Akutt cerebellitt hos pediatriske pasienter: vår erfaring | Neurologicalí (norsk Utgave)

Innledning

Akutt cerebellitt, en sjelden, nylig beskrevet sykdom, utgjør den mest alvorlige formen for cerebellar infeksiøs / inflammatorisk sykdom.1,2 dette kliniske / radiologiske syndromet kan være forbundet med akutt eller subakutt encefalopati, intrakraniell hypertensjon (hodepine, oppkast og nedsatt bevissthetsnivå) og cerebellært syndrom (ataksi, dysmetria, dysartri og svimmelhet).3 fra et radiologisk synspunkt avslører T2-vektede OG FLAIR MR-sekvenser ensidige eller bilaterale cerebellar cortex hyperintensiteter, MENS CT kan vise mild dilatasjon av tredje og laterale ventrikler, merket hydrocephalus, en liten fjerde ventrikel og komprimering av bakre fossa strukturer.2 Akutt cerebellitt utvikler seg vanligvis i løpet av en primær infeksjon i cerebellum eller etter infeksjon eller vaksinasjon.4 det kliniske kurset varierer sterkt, alt fra et relativt godartet, selvbegrenset kurs til en ekstremt alvorlig presentasjon5-7 hvis tilknyttede komplikasjoner (posterior fossa kompresjon, akutt hydrocephalus, intrakranial hypertensjon) kan true pasientens liv. Denne medisinske og kirurgiske nødsituasjonen kan reagere på høydose kortikosteroider; i mer alvorlige tilfeller kan det kreve en ekstern ventrikulær drenering eller til og med dekompressiv kirurgi.

vi presenterer vår erfaring med akutt cerebellitt hos pediatriske pasienter, med fokus på symptomer, diagnostiske verktøy, behandling og progresjon.

Pasienter og metoder

vår studie inkluderte alle pasienter diagnostisert med cerebellitt og inkludert i databasen til nevropaediatrisk avdeling Ved Hospital Universitario Miguel Servet, I Zaragoza (første tilfelle, Mai 2007; siste tilfelle, November 2016). Databasen,som har vært brukt i andre studier, 8, 9 inneholder detaljerte oppfølgingsdata på alle pasienter deltok på neuropaediatrics avdeling. Pasientdata ble samlet inn fra databasen og pasientenes medisinske historie.

Resultater

Ni barn (5 gutter og 4 jenter) i alderen 3,5 – 12,2 år oppfylte inklusjonskriteriene våre. Tabell 1-4 oppsummerer kliniske funn, laboratorie-og radiologiske funn, brukte behandlinger og langsiktige oppfølgingsdata.

den vanligste første manifestasjonen var hodepine (7 pasienter), etterfulgt av oppkast (6) og redusert bevissthetsnivå eller døsighet (5). Fire pasienter viste tegn og symptomer på cerebellar involvering (ataksi, dysmetria, dysartri og svimmelhet) (Tabell 1). Med hensyn til laboratoriefunn viste 5 pasienter feber eller mild feber, 4 pasienter hadde leukocytose (nøytrofili), og 6 hadde høye c-reaktive proteinnivåer (2 av disse hadde også høye prokalsitoninnivåer) (Tabell 2).

I de mikrobiologiske studiene oppdaget CSF polymerasekjedereaksjon humant herpesvirus 6 DNA hos pasient 3, mens pasient 5 testet positivt For Mycoplasma pneumoniae (IgM og IgG) i en serologistudie.

alle pasientene gjennomgikk CT-og MR-studier (Tabell 3). Tre pasienter viste CT-endringer som indikerer posterior fossa kompresjon og triventricular hydrocephalus, som var i begynnelsen hos 2 pasienter (Fig . 1a). ALLE pasienter viste MR-endringer: 7 pasienter viste bilaterale cerebellar hyperintensiteter (Fig. 1b), assosiert med cerebellar vermis hyperintensitet hos en pasient, og 2 viste ensidige cerebellar hyperintensiteter (en på venstre halvkule og den andre til høyre) (Fig. 2a og b). To pasienter viste nedadgående forskyvning av cerebellære mandler gjennom foramen magnum. MR avslørte også triventricular hydrocephalus hos 4 pasienter. Pasient 4 gjennomgikk EN MR-studie som en del av rutinemessig oppfølging Av Gorlin syndrom, 3 år etter de første manifestasjonene av cerebellitt. MR-studien avslørte hyperintense områder i cerebellar cortex bilateralt. CT – og MR-skanningsresultater var i utgangspunktet normale hos pasient 7, med bilaterale cerebellar hyperintensiteter oppdaget i en ekstra MR-skanning utført 7 dager senere på grunn av vedvarende symptomer og diagnostisk mistanke om lidelsen. Pasient 9 viste normale CT-resultater og GJENNOMGIKK EN MR-skanning 11 dager etter symptomdebut (6 dager etter innleggelse på sykehus), da var han asymptomatisk og fikk ingen behandling.

Seks pasienter gjennomgikk oppfølging MR-skanning mellom 1 og 30 måneder etter symptomstart. Fem pasienter viste cerebellær atrofi, som var bilateral i 3 og ensidig i 2 (Fig. 3 og 4). Pasienter 7 og 9 har ennå ikke gjennomgått en oppfølging AV MR-studie.

Seks pasienter fikk kortikosteroider (Tabell 4): en fikk 1 mg / kg / dag i 7 dager og 5 fikk 30 mg/kg / dag i 5 dager; dosen ble deretter redusert hos 2 pasienter (8 og 15 dager). Tre pasienter fikk antibiotika (2 cefotaksim og 1 azitromycin) og 3 aciklovir. Tre pasienter ble innlagt på pediatrisk intensivavdeling, hvorav en (pasient 2) krevde intubasjon og mekanisk ventilasjon på grunn av redusert bevissthetsnivå og tegn på hjerneherni (arteriell hypertensjon og alvorlig bradykardi), i tillegg til plassering av intrakranielt trykksensor og anti-ødembehandling. Pasient 8 fikk kirurgi for hydrocephalus; etter en mislykket ventrikulostomi ble en ekstern ventrikulær avløp plassert.

Progresjonen var gunstig hos 8 pasienter (oppfølgingstid varierte fra 3 til 63 måneder, bortsett fra pasient 9, som var asymptomatisk 11 dager etter symptomdebut, uten behandling). Ved 4 måneders oppfølging viste pasient 8 mild til moderat venstre sidet hemiparese etter intraparenkymal blødning som involverte den indre kapsel og thalamus, en kirurgisk komplikasjon.

Diskusjon

Akutt cerebellitt, hvis forekomst er ukjent, synes å være underdiagnostisert i stedet for sjelden.1,4 vår serie inkluderer 9 pasienter diagnostisert over en periode på 9 år, selv om noen tilfeller (spesielt milde tilfeller, som i pasient 6) lett kunne ha forblitt uoppdaget, da identifisering av tilstanden krever høy mistanke og i de fleste tilfeller EN MR-studie.

Selv om noen forfattere skiller akutt cerebellitt fra postinfeksiøs akutt cerebellær ataksi (ACA),4 andre anser det som den mest alvorlige formen for den samme autoimmune / inflammatoriske prosessen involvert I ACA.10

ACA karakteriseres av plutselig innsettende ustabilitet i gangart uten meningeal symptomer, anfall, endret bevissthetsnivå eller nevrologiske tegn som ikke forklares av endringer i rhombencephalon.11 Akutt cerebellitt kan gi et bredere spekter av symptomer, inkludert cerebellar symptomer, ataksi, oppkast, hodepine, feber, meningeal symptomer, anfall og endret bevissthetsnivå. MR viser normale resultater eller uspesifikke funn hos PASIENTER med ACA,11-13, men viser unilaterale eller bilaterale cerebellar cortex hyperintensiteter hos pasienter med akutt cerebellitt. Cerebellitt kan ikke utelukkes uten EN MR-studie.14

det kliniske forløpet er svært variabelt, alt fra en relativt godartet selvbegrensende prosess til fulminant presentasjon med akutt hydrocephalus, alvorlig intrakraniell hypertensjon og risiko for død. I vår serie utviklet noen pasienter positivt uten spesifikk behandling (pasienter 4 og 9), mens andre, mer alvorlige tilfeller (pasienter 2 og 8) innebar en høy vital risiko. Ingen pasient døde, selv om pasient 8 var igjen med alvorlige følgesykdommer på grunn av den gradvise utviklingen av sykdommen og de kirurgiske komplikasjonene.

Klinisk presentasjon av akutt cerebellitt varierer stort13; hovedformen for presentasjon inkluderer intrakranial hypertensjon (forbundet med hodepine, kvalme, oppkast, nedsatt bevissthetsnivå og/eller døsighet), selv om pasienter kan presentere andre, mindre spesifikke manifestasjoner, inkludert feber. Intrakranial hypertensjon kan skyldes obstruktiv hydrocephalus sekundær til kompresjonen som utøves av betennelse på Akvedukten I Sylvius og fjerde ventrikel. Pasienter kan presentere cerebellar symptomer: ataksi, dysartri, dysmetria, eller intensjon tremor. Fem pasienter fra vår serie viste tegn på intrakranial hypertensjon og 4 presenterte cerebellar symptomer.

Neuroimaging er viktig for diagnose. Våre resultater (Tabell 3) viser AT MR er den valgte diagnostiske teknikken, da DET er verktøyet som best identifiserer betennelse i sentralnervesystemet. Hvis symptomene vedvarer til tross for normale innledende MR-resultater, bør en ekstra MR-skanning utføres; hos pasient 7, en ANDRE MR-skanning utført 7 dager etter den første studien førte til diagnose av akutt cerebellitt. CT er ineffektiv for å diagnostisere inflammatoriske prosesser generelt, og denne enheten spesielt. Dens nytte er begrenset til å oppdage indirekte tegn på posterior fossa involvering, som triventricular hydrocephalus og morfologiske endringer av strukturer som ligger i regionen, sett hos 3 av våre pasienter.

Laboratorietester bidro lite, noe som bekrefter at diagnosen hovedsakelig er klinisk og radiologisk (Tabell 2). Ifølge litteraturen er opptil 24% av tilfellene av akutt cerebellitt forbundet med et bredt spekter av smittsomme stoffer, inkludert meslinger virus, rubella virus, kusma virus, varicella-zoster virus, Epstein-Barr virus, herpes simplex virus 1, rotavirus, cytomegalovirus, poliovirus, influensavirus, respiratorisk syncytialt virus, coxsackievirus, Salmonella, Borrelia, Bordetella, Coxiella, Streptococcus pneumoniae og Mycoplasma pneumoniae.1,15-17 i vår serie ble infeksjon påvist hos bare 2 pasienter (humant herpesvirus 6 hos pasient 3 og Mycoplasma pneumoniae hos pasient 5). Interessant nok viste disse 2 pasientene ingen leukocytose og bare litt økte C-reaktive proteinnivåer (0,85 og 1,22 mg / dL). CSF-analyse (lumbar punktering ble utført bare hos pasienter uten kontraindikasjon for prosedyren på grunn av mistanke om intrakranial hypertensjon) viste ingen abnormiteter, bortsett fra forhøyede proteinnivåer hos pasienten med humant herpesvirus 6-infeksjon (1,73 g/L) og hos pasient 9 (1,03 g / L); dette er i samsvar med litteraturen. 2

selv om få studier har adressert de patogene mekanismene til denne enheten, tyder det tilgjengelige bevis på ødem mediert av autoimmune mekanismer og assosiert med lymfocytisk og eosinofil infiltrasjon uten tegn på demyelinisering. Sykdommen antas å være mediert av autoimmune mekanismer, som det vanligvis manifesterer seg etter en infeksjon og er forbundet med tilstedeværelse av antistoffer mot Purkinje-celler, sentrosomer, glutamatreseptorer, gangliosider, kardiolipin og glutaminsyre-dekarboksylase.15,18-21 imidlertid er patofysiologien til akutt cerebellitt ennå ikke fullt ut forstått.

Antimikrobiell behandling bør vurderes hos disse pasientene siden akutt cerebellitt kan være forbundet med en rekke patogener: ataksi kan være tegn på viral encefalitt eller bakteriell meningitt. Empirisk antibiotikabehandling er viktig når lumbal punktering ikke kan utføres på grunn av risikoen for cerebral herniation.22-24

akutt cerebellitt er en medisinsk og kirurgisk nødsituasjon; høydose kortikosteroider synes å være hjørnesteinen i effektiv behandling. Imidlertid er egnetheten til disse legemidlene og rollen til andre adjuvante terapier mye diskutert; ingen konsensusretningslinjer for behandling av denne enheten er publisert. I tillegg til å redusere cerebralt ødem, som kan spille en avgjørende rolle i å redusere ventrikulær dilatasjon og den resulterende intrakranielle hypertensjonen, har kortikosteroider en immunmodulerende effekt.25 i en serie på 7 pasienter med cerebellitt, Gö-Ratmann et al.26 rapporterer at de 3 pasientene som fikk høydose kortikosteroider oppnådde fullstendig bedring, mens ingen av de 4 pasientene som døde eller viste sekvele hadde blitt behandlet med kortikosteroider. Andre serier, slik som de utgitt Av Roldan et al.25 og Noguera-Juli@n et al., 27 viser bedre langtidsprognose og kortere sykdomsvarighet i forbindelse med kortikosteroidbehandling.

andre immunmodulerende behandlinger, inkludert intravenøse immunglobuliner og plasmaferese, er foreslått for behandling av akutt cerebellitis3, 4 og TIL OG MED ACA.28-30

mer aggressive tilnærminger kan være nødvendig, inkludert ekstern ventrikulær avløpsplassering31 og posterior fossa dekompresjonskirurgi. I vår serie krevde bare en pasient en ekstern ventrikulær drenering (ventrikulostomi ble forsøkt først).

akutt cerebellitt ser ut til å være en hyppigere tilstand enn tidligere antatt. Diagnose krever et høyt nivå av mistanke og en akutt hjerne MR-skanning.

Interessekonflikter

forfatterne har ingen interessekonflikter å erklære.