Introduksjon
i de siste årene har antall kirurgiske prosedyrer utført på ambulant basis økt over hele verden: 1 mellom 50% og 70% av alle operasjoner utføres for tiden som polikliniske prosedyrer i Nord-Amerika alene.2
Spinalbedøvelse er en sikker og pålitelig teknikk for kirurgi av underlivet og nedre lemmer.3,4 likevel kan noen av dens egenskaper begrense bruken til ambulatorisk kirurgi, inkludert forsinket ambulasjon, risiko for urinretensjon og smerte etter blokkregresjon.5 valget av riktig lokalbedøvelse for spinalbedøvelse er derfor avgjørende i ambulatorisk setting: den ideelle bedøvelsen bør tillate rask innsetting og forskyvning av egen effekt for rask pasientutslipp med minimale bivirkninger.6
tidligere har mangelen på den ideelle spinal lokalbedøvelsen og tilgjengeligheten av hurtigvirkende stoffer som remifentanil og propofol gjort generell anestesi det foretrukne valget for korte polikliniske prosedyrer.7,8 for å undersøke den mest egnede anestetiske teknikken for dagkirurgi, publiserte Liu et al en meta-analyse i 2005 som sammenlignet regional og generell anestesi, inkludert mer enn 1300 pasienter.9 Regional anestesi redusert smerte score og smerte medisinering forespørsel i post-anestesi care unit. Imidlertid reduserte verken sentral neuraksial blokk eller perifer nerveblokk den totale ambulatoriske operasjonsenhetstiden, og begge krevde lengre induksjonstid versus generell anestesi.9 de fleste studiene som ble inkludert I metaanalysen av Liu et al., brukte imidlertid langtidsvirkende eller mellomvirkende lokalbedøvelse for regional anestesi, noe som kan ha forsinket oppfyllelse av utslippskriterier. Selv om lave doser av langtidsvirkende lokalanestetika som bupivakain, ropivakain og levobupivakain vanligvis administreres intratekalt, er de forbundet med betydelig risiko for forsinkelser i utskrivning fra sykehus og mindre pålitelighet av blokkeffekt, debut og spredning.10
Korttidsvirkende lokalanestetika kan derfor være et gyldig alternativ i denne innstillingen. Lidokain har vært bedøvelsen av valg i mange år i sammenheng med polikliniske prosedyrer. Likevel har bruken vært forbundet med en betydelig risiko for forbigående nevrologiske symptomer (TNS), og de fleste anestesiologer har derfor forlatt bruken.11,12 Mepivakain har også vært assosiert med forbigående nevrologiske symptomer.12
nylig reintroduksjon av intratekal articaine, chloroprocaine (cp) og prilocaine kan gi en løsning i ambulatorisk setting, med en litt raskere profil FOR CP.13
CP
CP er en amino-ester lokalbedøvelse med svært kort halveringstid.7 Det ble introdusert og har blitt brukt til spinalbedøvelse siden 1952.14 Natriumbisulfitt ble deretter tilsatt som konserveringsmiddel etter 1956 til det kommersielt tilgjengelige cp-preparatet, Kalt Nesacaine-caudal og epidural. Legemidlet ble brukt som en epiduralbedøvelse for obstetriske pasienter. Tidlig på 1980-tallet ble det publisert flere rapporter om nevrologiske underskudd, muligens forbundet med utilsiktet intratekal injeksjon av store MENGDER CP under labor analgesi.15-18
Dyrestudier viste irreversibel blokk etter eksponering av kaninnervene For Nesakain-kaudal og epidural.19 siden en oppløsning på 2 mg/mL natriumbisulfitt og lav pH uten CP på samme måte førte til irreversibel blokk bare ved lav pH, ble konserveringsmidlet natriumbisulfitt ofte ansett for å være ansvarlig for nevrale skader i et surt miljø.19 likevel utviklet rotter i en annen studie mer alvorlige skader etter CP alene gjennom intratekale katetre enn ETTER CP med 2 mg/mL natriumbisulfitt. I den samme studien var dessuten intratekal administrering av bisulfitt alene sammenlignbar med vanlig saltvann hos rotter.20 Selv om årsaken til slike avvikende funn ikke er klar, ble en nøkkelrolle trolig spilt ikke bare av forskjellig relativ dosering AV CP og bisulfitt, men spesielt av forskjellig følsomhet for forskjellige modellsystemer for svoveldioksid. Sistnevnte kommer fra bevis på at forskjellige nivåer/aktivitet av sulfittoksidase (det beskyttende enzymet som katalyserer omdannelsen av sulfitter til de mindre giftige sulfatene) finnes i pattedyrvev.21,22
alle konserveringsmidler og antioksidanter er fjernet fra to av de tre tilgjengelige preparatene AV CP. I Europa er konserveringsfri 2-klorprokain (2-CP) tilgjengelig som en 10 mg/mL løsning (Ampres, Sintetica, Mendrisio, Sveits), som nylig ble godkjent av European Medicine Agency for intratekal bruk, mens den for øyeblikket er tilgjengelig i Usa som en bisulfittfri løsning (Nesacaine-mpf® Fra Astra Pharmaceuticals, Wilmington, DE, USA; generisk CP Fra Bedford Pharmaceuticals, Bedford, OH, USA) samt med konserveringsmiddel, men i en lavere dose(generisk Cp fra Abbott Laboratories, Abbott Park, IL, USA; natriumbisulfitt =1,8 mg/mL versus 2,0 mg / mL av det opprinnelige preparatet). På grunn av tilgjengeligheten av konserveringsfrie oppløsninger og siden studier på mennesker er utført med bisulfittfri CP, er den bisulfittholdige formuleringen ikke indisert for intratekal administrering.
Spinal bruk av 2-CP
bruk av konserveringsfri 2-CP for spinalbedøvelse er studert både hos friske frivillige og hos pasienter.23-28 hovedresultater fra randomiserte kontrollerte studier om intratekal BRUK av CP publisert mellom 2004 og 2015 er rapportert I Tabell 1.
  |
Tabell 1 Hovedresultater fra randomiserte kontrollerte studier publisert om klorprokain mellom 2004 og 2015 |
Foruten frivillige studier evaluerte En kartgjennomgang Ved Virginia Mason Medical Center, publisert i 2004, de første 122 pasientene som fikk spinalbedøvelse med 2-CP: med hensyn til sikkerhet fant forfatterne ikke noe forbigående nevrologisk symptom eller tegn på nevrotoksisitet.29 Fire pasienter krevde generell anestesi for å fullføre operasjonen på grunn av blokkoppløsning under prosedyren, mens to av tre pasienter med kombinert spinal/epiduralbedøvelse krevde epiduraldoser på grunn av kirurgisk lengde utover planlagt tid. De 116 gjenværende pasientene tolererte operasjonens varighet (≤60 minutter) med adekvat kirurgisk anestesi og ingen komplikasjoner.29 denne kliniske retrospektive analysen bekrefter ogsa data om CP-effekt fra frivillige studier.23-28 de fleste pasientene fikk en dose på 40 mg 2-CP, som også var den vanligste dosen i prekliniske studier. Tidsintervaller frem til ambulering for 30 og 40 mg spinal 2-CP var i samsvar med tidligere frivillige studier, mens tid til utskrivning fra sykehus var noe lengre hos kirurgiske pasienter.29
En annen gjennomgang fra Samme Institusjon ble publisert i 2011, inkludert 563 pasienter som gjennomgikk 601 ambulerende operasjoner med spinalanestetika mellom August 2004 Og Mars 2006.30 de 601 spinalanestetika som ble gjennomgått inkluderte 503 (84%) vanlig 2-CP og en lavere prosentandel av hyperbarisk lidokain, hyperbarisk bupivakain, hyperbarisk prokain og vanlig mepivakain, og sikkerhet og effekt av CP ble bekreftet i ambulatorisk setting i genitourinære prosedyrer i de aller fleste tilfeller, deretter ortopediske, generelle og gynekologiske operasjoner. En konserverings-og antioksidantfri formulering av 2% vanlig 2-CP (AstraZeneca plc, London, STORBRITANNIA) ble administrert. Operasjonen varte en gjennomsnittlig tid på 38±23 minutter. Primær svikt i spinal blokk hadde en samlet forekomst av 1.2% på grunn av utilstrekkelig spinalbedøvelse og en sekundær svikt på 0,8% på grunn av uventet kirurgisk prosedyrelengde som krever konvertering til generell anestesi.
Postoperativ smerte og urinretensjon var hovedårsakene til forsinket utskrivning fra sykehus i Studien Av Yoos og Kopacz.29 likevel gjennomgikk de fem pasientene som viste urinretensjon operasjoner som øker risikoen for urinretensjon i seg selv(trans-uretral reseksjon av blæretumor og perirektal kirurgi).31 Også I gjennomgangen Av Hejtmanek Og Pollock ble 30 urinretensjon bekreftet som den vanligste bivirkningen etter anestesi, men også i dette tilfellet gjennomgikk 83% av pasientene prosedyrer preget av høyere risiko for urinretensjon, som cystoskopi, ekstrakorporeal sjokkbølge litotripsy, peri-rektal eller brokkoperasjon.32 Urinretensjon er faktisk en mulig bivirkning av spinal blokk, spesielt ved bruk av bupivakain og / eller tilsetning av epinefrin til lokalbedøvelsen.32 Til tross for økt risiko Fant Smith et al ikke noen forskjell i forekomsten av urinretensjon med tilsetning av epinefrin til 2-CP i deres frivillige studier, men 100% av frivillige rapporterte vage, flulike symptomer ved bruk – en bivirkning som ikke tidligere ble rapportert med tilsetning av epinefrin til andre lokalbedøvelser.23 Forfattere antydet at disse symptomene kunne være relatert til den sure pH (3.5) av kombinert 2-CP og epinefrin og muligens til spormengder av bisulfitt i epinefrin-hetteglassene. Bruk av adrenalin bør derfor unngås i kombinasjon med 2-CP for spinal injeksjon.23 selv om det for tiden diskuteres, har voiding tradisjonelt vært ansett som en forutsetning for hjemmeutslipp for å unngå urinretensjon, spesielt etter spinalbedøvelse utført med langtidsvirkende lokalbedøvelse.33 dette kan imidlertid forlenge sykehusoppholdet unødvendig. Interessant nok har det blitt rapportert at hvis ingen operasjonsrelaterte eller underliggende risikofaktorer for urinretensjon er til stede og korttidsvirkende lokalbedøvelse administreres for neuraksial blokk, er forekomsten av urinretensjon akseptabelt lav.34 Mulroy et al foreslo en avslapping av kravene til tømming før sykehusutslipp hos polikliniske pasienter som mottar spinal blokk med kortvarige legemidler og gjennomgår kirurgiske prosedyrer med lav risiko for urinretensjon, som for eksempel kirurgi i nedre lemmer.35
foruten urinretensjon er en annen mulig klage etter spinalbedøvelse forekomsten av forbigående nevrologiske symptomer, hvorav litotomi eller bøyde kneposisjoner (kne artroskopi) er uavhengige risikofaktorer.36 Likevel er det I Undersøkelsen Av Yoos og Kopacz ingen kasusrapporter om TNS, selv om 50% av pasientene var i litotomi eller bøyde kneposisjoner under operasjonen, og 10% av tilfellene hadde kirurgi i utsatt jackknife-stilling.29 Også I Den følgende retrospektive analysen Av Hejtmanek og Pollock ble det ikke rapportert OM TNS-lignende symptomer eller nevrotoksisitet, og den konserveringsfrie formuleringen av 2-CP har blitt den korttidsvirkende lokalbedøvelsen Ved Virginia Mason Medical Center som et trygt og effektivt alternativ til lidokain og prokain for korte ambulatoriske prosedyrer.30
mange forfattere undersøkte riktig spinal dose av 2-CP for å sikre tilstrekkelig effekt og rask oppløsning av blokk i ambulatorisk setting. Sell og Pitkanen testet fire forskjellige doser av spinal 2-CP (35, 40, 45 og 50 mg) i en kohort på 64 pasienter planlagt for elektive nedre ekstremitetsprosedyrer. Regresjonen av sensorisk blokk og tid til utskrivning var raskere i de lavere dosegruppene (35 og 40 mg), selv om det høyere nivået blokkert og tid til fullstendig blokkregresjon var sammenlignbart i alle fire gruppene.37
I et forsøk på å finne den minste effektive dosen for intratekal injeksjon, Testet Kopacz 10 og 20 mg vanlig 2-CP.38 den lavere dosen, 10 mg, bør vurderes som no-effect-dosen ved spinalbedøvelse, selv om den ga forbigående motorisk svakhet. På samme måte produserte dosen på 20 mg ikke pålitelig tett motorblokk, selv om den var i stand til å produsere et cephaladnivå av sensorisk anestesi på minst L1 hos alle individer.38
Casati et al testet tre forskjellige doser (30, 40 og 50 mg) for intratekal administrering hos 45 pasienter som gjennomgår elektive prosedyrer i nedre ekstremiteter som varer mindre enn 60 minutter og med et nødvendig dermatomert nivå Ved T10.39 som forventet var spinal blokkoppløsning og tid til bedring av ambulasjonsresultater doserelaterte. Casati et al inkluderte pasienter som gjennomgikk prosedyrer som varte mellom 45 og 60 minutter, og fant at 33% av pasientene i 30 mg-gruppen trengte intraoperativ analgetisk tilskudd som følge av utilstrekkelig analgesi. Forfatterne konkluderte med at dosen på 30 mg kanskje ikke er egnet for prosedyrer med lavere ekstremiteter som varer i 60 minutter.39
Yoos og Kopacz fant i stedet en økende tendens til administrasjon av den laveste dosen på 30 mg 2-CP i ambulatorisk innstilling, og en reduksjon i tillegg av fentanyl blant anestesiologene, noe som indikerer at riktig pasient og kirurgisk valg tillater en vellykket bruk også av 30 mg dosen.29
2-CP versus andre hurtigvirkende lokalanestetika
I den retrospektive gjennomgangen Av Hejtmanek og Pollock viste 30 2-CP en raskere profil enn lidokain i form av tid fra injeksjon til ambulasjon og tid fra injeksjon til utskrivning fra sykehus med en sammenlignbar forekomst av urinretensjon.
sammenligningen med lidokain, så vel som med andre kortvirkende lokalbedøvelse, har blitt grundig evaluert i litteraturen. Kouri og Kopacz sammenlignet intratekal injeksjon av 40 mg 2% lidokain med 40 mg 2% 2-CP hos åtte friske frivillige og viste en raskere profil for 2-Cp, som viste kortere oppløsningstid for sensorisk blokk og en betydelig kortere tid for å fullføre blokkregresjon og tømming.27 I Samsvar med disse frivillige dataene fant Casati Et al en raskere gjenopprettingsprofil av sensoriske og motorblokker og raskere tid til ambulasjon etter 2-CP enn etter en lik dose lidokain hos 30 pasienter som gjennomgikk knelektroskopi. Ingen signifikante forskjeller ble observert i tider for utskrivning fra sykehus på grunn av sammenlignbare tider med spontan tømming, som var nødvendig som kriterium for utskrivning av pasienter.40
Vaghadia et al sammenlignet også lidokain og 2-CP i kombinasjon med fentanyl, for å gi selektiv spinalbedøvelse for poliklinisk transuretral reseksjon av prostata. Forfatterne fant ingen statistisk forskjell mellom de to gruppene med hensyn til utbrudd og forskyvning av spinalblokkvariabler. Forfatterne rapporterte fire tilfeller av forbigående nevrologiske symptomer etter lidokain og ett tilfelle av cauda andom-lignende syndrom etter CP hos en 66 år gammel pasient, som utviklet symptomer innen 24 timer etter en uneventful L3-L4 spinalbedøvelse med en 25 g nål, vedvarende i flere uker. Pasienten klaget over nummenhet i begge skinker som strekker seg ned i bakre lår til begge føtter, lår svakhet, stikkende smerter i fremre ben bilateralt som krever behandling med oral oksykodon og urinretensjon. Likevel ble pasienten gjenopprettet etter noen uker.41
En nyere Studie Av Breebart et al, randomiserte 100 pasienter som gjennomgår dagtilfelle artroskopi for å motta enten lidokain 60 mg eller CP 40 mg intratekalt med eller uten en 500 mL pre-load av krystalloid. Forfatterne fant ingen forskjeller i tømmetid i cp-eller lidokaingruppene, selv om utslipp og vannlatning var raskere med cp enn lidokain. Når man så på undergrupper, var DET kun CP-gruppen som mottok pre-load som ble utladet raskere enn begge lidokaingruppene, og mer alvorlige vannlatingsproblemer (som krever enkel inn-og utblæreevakuering) forekom i lidokaingruppen med pre-load sammenlignet med begge CP-gruppene, noe som viste en gunstigere profil for cp i ambulatorisk setting.42
CP 30 mg ble også sammenlignet med en annen hurtigvirkende lokalbedøvelse, prokain 80 mg, som viste lignende kirurgisk effekt, men signifikant kortere sensoriske blokk-og utløpstider.28
F ③rster et al sammenlignet articaine 40 mg med CP 40 mg hos 36 pasienter som var planlagt for dag-sak kneartroskopi. Forfatterne fant sammenlignbar start og maksimal spredning av spinalbedøvelse, mens offset var signifikant langsommere med articaine enn CP.43
KP versus bupivakain
2-KP har blitt sammenlignet med bupivakain i Studiene Av Yoos Og Kopacz35 and Lacasse et al.44 i den første studien ble 40 mg 2-CP sammenlignet med 7.5 mg bupivakain i en dobbeltblind, randomisert, crossover, frivillig studie når det gjelder pinprick anestesi, motorstyrke, toleranse for tourniquet og elektrisk stimulering, og simulerte utslippskriterier.37 Lacasse et al sammenlignet 7,5 mg hyperbar bupivakain 0,75% til 40 mg 2-CP 2% hos 106 pasienter.44 forfatterne i begge studiene fant signifikant lengre utløpstider med lavdose bupivakain enn med 2-CP. Alle offsetvariabler viste en raskere oppløsning av spinal blokk etter 2-cp, inkludert tid for to-segment regresjon, tid for regresjon Til L1, tid for fullstendig regresjon Til S2, varighet av motorblokkering, tid til ambulasjon samt tid til første analgetisk behov. Lacasse et al rapporterte ett tilfelle AV TNS etter spinal 2-CP og ett tilfelle etter spinal bupivacaine, begge identifisert ved 24-timers oppfølging telefonsamtale. Symptomer ble definert som smerte eller dysestesi i bena og/eller baken i de første 24 timene etter rekonvalesens hos to kvinnelige pasienter i alderen 50 til 60 år som gjennomgikk transobturator spenningsfri urethral suspensjon i litotomi stilling. Som hevdet av forfatterne, inkluderer differensialdiagnose de godt beskrevne nevropatiene som er kjent for å være forbundet med litotomiposisjonen, så vel som kirurgisk traumer på grunn av innfangning av obturatornerven under plassering av slyngen. Forfatterne kunne derfor ikke være avgjørende om diagnosen TNS.44 Pasienter som fikk intratekal 2-CP viste raskere tid til vannlating og tid mellom første forsøk og vellykket tømming. Camponovo et al utførte også en klinisk studie som viste at spinalbedøvelse utført med 50 mg vanlig 1% 2-CP gir tilstrekkelig spinalbedøvelse for polikliniske prosedyrer i nedre abdominale og nedre lemmer som varer mindre enn 40 minutter, med raskere utvinning fra anestesi og valgbarhet for hjemmeutslipp sammenlignet med 10 mg vanlig 0,5% bupivakain.45 forfatterne fant at oppstartstiden var nesten den samme med 1% 2-CP 50 mg og 10 mg bupivakain 0.5% og bekreftet raskere offset ganger etter 2-CP spinalbedøvelse.45
Konklusjon
tilgjengeligheten av pålitelige og sikre korttidsvirkende lokalanestetika har nylig fornyet interessen for spinalteknikk for poliklinisk kirurgi, og tilbyr et alternativ til generell anestesi.
Intratekal 1% eller 2% 2-CP representerer et interessant alternativ til lidokain for kirurgiske blokker og korte eller ultra korte kirurgiske prosedyrer. Sammenlignet med spinal bupivakain, resulterte det i en betydelig raskere forskyvning av sensoriske og motoriske blokker med tilsvarende starttid. Sikkerheten ved intratekal bruk av den konserveringsfrie 2-CP-formuleringen opprettholdes for tiden både ved frivillige og kliniske studier. Litteratur antyder en dose som varierer mellom 30 og 60 mg for prosedyrer som varer 60 minutter eller mindre, mens 10 mg regnes som no-effect dose. Ytterligere undersøkelser er nødvendig for å sikre at den nedre anbefalte dosen på 30 mg er tilstrekkelig ved ultra-korte prosedyrer som varer i 40 minutter av nedre ekstremiteter (nødvendig dermatomnivå Ved T12).
Avsløring
Stefano Bonarelli og Daniela Ghisi rapporterer ingen interessekonflikter i dette arbeidet.