

Copyright / Drug Dosering / Ansvarsfraskrivelse

Copyright: alle rettigheter reservert. Ingen deler av denne publikasjonen kan oversettes til andre språk, reproduseres eller benyttes i noen form eller på noen måte, elektronisk eller mekanisk, inkludert fotokopiering, opptak, mikrokopiering eller ved informasjonslagrings-og gjenfinningssystem, uten skriftlig tillatelse fra utgiveren.
Dosering av Legemidler: forfatterne og utgiveren har gjort sitt ytterste for å sikre at valg og dosering av legemidler som er angitt i denne teksten, er i samsvar med gjeldende anbefalinger og praksis ved publiseringstidspunktet. Men i lys av pågående forskning, endringer i offentlige forskrifter og den konstante strømmen av informasjon knyttet til medisinering og narkotikareaksjoner, blir leseren oppfordret til å sjekke pakningsvedlegget for hvert legemiddel for eventuelle endringer i indikasjoner og dosering og for ekstra advarsler og forholdsregler. Dette er spesielt viktig når det anbefalte stoffet er et nytt og / eller sjeldent ansatt stoff.
Ansvarsfraskrivelse: uttalelsene, meningene og dataene i denne publikasjonen er utelukkende de av de enkelte forfattere og bidragsytere og ikke av utgivere og redaktører. Utseendet på annonser eller / og produktreferanser i publikasjonen er ikke en garanti, godkjenning eller godkjenning av produktene eller tjenestene som annonseres eller deres effektivitet, kvalitet eller sikkerhet. Utgiveren og redaktøren(e) fraskriver seg ansvar for eventuelle skader på personer eller eiendom som følge av ideer, metoder, instruksjoner eller produkter som er nevnt i innholdet eller annonsene.